Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии (обзор литературы) стр. 13
1.1. Лапароскопическая хирургия сегодня: преимущества и потенциальные проблемы стр. 13
1.2. Патофизиологические особенности лапароскопических операций стр. 14
1.3. Влияние пневмоперитонеума на систему кровообращения стр. 16
1.4. Воздействие пневмоперитонеума на дыхательную систему стр. 17
1.5. Побочные эффекты и осложнения внутрибрюшной гипертензии стр. 19
1.6. Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии стр. 23
Глава 2. Материал и методы исследования стр. 40
2.1. Клиническая характеристика пациентов стр. 40
2.1.1. Критерии формирования групп стр. 40
2.1.2. Предоперационная подготовка, премедикация стр. 45
2.1.3. Методика проведения анестезии стр.
2.2. Этапы исследования стр. 47
2.3. Методы исследования стр. 48
2.3.1. Физиологическое обоснование применения метода объемной компрессионной осциллометрии для оценки состояния сердечно-сосудистой системы стр. 50
2.3.2. Показатели гемодинамики, определяемые с помощью АПКО-8-РИЦ стр.57
2.3.3. Методика проведения исследования на АІЖО-8-РИЦ..стр. 60
2.3.4. Количество исследований стр. 60
2.4. Методы статистического анализа стр. 61
Глава 3. Результаты исследования стр. 62
3.1. Показатели центральной гемодинамики при лапароскопических операциях, выполненных в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких стр. 64
3.2. Показатели центральной гемодинамики при лапароскопических операциях, выполненных в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином стр. 71
3.3. Показатели центральной гемодинамики при лапароскопических операциях, выполненных в условиях эпидуральной анестезии лидокаином стр. 81
3.4. Изменение показателей гемодинамики при различных видах обезболивания лапароскопических операций в гинекологии в зависимости от возраста больных стр. 91
3.5. Характеристика течения послеоперационного периода при лапароскопических операциях в гинекологии стр. 104
Заключение стр. 109 Выводы стр. 116
Практические рекомендации стр. 118
Список литературы стр. 120
- Влияние пневмоперитонеума на систему кровообращения
- Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии
- Предоперационная подготовка, премедикация
- Показатели центральной гемодинамики при лапароскопических операциях, выполненных в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином
Влияние пневмоперитонеума на систему кровообращения
Лапароскопическая хирургия интенсивно развивалась последние пятнадцать лет. Область ее применения значительно распространилась. Еще десять лет назад на Всемирном конгрессе по эндоскопической хирургии в Филадельфии (1996) было заявлено, что любую операцию можно выполнить посредством эндохирургического вмешательства (В.Л Ким с соавт., 2006). Эндоскопические операции имеют на сегодняшний день ряд очевидных преимуществ: малая травматичность, хороший обзор операционного поля, минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде, хороший косметический эффект, экономичность, ранние сроки активизации больных (М.А. Ломова, 2004; R. Gonzalez et al., 2004). Совершенствование лапароскопической техники сокращает длительные операции, с другой стороны, позволяет все шире выполнять лапароскопические операции у больных пожилого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию, кроме того, повышение качества догоспитального обследования приводит к увеличению числа пациентов, имеющих два и более заболевания, которые требуют оперативного лечения. В связи с этим принцип одновременного лечения нескольких заболеваний, а также экономический аспект выполняемых вмешательств привлекателен для пациента (В.М. Ковалев с соавт., 2003). Однако, несмотря на явное преимущество лапароскопических операций, их выполнение сопряжено с риском развития ряда осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Ретроспективное изучение осложнений лапароскопических операций показало, что абсолютное их большинство, не связанное с техникой оперативных вмешательств, обусловлено сердечно-легочными дисфункциями (У.Б. Батыров с соавт., 1996; С.Н. Качалов, 2006; F.J. Gerges et al., 2005). Безопасность эндохирургических вмешательств является основным критерием права современных технологий на повсеместное внедрение. В связи с этим все большее значение приобретает решение вопросов анестезиологического обеспечения данных операций. Если ранее лапароскопия применялась у ограниченного контингента больных и служила, в основном, средством диагностики, а длительность процедуры ограничивалась 15-30 минутами, то в настоящее время, когда длительность операции может измеряться часами, специфические патофизиологические последствия лапароскопии невозможно игнорировать (Е.М. Левитэ с соавт., 1995).
