Введение к работе
В современной анестезиологии гамма ингаляционных средств для наркоза достаточно обширна и разнообразна. Но наиболее широко в настоящее время используется в основном один газовый анестетик- закись азота, который не лишен серьезных недостатков (Sanders R.D. et. al., 2008). Учитывая токсичность и экологическую опасность ограниченно применяются галогеносодержащие анестетики - галотан, фторотан, метоксифлюран (Logan М. et. al., 1989). Последние поколения парообразующих анестетиков - севофлюран, дезфлюран, изофлюран имеют высокую стоимость и требуют применения специальной аппаратуры. Вследствие своей невысокой управляемости, использование тотальной внутривенной анестезии также не может полностью решить проблемы адекватности и управляемости анестезии (Грицук С.Ф., 2004; Мороз В.В., 2007). Региональная анестезия в оперативной гинекологии и эндоскопической в частности, достигла своего максимума - 11-14% и не имеет тенденции к дальнейшему увеличению (Свиридов СВ., 2009).
Таким образом, на ведущих позициях в оперативной гинекологии остается комбинированная анестезия с использованием газовых, внутривенных и ингаляционных анестетиков. На этом фоне ксенон выделяется, как наиболее перспективный анестетик (Hecker К. et. al, 2004; Субботин В.В и соавт., 2005; Derwall М. et. al., 2009; Козлов И.А. и соавт, 2009; Руденко М.И. в соавт., 2010; Буров Н.Е. и соавт., 2010). Россия занимает приоритетное положение в мире по опыту применения ксенона в анестезиологии, она стала первой страной в мире, где ксенон получил разрешение к практическому применению в качестве средства для ингаляционного наркоза (приказ МЗ РФ № 363,1999 г.). Ксенон экологически безопасен (естественный инертный газ), не горит, не взрывоопасен, нетоксичен, даже в значительных концентрациях. Он намного мощнее по своему наркотическому потенциалу, чем закись азота (Джабаров ДА, и соавт.,1993). Анестезия ксеноном более управляема, вследствие его низкой растворимости в крови. В России, впервые в мире, разработана система рециклинга ксенона (Буров Н.Е, Потапов В.Н,2000), что в комбинации с использованием методики минимальнопоточной (minimal-flow) анестезии значительно снижает стоимость его применения. Выпущена наркозно-дыхательная аппаратура для проведения анестезии ксеноном по данной методике.
Однако, в доступной отечественной и зарубежной литературе за последние 10 лет крайне мало работ о применении ксенона по методике минимальнопоточной анестезии в эндоскопической хирургии (Воловик А.Г, 2002; Китиашвили И.З, 2005, 2006), и практически не встречаются работы по использованию ксенона при анестезиях в эндоскопической гинекологии.
Известно, что условия выполнения эндоскопических операций в гинекологии (наличие карбодиоксиперитонеума в сочетании с положением Тренделенбурга) крайне
неблагоприятны для пациенток (Сокологорский СВ. и соавт., 2003, 2004). Основная тяжесть компенсаторных реакций, возникающих в ответ на указанные условия, ложится на сердечнососудистую и дыхательную систему. Происходит уменьшение жизненной емкости легких и возрастание среднего внутригрудного давления, усугубляемое ИВЛ. Наблюдаются нарушение венозного возврата и сердечного выброса, увеличение ЦВД, общего периферического сопротивления, возрастание артериального давления.
Все указанные факторы значительно увеличивают операционно-анестезиологический риск (Сипелукова Н.А., 1991; Russo A. et. al., 2009). В связи с этим, представляет значительный интерес и актуальность, изучение и анализ влияния ксенона на данные показатели, как наиболее безопасного и управляемого анестетика на сегодняшний день, в условиях ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии.
Цель исследования: Повышение качества и безопасности проведения анестезии при эндоскопических гинекологических вмешательствах путем внедрения ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии.
