Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Особенности клинико-патогенетических нарушений у больных первичным альдостеронизмом, влияющих на характер анестезиологического обеспечения операций удаления альдостером надпочечников 12
1.1.1. Артериальная гипертензия у больных первичным альдостероизмом.
12
1.1.2. Особенности гипокалйемии у больных с альдостеромами надпочечников 15
1.1.3. Нарушения функции почек при первичном альдостеронизме и их значение в практике анестезиолога 21
1.2. Особенности предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия при операциях у больных первичным альдостеронизмом 25
1.2.1. Варианты и особенности предоперационной гипотензивной подготовки у больных первичным альдостеронизмом. Коррекция предоперационной гипокалйемии 26
1.2.2. Методы анестезии при операции удаления альдостеромы надпочечника 31
1.2.3. Применение глюкокортикоидов и минералокортикоидов у больных с альдостеромой надпочечников 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика оперированных больных 38
2.1.1. Распределение больных по полу и возрасту, длительности заболевания, размерам и локализации альдостером 39
2.1.2. Методы обследования больных первичным альдостеронизмом 41
2.1.3. Методы статистической обработки результатов и математическое моделирование 43
Глава 3. Результаты собственных наблюдений
3.1. Характеристика артериальной гипертензии у оперированных больных первичным альдостеронизмом 46
3.1.1. Нарушения функции сердца у больных первичным альдостеронизмом 50
3.1.2. Нарушения функции почек 53
3.1.3. Нейромышечные симцтомьт. 54
3.1.4. Характер выявленной патологии и выполненных операций 58
3.2. Особенности предоперационной подготовки и ее результаты у оперированных больных первичным альдостеронизмом 60
3.2.1. Коррекция артериальной гипертензии и электролитных нарушений 61
3.2.2. Коррекция нарушений сердечной деятельности 81
3.2.3. Коррекция нарушения функций почек 84
3.3. Особенности анестезиологического обеспечения операций удаления альдостером 85
3.3.1. Особенности применения наркотических препаратов 85
3.3.2. Влияние миорелаксантов на течение обезболивания и ближайшего послеоперационного периода 90
3.3.3. Особенности гемодинамики в ходе операций удаления альдостером и в ближайшем послеоперационном периоде. 95
3.3.4. Электролитные нарушения и нарушения функции почек в ближайшем послеоперационном периоде 98
3.3.5. Осложнения после операции удаления альдостером 102
Глава 4. Обсуждение 104
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Библиографический указатель 137
- Особенности предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия при операциях у больных первичным альдостеронизмом
- Методы обследования больных первичным альдостеронизмом
- Особенности предоперационной подготовки и ее результаты у оперированных больных первичным альдостеронизмом
- Влияние миорелаксантов на течение обезболивания и ближайшего послеоперационного периода
Введение к работе
Артериальная гипертензия, по данным Всемирной Организации Здравоохранения )3), является одним из наиболее частых заболеваний населения большинства стран. В сии артериальная гипертензия выявляется у 20-30% взрослого населения (Ветшев '.., Подаолков В.И., Ипполитов Г.В., 2001; Крюков Н.Н., 2002). Многочисленными чедованиями было показано, что альдостеромы надпочечников, описанные J.Coihi'om 955 году, являются одной из частых причин развития артериальной гипертензии рнышев В.Н., 1998, 2009; Ветшев П.С. Ипполитов Г.В., Родионов А.В., 2003; иков Л.К., 2003; Gockel I., Heintz Е., 2005; Funder J.W.,Carey R.M., 2008). Она вляется, по средним данным, у 75-98% больных с альдостеромами надпочечников
с их гиперплазией (Арабидзе Г.Г., 2000; Дедов ИЛ., 2000; Калинин А.П., Тишенина ., Богатырев О.П., 2000; Gocler I., Heintz Е.,2005).
По мнению большинства клиницистов, первичный альдостеронизм опухолевого еза подлежит хирургическому лечению (Майстренко НА., Вавилова А.Г., 1999;
ннин А.П. Тишенина Р.С., Богатырев О.П., 2000; Привалов В А., 2009; Bergamini С,
еШ A., Lassig R., 2003; Gulla N., Patriti A., 2003). Что же касается так называемого опатического альдостеронизма на фоне гиперплазии надпочечников, то его есообразно, как правило, лечить медикаментозно {Ветшев П.С., 2002; Lo C.Y., Tarn ., Lam K.S., 1996; Girerd X., 2008).
Сопоставление частоты распространенности артериальной гипертензия и частоты вичного альдостеронизма позволяет предполагать, что в ближайшие годы операции надпочечниках при этой патологии могут стать одними из наиболее частых в ургической эндокринологии, а их общее количество может составить только в сии не одну сотню тысяч вмешательств (Майстренко НА., Вавилова А.Г., 1999;
ькевич О.Я., 2000). В свете сказанного особую актуальность приобретают вопросы доперационной подготовки и анестезиологического обеспечения операций удаления достером.
Особенности анестезиологического пособия при операциях по поводу вичного альдостеронизма недостаточно изучены (Неймарк М.И., Калинин АЛ., 5, 2003; Tezuca М., Kimura Y, 2003; Knuttegen D., Wappler F., 2007). До сих пор нет
ах рекомендаций в отношении длительности предоперационной подготовки у
ных первичным альдостеронизмом, не уточнены приоритетные объекты коррекции енений, связанных с нарушениями электролитного обмена, нет конкретных омендаций в отношении целесообразности применения при удалении альдостером тикостероидных и минералокортикоидных препаратов. Кроме того, нет четких
их о выборе метода проведения обезболивания, о целесообразности применения в е операций при первичном альдостеронизме тех или иных наркотических
препаратов, типа миорелаксантов; не конкретизированы особенности ближайше послеоперационного периода у больных данной группы.
Решению перечисленных вопросов посвящена данная работа.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных первичным альдостеронизмом пут
разработки оптимальных вариантов предоперационной подготов
анестезиологического обеспечения операций удаления альдостером и веден ближайшего послеоперационного периода.
Задачи исследования
1. Уточнить характер, частоту и тяжесть поражения органов-мишеней і
первичном альдостеронизме.
2. Разработать и обосновать длительность и принципы подготовки больных
синдромом Конна к операции удаления альдостеромы надпочечников с учет
артериальной гипертензии и гипокалиемии.
Провести анализ особенностей хирургических доступов, используемых удаления альдостером, и с учетом полученных данных выбрать оптимальный вариа обезболивания операции.
Уточнить особенности гемодинамики в ходе операции удаления альдостер надпочечников и действия анестезиолога по коррекции возможной гипокалиел артериальной гипертензии, сердечных нарушений.
5. Проанализировать сроки восстановления мышечного тонуса, экстуба
трахеи в ближайшем послеоперационном периоде у больных первичі
альдостеронизмом в зависимости от вида использованных при проведении нарк
миорелаксантов.
6. Определить возможные осложнения ближайшего послеоперационного перио
у больных первичным альдостеронизмом.
Научная новизна
Уточнены характер и тяжесть патогенетически обусловленных нарушений функции органов и систем при первичном альдостеронизме.
Выявлено, что у большинства больных первичным альдостеронизм электролитные нарушения не носят критического характера и не требуют длительн медикаментозной коррекции.
Впервые установлено, что у пациентов с пограничной, мягкой или умерег артериальной гипертензией не требуется длительной медикаментозной терапии снижения артериального давления до безопасного уровня перед операцией и в х вмешательства. Показано, что у пациентов с тяжелой и злокачественной артериаль
гипертензией коррекция артериального давления и гипокалиемии в предоперационном периоде может быть сокращена до 2-3 недель.
Проведенный анализ показал, что выбор обезболивания (общее комбинированное обезболивание с искусственной вентиляцией легких или тотальная внутривенная анестезия) у больных с первичным альдостеронизмом при различной степени выраженности артериальной гипертензии не приводил к резкому колебанию показателей гемодинамики в ходе операции.