К специфическим особенностям лапароскопических операций в гинекологии относятся введение углекислого газа в брюшную полость под повышенным давлением и использование положения Тренделенбурга. Для понимания изменений в организме больного, необходимо четко разделять эффекты анестезии, пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга (I.R. Mertens zur Borg et al., 2004). Так E.A. Hirvonen (1995) зарегистрировал снижение сердечного индекса от 3,8 до 3,2 л/мин/м во время индукции анестезии у пациенток в наклонном положении и дальнейшее его падение до 2,7 л/мин/м2 с началом лапароскопии. СВ. Сокологорский с соавт. (2008) отмечает снижение сердечного индекса на 33% после вводного наркоза еще до перевода пациенток в положение Тренделенбурга и наложения пневмоперитонеума. При этом ударный объем правого желудочка уменьшается в большей степени, чем ударный объем левого желудочка сердца. Таким образом, изучение карбоксиперитонеума как фактора агрессии и оценка возникающих при этом изменений в гомеостазе продолжает быть актуальным для оценки степени риска и разработки методов профилактики осложнений (G. Galizia et al., 2001).
В настоящее время карбоксиперитонеум следует рассматривать как «хирургический инструмент» для создания рабочего пространства в брюшной полости. Его использование может приводить к негативным последствиям. Даже при создании пневмоперитонеума под местной анестезией у пациентов возникают тахикардия, затрудненное дыхание, чувство распирания и боли в животе, что связано с неблагоприятным воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, которое может значительно усилиться при выключении компенсаторных возможностей в условиях общей анестезии (А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1995).
Отрицательные эффекты карбоксиперитонеума связаны с возникновением повышенного внутрибрюшного давления и биохимическими изменениями, происходящими вследствие всасывания углекислого газа в общий кровоток. Проблеме внутрибрюшной гипертензии в последнее время уделяется большое внимание. Связано это с тем, что даже после неосложненных абдоминальных операций внутрибрюшное давление нередко повышается до 3 - 15 мм рт. ст. (нормальные значения внутрибрюшного давления ограничены 0-5 мм рт. ст.). Экспериментальные данные, полученные в последнее время на животных, показали, что умеренное повышение внутрибрюшного давления (до 10 мм рт. ст.) имеет значительное системное действие на функцию различных органов (C.N. Gutt, 2004). В настоящее время внутрибрюшное давление во время лапароскопических операций ограничивается 15 мм рт. ст. (M.L.N.G. Malbrain, 2000). При этом такие показатели гемодинамики, как центральное венозное давление, артериальное давление могут искажаться и должны использоваться для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и волемического статуса больного только с учетом величины внутрибрюшного давления.
Углекислый газ, введенный в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях, из которых наиболее важным признается давление на заднюю стенку брюшной полости, где расположены нижняя полая вена и аорта, а также давление в краниальном направлении на диафрагму, что вызывает компрессию грудной полости (W. Schleifer et al., 1995). Кроме того, имеется непосредственное воздействие на париетальную и висцеральную брюшину. Так, остаточное количество углекислого газа между куполом диафрагмы и печенью может способствовать возникновению плече-лопаточных болей в послеоперационном периоде (С. Duale, 2001).
Влияние пневмоперитонеума на систему кровообращения Наружная компрессия нижней полой вены приводит к снижению венозного возврата крови к сердцу на 20% (R.S. Zuckerman et al., 2002). Необходимо заметить, что повышение внутрибрюшного давления до 20 мм рт. ст. может приводить и к повышению преднагрузки, и, следовательно, сердечного выброса (A.J. Cunningham et al., 1993), что свидетельствует о важной роли венозного русла в формировании венозного возврата к сердцу и объема циркулирующей крови. Небольшое изменение венозного возврата к сердцу (в пределах 3 — 7% от исходного кровотока) имеет существенное значение для сердечного выброса. Спланхническое венозное русло является главным мобильным резервуаром крови, оказывающим решающий вклад в гомеостатическую регуляцию венозного возврата крови к сердцу, учитывая, что его доля составляет 25% общего объема крови (Б.И. Ткаченко, С.А. Поленов, 1992). Спланхнические вены имеют густую сеть нервных сплетений, что отражает их высокую подверженность нервному контролю. При увеличении активности адренергической системы имеет место активный и пассивный выброс крови из этих сосудов (Б.И. Ткаченко, 1979). С другой стороны, повышение внутригрудного давления, которое в свою очередь приводит к росту давления в правых отделах сердца и системе малого круга кровообращения и росту постнагрузки на правые отделы сердца, способствует ограничению венозного возврата и снижению сердечного выброса на 25 - 30% (Ю. В. Земсков, 1999). У больных с кардиальной патологией падение сердечного выброса может быть более значительным и свидетельствовать о сердечной недостаточности, не распознанной до операции (С. Duale, 2001), поскольку в опытах на животных было доказано снижение венозного возврата в ответ на растяжение полостей сердца и кратковременную ишемию миокарда (Б.И. Ткаченко, 1984).
Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии
При общей анестезии через 30 — 40 минут после стандартной премедикации проводилась индукция диазепамом 0,15 мг/кг, дитилином 1 -1,5 мг/кг, тиопенталом натрия 5 — 6 мг/кг. После интубации трахеи больных переводили на ИВЛ по полуоткрытому контуру воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Минутный объем дыхания (л/мин.) определяли по формуле Т.М. Дарбиняна (масса тела (кг)/10+1) с превышением расчетной величины на 30 — 35% с увеличением как дыхательного объема, так и частоты вентиляции, таким образом, чтобы РШ1К не превышало 20 см вод. ст. Дыхательный объем составил 7,5±0,34 мл/кг, минутный объем дыхания — 115,4±7,1 мл/кг, соотношение вдоха и выдоха — 1:2, FiC 2 — 0,4. Поддержание анестезии осуществлялось непрерывной внутривенной инфузией пропофола в дозе 4-6 мг/кг/ч, ардуана в дозе 0,05 мг/кг/ч, фентанила- в виде внутривенных болюсов 50-100 мкг.
Для проведения ЭА были использованы 2 местных анестетика: ропивакаин, обладающий коротким латентным периодом (7 — 9 минут), значительной продолжительностью действия (до 8 часов) и достаточной терапевтической широтой; лидокаин — местный анестетик средней продолжительности действия с коротким латентным периодом (5-7 минут). Выраженная моторная блокада характерна для обоих местных анестетиков в использованных нами концентрациях. ЭА предусматривала проведение стандартной премедикации за 40 мин до начала анестезии. Пункция эпидурального пространства осуществлялась на уровне L1-L2 с помощью эпидуральных наборов фирмы В. Braun Melsungen (Германия), иглой диаметром 18 G в положении лежа на правом или левом боку срединным доступом под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина. После идентификации эпидурального пространства вводили тест-дозу местного анестетика в объеме 4 мл и производили катетеризацию эпидурального пространства в краниальном направлении на 3 — 5 см. Катетер фиксировали на коже спины лейкопластырем. В катетер вводили основную и поддерживающую дозы местного анестетика: 1%-ный раствор ропивакаина вводили в дозе 150 - 170 мг, 2%-ный раствор лидокаина - в дозе 320 - 360 мг. Во время продолжительных операций в эпидуральный катетер вводили дополнительную дозу местного анестетика по времени двухсегментарной регрессии блока, которая обычно составляла 1/3 - 1/2 первоначальной основной дозы. Наступление сенсорного и моторного блока оценивали методами "pin prick" и по шкале Bromage соответственно. Во время операции у всех больных сохранялось адекватное самостоятельное дыхание. Для профилактики возможной гипоксемии осуществлялась ингаляция кислорода, Fi02 - 0,3 — 0,4. Для уменьшения позиционного и психологического дискомфорта в связи с «эффектом присутствия» проводилась умеренная медикаментозная седация пропофолом в/в в дозе 1,5 - 4,5 мг/кг/ч.
В течение операции проводился ЭКГ-мониторинг, контроль параметров центральной гемодинамики, пульсоксиметрия.
С целью улучшения обзора операционного поля во время операции использовалось положение Тренделенбурга с углом наклона головного конца 30 градусов. В отсутствие артериальной гипотонии голова больной находилась на небольшом подголовнике.
На этапе до операции, с целью выявления возможной сопутствующей патологии всем пациенткам проводились клиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, электрокардиография и по показаниям — исследование функции внешнего дыхания. С целью выявления преимущества того или иного вида обезболивания при лапароскопических операциях в гинекологии была проведена оценка послеоперационного болевого синдрома по продолжительности периода до введения первой дозы анальгетика после оперативного вмешательства, а также выраженность местной (состояние послеоперационного шва и интенсивность серозного отделяемого из брюшной полости) и системной воспалительной реакции организма, возникшей после травматизации тканей в зоне хирургического вмешательства (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и продолжительность лихорадки в послеоперационном периоде). ЛИИ учитывает изменение количественного состава клеточных элементов лейкограммы (В. А. Корячкин с соавт., 2004): ЛИИ=(4 миел.+Зхюн.+2хпал.+1хсегм.)х(пл.кл.+1)/(мон.+лимф.) (эоз.+1). В норме значения ЛИИ составляют от 0,3 до 1,5 условных единиц.
Одним из непрямых методов измерения артериального давления, использованных во время исследования, являлся аускультативный метод Короткова (1905), позволяющий определять систолическое и диастолическое артериальное давление путем накладывания пневмоманжеты в области проекции плечевой артерии и выслушивания стетоскопом дистальнее манжеты характерных звуков. Однако существует мнение о больших погрешностях определения артериального давления этим методом, которые зависят от разнообразных механизмов возникновения звуковых тонов в условиях меняющегося сосудистого тонуса, состояния эндотелия, характера кровотока в артерии и сердечного выброса (Г.И. Косицкий, 1958; Ю.З. Саакян, 1985; Ochiai Н. et al., 1997).
Исследования центральной гемодинамики проводились методом объемной компрессионной осциллометрии (В.Н. Рагозин, В.А. Дегтярев, 1997) на аппаратуре АПКО-8-РИЦ (ООО «Восточно-Европейский Центр инновационных технологий»; лицензия № 99-03-000291; регистрационное удостоверение № ФС 02262004/1563-05; сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ 04.В05095), дающего возможность одновременно получать информацию не только о показателях артериального давления (диастолического, среднего, систолического и конечного систолического), величинах минутного и ударного объема крови, а также о тоническом состоянии артерий. Аппаратурно-программный комплекс АПКО-8-РИЦ обеспечивает автоматическую расшифровку, статистическую обработку, табличное и графическое отображение, распечатку, хранение и воспроизведение результатов, их передачу в случае необходимости в консультационные центры в соответствии с концепцией развития телемедицинских технологий в Российской Федерации (рис. 4).
Предоперационная подготовка, премедикация
В настоящее время доказано, что ОА не создает полноценную защиту организма от операционной травмы. Учитывая общеизвестные недостатки ОА с ИВЛ при лапароскопических гинекологических операциях, регионарная анестезия представляется альтернативным вариантом анестезиологического обеспечения при данном виде хирургических вмешательств. Эпидуральная анестезия обеспечивает надежную сегментарную анальгезию и регионарную миорелаксацию и позволяет отказаться от искусственной вентиляции легких, устраняя таким образом угнетающее действие ИВЛ на гемодинамику. Частота дыхания составляла 22 — 24 в минуту, Sa02— 96,72±1,35%.