Задачи исследования
-
Оценить изменения параметров центральной и периферической гемодинамики, системного транспорта кислорода и уровней лактата крови в условиях ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при выполнении эндоскопических операциях в гинекологии на этапах анестезии.
-
Оценить изменения параметров центральной и периферической гемодинамики, а также системного транспорта кислорода на этапах анестезии при малопоточной и высокопоточной методиках анестезии закисью азота при эндоскопических операциях в гинекологии.
-
Изучить влияние ксенонсберегающей анестезии на некоторые показатели гормонального статуса при проведении эндоскопических операций в гинекологии в условиях минимальнопоточной анестезии.
-
Провести сравнительный анализ расхода миорелакешггов и наркотических анальгетиков при различных методиках анестезии закисью азота и ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии.
-
Провести сравнительный анализ течения этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода при различных методиках анестезии закисью азота и ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии после эндоскопических операций в гинекологии.
Научная новизна работы Впервые применена методика минимальнопоточной анестезии ксеноном при эндоскопических вмешательствах в гинекологии.
С помощью системы периоперационного компьютерного мониторинга впервые изучено влияние анестезии ксеноном на параметры центральной и периферической гемодинамики при эндоскопических вмешательствах в гинекологии.
Впервые с помощью мониторно-компьютерной системы изучено влияние закиси азота на параметры центральной и периферической гемодинамики в условиях малопоточной анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Минимальнопоточная анестезия при проведении эндоскопических операций в гинекологии не вызывает гипоксии и дыхательных нарушений.
-
Анестезия ксеноном при проведении эндоскопических операций в гинекологии не нарушает доставку кислорода и не вызывает кислородной задолженности.
-
Анестезия ксеноном при проведении эндоскопических операций в гинекологии не снижает сердечный индекс ниже критических величин на всех этапах анестезии.
-
Анестезия ксеноном позволяет существенно уменьшить интраоперационный расход наркотических анальгетиков и миорелаксантов без ущерба для гомеостаза пациента.
5. Использование анестезии ксеноном, позволяет снизить в послеоперационном
периоде частоту применения наркотических анальгетиков и уменьшить процент
послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы
В процессе выполнения работы была использована методика ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии, адаптированная к эндоскопическим вмешательствам в гинекологии.
На основе оригинальной методики визуального графического представления мультисистемной интегральной физиологической информации, разработанной и применяемой в отделении анестезиологии, проведен анализ особенностей течения анестезии ксеноном и ближайшего послеоперационного периода. Анестезия ксеноном позволяет уменьшить интраоперационный расход миорелаксантов в 1,14 раза, наркотических анальгетиков в 2,31 раза в сравнении с анестезией закисью азота. В послеоперационном периоде снижается потребность в наркотических анальгетиках в 3,02 раза, уменьшается общее количество осложнений в 5,07 раз.
Адаптированная к условиям проведения эндоскопических операций в гинекологии методика ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии позволила повысить управляемость и безопасность анестезиологического обеспечения при этом типе оперативных вмешательств, за счет гемодинамической стабильности анестезии, отсутствия
необходимости дополнительной интраоперационной седации и уменьшения времени пробуждения и восстановления в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная методика ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии применяется в повседневной практике отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (дир. Акад. РАМН Сухих Г.Т.) и включена в учебно-практический план подготовки, ординаторов и врачей анестезиологов, проходящих повышение квалификации на базе Отделения анестезиологии-реанимации. По результатам исследования разработаны и опубликованы методические рекомендации.
Апробация работы и публикации
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационной комиссии НЦ АГиП им.В.И.Кулакова 26.07.2010.
Основные положения диссертации доложены на IX сессии МНОАР (Голицино, 2008г.), X сессии МНОАР (Голицино, 2009г.), XXII Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009г.), Всероссийской Конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск,2009г.), Межрегиональной научно-практической Конференции «Профилактика осложнений анестезии и интенсивной терапии в акушерстве» (Москва, 2009г), XI сессии МНОАР (Голицино, 2010г.).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации
