Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным статистики каждая пятая супружеская пара страдает бесплодием (Кулаков В.И., 2005). Важное место в лечении бесплодия занимают хирургические методы, 80-90% женщин с бесплодием перенесли операции на репродуктивных органах малого таза (Canis М, 2001, D'Hooghe Т. М, 2006).
На любом этапе фолликулогенеза возможно влияние повреждающих факторов как эндогенного, так и экзогенного характера, которые, нарушая физиологию этого процесса, приводят к бесплодию, потерям беременности или рождению больных детей (Баранов B.C., 2007). Среди экзогенных факторов точно установлены химио-лучевая терапия, различные лекарственные препараты, физическое излучение, курение (Назаренко Т.А., 2006).
По данным ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» около 80% операций на репродуктивных органах малого таза выполняются лапароскопическим доступом. Оперативные вмешательства, даже выполненные эндоскопическим, малоинвазивным доступом, могут сами по себе снизить репродуктивный потенциал пациенток. Нельзя полностью исключить и влияние средств, используемых во время общей анестезии (ОА). Появились сообщения о нарушении гаметогенеза у женщин, перенесших большое количество операций (Назаренко Т.А., 2008). Точным параметром, отражающим состояние овариально-го резерва (ОР), является антимюллеров гормон (АМГ) (Мишиева Н.Г., 2005, Wouter J.K., 2007). Нет данных о влиянии вида анестезии на состояние ОР.
На сегодняшний день общепринято проводить эндоскопические гинекологические операции в условиях ОА с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Использование ОА с ИВЛ имеет свои недостатки: депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС); нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (Шифман Е.М., 2007). ОА, включающая в себя применение мощных наркотических анальгетиков, не создает полноценной защиты организма от операционной травмы, оксидативного стресса (ОС) и может опосредованно снижать ОР. Показателями ОС могут служить увеличение продуктов перекисного окисления липидов, окислительной модификации белков и скорость расходования или степень потери антиоксидантных ресурсов (Пасечник И.Н., 2004). Чувствительным методом определения интенсивности ОС является выявление в крови или моче 8-изопростагландина F2a, продукта метаболизма арахидоновой кислоты, принадлежащего к семейству эйкозаноидов. В литературе представлены данные о повышении уровня 8-изопростагландина F2a, как маркера уровня ОС, при нейродегене-ративных заболеваниях, ишемической болезни сердца, артериальной гипер-тензии (Поливода С.Н., 2005, Заика М.В., 2006, Greco А., 20С0). Концентрация 8-изопростагландина F2a значительно повышается и при создании кар-бодиоксиперитонеума, что сопровождается снижением перфузии органов брюшной полости и приводит к достоверному биохимическому и гистологическому повреждению ткани яичников (Angela М. et al., 2003, Guven S. et al., 2008, Sammour T. et al, 2009).
Нейроаксиальные блокады часто являются методом выбора у гинекологических пациенток, так как их применение сопровождается полноценной блокадой ноцицептивных импульсов, надежной анальгезией и миорелаксаци-ей, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений (Щепатов В.В., 1999, Шифман Е.М., 2007), в то же время работ о применении спинальной анестезии (СА) в условиях карбодиоксиперитонеума и положения Тренделенбурга немного (Шмерлинг Г.Д., 2002, Stewart A.V.G., 2001). Появились данные о собственном антиоксидантном действии местных анестетиков (Boulamery А., 2006).
Сохранение самостоятельного дыхания во время лапароскопии способствует вентиляции участков легких, прилегающих к движущейся диафрагме и грудной клетке, которые в условиях ИВЛ подвергались бы коллабирова-нию в большей степени (Kuramochi К., 2004). Седация, используемая во время СА для снижения позиционного дискомфорта, может сопровождаться депрессией дыхания, требующей как поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП), так и проведения вентиляции легких (Вабищевич А.В., 2008). Двухканальная ларингеальная маска (LMA) может применяться при любых хирургических вмешательствах, обеспечивая надежную проходимость дыхательных путей, стабильно поддерживая герметизм соединения «ларингеальная маска - дыхательные пути» при проведении ИВЛ в условиях повышенного внутрибрюшного давления и увеличения минутного объема дыхания (МОД) (Василевская Н.А., 2006, Долбнева Е.Л. с соавт., 2008, Maltby J.R., 2003). Благодаря двухполостной манжете LMA обеспечивается герметизм при давлении до 30-35 см вод. ст., предотвращаются регургитация и аспирация, что делает возможным её применение при лапароскопическом доступе, и создаются условия, при необходимости, проводить вспомогательную или принудителыгую вентиляцию легких (Долбнева ЕЛ. с соавт., 2008, Galvin Е.М, 2007, Eschertzhuber S., 2009, Abdi W., 2010). Такие преимущества LMA по сравнению с лицевой маской, как лучшая проходимость дыхательных путей, по сравнению с эндотрахеальной трубкой - незначительная гипердинамическая реакция кровообращения, меньшая стимуляция ответных рефлексов на установку, обеспечивают, с одной стороны, безопасность её использования у пациенток при непродолжительных лапароскопических операциях, а, с другой, минимизируют фармакологическое влияние анестезии на пациенток с бесплодием (Lim Y., 2007, Xu J, Zhong TD., 2010). В литературе есть многочисленные подтверждения безопасности применения двухканальной LMA при эндоскопических гинекологических операциях в условиях ОА (Maltby J.R. et al., 2003, Miller D.M. et al. 2006, Lim Y. et al., 2007, Lee A.K., 2009, Abdi W. et al. 2010, Xu J. et al. 2010).
Таким образом, сохраняется актуальность выбора метода анестезии при лапароскопических вмешательствах в гинекологии, отвечающего следующим задачам: адекватная защита от хирургической травмы, оксидативно-го стресса; надежная проходимость дыхательных путей вне зависимости от вынужденного операционного положения пациенток, условий оперативного вмешательства, и обеспечение адекватной и управляемой респираторной
поддержки; сохранение оптимальных условий для работы хирурга, включая уменьшение фармакологической нагрузки на пациенток с бесплодием.
Цель исследования Совершенствование анестезиологического обеспечения непродолжительных лапароскопических операций у пациенток с бесплодием для повышения эффективности и безопасности обезболивания путем применения спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.
Основные задачи исследования:
-
Оценить динамику состояния центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода у пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.
-
Оценить динамику параметров механики дыхания, эластических свойств дыхательной системы и газообмена у пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.
-
Изучить течение раннего послеоперационного периода и удовлетворенности анестезией пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом.
-
Сравнить уровень маркера оксидативного стресса 8-изопростагландина F2a в сыворотке крови пациенток с бесплодием при лапароскопических оперативных вмешательствах в зависимости от вида анестезии.
-
Изучить уровень маркера оварйального резерва антимюллерова гормона в сыворотке крови пациенток с бесплодием в зависимости от количества перенесенных операций/анестезий, в зависимости от вида анестезии (через 3-6-12 месяцев после операции).
-
На основании проведенных исследований разработать способ анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у пациенток с бесплодием с применением спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.
Научная новизна исследования
Впервые было изучено влияние различных видов анестезии при непродолжительных лапароскопических гинекологических операциях на степень выраженности оксидативного стресса, состояние оварйального резерва у пациенток с бесплодием.
Было изучено влияние метода поддержания проходимости дыхательных путей (двухканальная LMA) на параметры механики дыхания, эластические свойства дыхательной системы и газообмен при непродолжительных лапароскопических гинекологических операциях как в условиях ОА с ИВЛ, так и при СА.
Проведен сравнительный анализ состояния центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода, параметров механики дыхания, эластических свойств дыхательной системы и газообмена, течения раннего послеоперационного периода и удовлетворенности анестезией пациенток с
бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.
Практическая значимость исследования
На основании данных изучения центральной и периферической гемодинамики, механики дыхания, газов крови и транспорта кислорода, течения раннего послеоперационного периода и удовлетворенности пациенток анестезией обоснована возможность и доказано преимущество сочетанного применения спинальной анестезии и двухканальной ларингеальной маски при непродолжительных лапароскопических операциях у пациенток с бесплодием. На основании полученных результатов разработан способ анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у пациенток с бесплодием с применением спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.
Положения, выносимые на защиту:
-
Обеспечение проходимости дыхательных путей при общей анестезии во время непродолжительных лапароскопических операций в гинекологии сопровождается менее выраженной гипердинамической реакцией системы кровообращения при применении ларингеальной маски, по сравнению с интубационной трубкой. Применение спинальной анестезии способствует снижению системного сосудистого сопротивления, повышению ударного объёма на фоне снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений.
-
При использовании спинальной анестезии в сочетании с ларингеальной маской при непродолжительных лапароскопических операциях в гинекологии происходит повышение давления в дыхательных путях и снижение эластических свойств дыхательной системы, но в меньшей степени, чем при общей анестезии и поддержании проходимости дыхательных путей через интубационную трубку.
-
Предоперационный период и проведение лапароскопических операций у пациенток с бесплодием сопровождается повышением концентрации 8-изопростагландина F2a сыворотки крови, которое достоверно ниже при применении спинальной анестезии, чем при общей анестезии. Уровень маркера овариального резерва антимюллерова гормона ниже у женщин перенесших три и более оперативных вмешательств, но при этом не зависит от примененных методов анестезии.
-
Применение спинальной анестезии по сравнению с общей снижает частоту возникновения побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде и повышает удовлетворенность анестезией у пациенток с бесплодием при непродолжительных лапароскопических операциях.
Апробация работы Материалы диссертации доложены: на IX, X, XI выездных сессиях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицыно, 2008, 2009, 2010), I Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008), IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2009), XXII Международном конгрессе с курсом эндо-
скопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009), заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), Всероссийском Конгрессе «Амбу-латорно-поликлиническая практика- новые горизонты» (Москва, 2010).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе, одна в издании, рекомендованном ВАК Российской Федерации. По способу анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у женщин репродуктивного возраста получен патент на изобретение №2371139 от 27.10.2009г.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздрав-соцразвития РФ и 15 ГКБ г. Москвы.
Личный вклад автора Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в личном отборе пациентов для исследования, разработке основных принципов способа анестезиологического обеспечения, осуществлении всех анестезиологических обеспечений согласно выбранной методике, планировании, обобщении и статистическом анализе полученных результатов.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах текста, состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 198 источников, из них 96 отечественных и 102 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками.