В таблицах 8 и 9 отображены показатели кровообращения, зарегистрированные во время 29 эпидуральных анестезий с применением ропивакаина на этапах лапароскопических гинекологических вмешательств. Исходные показатели (I этап) кровообращения не выходили за пределы физиологических величин, за исключением ЧСС (92,4±3,5 уд./мин.), что объяснялось эмоциональной нестабильностью пациенток в предоперационном периоде. Перед оперативным вмешательством (П этап) отмечалось достоверное увеличение ЧСС на 22% на фоне введения атропина, как следствие этого - снижение УО на 24%, УИ на 26%, ПСС на 22%. Через 10 минут после введения основной дозы ропивакаина (III этап) наметилась тенденция к снижению показателей артериального давления, ОПСС, улучшения проходимости периферических сосудов (на 8%) без значительных изменений показателей деятельности сердца. Так, ДАД снизилось на 13%, СрАД на 8%, САД на 7%, КСАД на 9% относительно II этапа исследования. Повышение внутрибрюшного давления до 11 — 12 мм рт. ст. (IV этап) не вызвало негативных изменений в системе кровообращения на фоне развившейся симпатической блокады сосудов, которая способствовала улучшению тонического состояния артерий (СКл увеличилась на 12%, ПСС Таблица 8
В наиболее травматичные моменты операции и на пике эпидуральной блокады (V, VI этапы) сохранялась тенденция к снижению показателей АД (ДАД на 22%, СрАД на 15%, САД на 13%, КСАД на 20%, АДуд на 26%), ОПСС - на 12 - 16%, однако значительных изменений регуляции центральной гемодинамики не наблюдалось. Напротив, отмечалось улучшение сократительной способности миокарда с увеличением УО, УИ до 33% через 1 час после начала операции и эластических свойств артерий в виде снижения СПВ на 17% и увеличения СКл на 19%, ПСС на 30%, Парт на 35%, показателя проходимости периферических сосудов на 14%.
Ликвидацией пневмоперитонеума (VII этап) устранялась дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что проявлялось увеличением УО и УИ на 47% и ПСС на 43%, дальнейшим снижением ДАД на 24%, СрАД на 16%, ОПСС на 17%, ЧСС на 31% относительно дооперационных значений II этапа.
В раннем послеоперационном периоде (VIII этап) сохранялась гипотензия средней степени выраженности: ДАД, СрАД, САД, КСАД были ниже исходных величин на 25%, 15%, 10%, 15% соответственно. Показатель АДп, по которому можно косвенно судить о контрактильной способности миокарда, впервые достоверно увеличился относительно исходных значений на 11% и коррелирует с повышением СВ и СИ на 7%, УО и УИ на 62%. Эластические свойства артерий еще более улучшились даже относительно I этапа исследования (накануне оперативного вмешательства). Увеличение СКл составило 30%, ПСС - 47%, Парт - 37%, а снижение ОПСС - 22% относительно дооперационных значений 2 этапа.
На последующих диаграммах (рис. 8 — 13) в сравнительном аспекте отображена динамика показателей кровообращения на этапах исследования у пациентов группы ОА и группы ЭАР, где обозначены величины показателей гемодинамики, имеющие достоверную разницу со значениями соответствующего этапа другой группы. При сравнении показателей АД (ДАД, САД, СрАД, КСАД) отчетливо видно, что при эпидуральной анестезии ропивакаином отсутствует гипертензивная реакция кровообращения, что, однако, не подразумевает развития гиподинамического состояния сердечно-сосудистой системы. Так, СВ, изначально более низкий в группе ЭАР (II этап), чем соответствующие показатели в группе ОА, практически не изменялся в течение оперативного вмешательства. Хотя соответствующие показатели сердечной деятельности в группе ОА достоверно не отличались от показателей группы ЭАР (кроме VI этапа), они имели тенденцию к снижению с максимальным падением СВ на 13% через 1 час после начала операции (VI этап). ЧСС в группе ЭАР значимо отличалась на I - III этапах на 12 - 15 уд./мин., в дальнейшем отмечалось стабильное снижение ЧСС в обеих группах. Очевидные, статистически достоверные, различия состояния гемодинамики видны на примере противоположных изменений ОПСС в группах на I — VII этапах исследования. В группе ОА отмечался значительный рост ОПСС с максимальным превышением исходных значений на 29% в момент создания пневмоперитонеума. В группе ЭАР происходило постепенное снижение ОПСС с наименьшими значениями на VIII этапе исследования (на 22% от исходных). Пульсовое артериальное давление (АДп), которое отчасти характеризует сердечный выброс, в группе ЭАР практически не изменялось, и увеличилось в раннем послеоперационном периоде на 11% в то время, в группе ОА этот показатель снизился на 16% после начала анестезии, статистически значимо отличался от соответствующего показателя в группе ЭАР на II — IV, VI этапах и достиг прежних значений лишь по окончании операции. Показатели тонического состояния артерий значимо не отличались между группами ОА и ЭАР, имели однонаправленную тенденцию к улучшению в течение оперативного вмешательства, однако при эпидуральной анестезии ПСС, Парт, СКл увеличивались значительнее, поскольку исходно были ниже, чем в группе ОА. На конечных этапах исследования их увеличение составило в группе ЭАР: ПСС - 47%, Парт - 37%, СКл - 30%; в группе ОА - 30%, 37%, 18% соответственно. Однако Дарт был достоверно ниже в группе ОА (на 6% от исходного размера) на этапах исследования в условиях пневмоперитонеума (IV - VI этапы) при неизменных показателях Дарт в группе ЭАР. Наконец, показатели периферической проходимости сосудов были достоверно лучше в группе ЭАР с максимальным снижением на 16% относительно исходных значений; в группе ОА они имели противоположную направленность (повышение показателя УПССф/УПССр на 13% относительно дооперационных значений). В раннем послеоперационном периоде (VIII этап) улучшение проходимости сосудов в группе ОА составило лишь 8% относительно 2 этапа исследования в сравнении с группой ЭАР.
Показатели центральной гемодинамики при лапароскопических операциях, выполненных в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином
Пневмоперитонеум способствует повышению артериального давления даже у пациенток младшей возрастной группы (В) при проведении общего обезболивания. Проведение эпидуральной анестезии ропивакаином при лапароскопических операциях в гинекологии предотвращает подъем артериального давления в ходе оперативного вмешательства, в том числе у пациенток старшей возрастной подгруппы. При этом, характерная для эпидуральной анестезии артериальная гипотония легкой и умеренной степени выраженности, не вызывает снижения сердечного выброса и ухудшения проходимости периферических сосудов.
Характеристика течения послеоперационного периода при лапароскопических операциях в гинекологии
В настоящее время признано, что регионарная анестезия превосходит общую анестезию по положительному воздействию на хирургический стресс-ответ, интенсивность послеоперационной боли, пластичность нервной системы, частоту осложнений в целом (A.M. Овечкин, 2004; В. Brandsborg et al., 2007). Показатель удовлетворенности пациента выше, если с анестезией связано меньше побочных эффектов в послеоперационном периоде, в том числе таких, как послеоперационная боль.
С целью выявления преимущества того или иного вида обезболивания при лапароскопических операциях в гинекологии была проведена оценка послеоперационного болевого синдрома по продолжительности периода до введения первой дозы анальгетика после оперативного вмешательства. Оценивалось время между окончанием операции и введением первой дозы анальгетика в послеоперационном периоде в группах больных с общим обезболиванием и эпидуральной анестезией ропивакаином.
Время введения первой дозы анальгетика в послеоперационном периоде. Примечание: - достоверность различий между исследуемыми группами (р 0,05).
Как видно на рис. 28, необходимость применения анальгетиков в послеоперационном периоде возникла значительно раньше в группе ОА (через 139,29±21,1 минут); при эпидуральной анестезии ропивакаином безболевой период составил 312,5±27,9 минут, что повышало удовлетворенность пациенток качеством проведения анестезии и обезболивания в послеоперационном периоде. Помимо длительного обезболивания в послеоперационном периоде при использовании эпидуральной анестезии ропивакаином, нейроаксиальные методы обезболивания оказывают модулирующее влияние на проявление системного воспалительного ответа вследствие хирургической травмы (Л.В. Соболева, Л.Д. Школьник, 2008). Любая операционная травма ведет к острой воспалительной реакции, которая сменяется репаративной регенерацией ткани и фиброзом. Выраженное экссудативное воспаление, кровотечение сопровождаются потерями большого количества тканевого активатора плазминогена, что в последующем ухудшает активность фибринолитической системы и коррелирует с высокой частотой послеоперационных спаек, что имеет особое значение у пациенток, оперированных по поводу наличия обширного спаечного процесса в малом тазу. Как известно, трубно-перитонеальный фактор является основным в 40 — 60% случаев женского бесплодия (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2000). Для отражения выраженности воспалительной реакции и степени эндогенной интоксикации организма, возникшей после травматизации тканей в зоне хирургического вмешательства использовались такие показатели, как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и продолжительность лихорадки в послеоперационном периоде.
В норме значения ЛИИ составляют от 0,3 до 1,5 условных единиц. Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных, палочкоядерных, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов и моноцитов. Снижение количества эозинофилов свидетельствует о снижении реактивности организма при болевых повреждающих воздействиях. Снижение количества моноцитов и лимфоцитов, увеличение числа юных и незрелых гранулоцитов в крови характеризует нарушение баланса иммунокомпетентных клеток и отражает напряженность компенсаторных механизмов, обеспечивающих в организме детоксикацию (В.А. Волчков с соавт., 2006). ЛИИ был определен накануне и после оперативного вмешательства (через сутки) у пациенток группы ОА и группы ЭАР (рис. 29).
Лейкоцитарный индекс интоксикации до и после оперативного вмешательства при различных видах обезболивания лапароскопических операций в гинекологии. Примечание: - достоверность различий до и после оперативного вмешательства в группе ОА (р 0,05).
Как видно из рисунка 29, ЛИИ в группе общей анестезии составлял до и после оперативного вмешательства 1,21±0,18 и 3,31 0,42 условных единиц соответственно и был достоверно выше в послеоперационном периоде (р 0,05). В группе эпидурального обезболивания ропивакаином не отмечалось статистически значимого увеличения ЛИИ в послеоперационном периоде: ЛИИ до операции составлял 1,73±0,58, после -2,48±0,45 условных единиц (р 0,05).
Проявлением системной воспалительной реакции организма в структуре хирургического стресс—ответа может являться наличие лихорадки в послеоперационном периоде. У больных группы ЭАР температура тела в первые сутки составляла 37,5±0,42С, в группе ОА - 37,7±0,36С (р 0,05). Однако нормализация температуры тела в группе ЭАР произошла раньше, чем у больных группы О А (рис. 30). Продолжительность лихорадки в послеоперационном периоде. Примечание: - достоверность различий между исследуемыми группами (р 0,05).
Продолжительность лихорадки в послеоперационном периоде в группе ЭАР составила 2±0,33 дня и была достоверно меньше, чем в группе О А - 2,92±0,3 дня (р 0,05).
Таким образом, более продолжительный период лихорадки при выполнении общей анестезии во время лапароскопических операций в гинекологии коррелирует с более значительным увеличением ЛИИ в этой же группе больных в то время, как при использовании эпидуральной анестезии ропивакаином ЛИИ не изменялся после оперативного вмешательства, а температура тела пациенток нормализовалась ко вторым суткам послеоперационного периода.