Применение при проведении наркоза различных по механизму действия миорелаксантов (антидеполяризующих и деполяризующих) не приводит к усугублению электролитных расстройств. Исходная гипокалиемия не влияет на длительность действия миорелаксантов, восстановление адекватного мышечного тонуса и сроки экстубации трахеи после завершения оперативного вмешательства.
Показано, что при небольшой длительности оперативного вмешательства выбор миорелаксантов и наркотических препаратов при проведении наркоза существенно не влияет на сроки восстановления мышечного тонуса и экстубации трахеи.
Определены оптимальный выбор хирургического доступа и оптимальный вариант обезболивания при операциях на надпочечниках; выявлены типичные осложнения и определены меры по их профилактике.
Практическая значимость
Показано, что у большинства больных первичным альдостеронизмом перед удалением альдостеромы надпочечника не требуется длительной предоперационной подготовки для коррекции патогенетически обусловленных эндокринно-обменных нарушений, характерных для первичного альдостеронизма.
Предоперационная подготовка у 85% больных может быть проведена в течение нескольких дней. В комплекс предоперационной подготовки входят гипотензивные препараты, верошпирон, препараты калия, а также препараты, улучшающие функцию миокарда.
Комбинированный эндртрахеальный наркоз является оптимальным для обезболивания операции удаления альдостеромы надпочечников как при традиционных, так и при лапароскопических вмешательствах.
В связи с возможным развитием в интраоперационном периоде пневмоторакса,
связанного с выбором хирургических доступов, оптимальным видом обезболивания
является общее комбинированное с проведением искусственной вентиляции легких.
Данный вид анестезии позволяет снизить риск возможных осложнений. Операция
удаления односторонней альдостеромы не требует для профилактики
гемодинамических нарушений введения кортикостероидных и минералокортикоидных препаратов до -, в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1. Предоперационная подготовка больных к операции удаления альдостеромы
надпочечников у пациентов с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией и
проявлениями гипокалиемии может быть сокращена, в отличие от существующих в
литературе рекомендаций, до 2-3 недель и должна включать в себя гипотензивные
препараты, спиронолактоны, препараты калия.
2. Учитывая, что оперативное вмешательство по удалению альдостеромы
надпочечников чревато развитием таких осложнений, как пневмоторакс и нарушения
гемодинамики, предпочтительно применение с целью обезболивания эндотрахеального
наркоза, при котором создаются оптимальные условия для работы хирурга.
3. Различные типы миорелаксантов (деполяризующего и антвдеполяризующего
действия), разновидность применяемых наркотических препаратов не оказывают
существенного влияния на течение операционного периода удаления альдостеромы и
течение ближайшего послеоперационного периода у этой группы больных.
Внедрение в практику
Изложенные в работе методики используются в лечении больных в клинике хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина»; в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»; в учебном процессе при чтении лекций и проведение практических занятий на кафедре хирургии ИПО ГОУ ВПО«СамГМУ Росздрава»; в учебном процессе и чтении лекций для студентов в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Самара, 2006); «Ратнеровские чтения 2007» (Самара, 2007); «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007); «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2008); «Медицина: достижения и перспективы» (Самара, 2008); «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008); «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 9 работ, из них 6 в центральной печати, в том числе одна - в журнале из перечня ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Особенности предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия при операциях у больных первичным альдостеронизмом
Подготовка больных к удалению альдостеромы, выбор и детали проведения анестезиологического обеспечения вмешательства ставят перед анестезиологом ряд вопросов, ответы на которые в литературе детально не конкретизированы: - каким образом и в течение какого времени перед операцией целесообразно проводить лечение, направленное на нормализацию или снижение артериального давления? - возможно ли перед операцией ликвидировать гипокалиемию, если она была диагностирована, и целесообразна ли соответствующая терапия у пациентов с нормокалиемическим течением заболевания? - какой должна быть терапия, направленная на профилактику нарушения сердечной деятельности и функции почек? - какой способ обезболивания операции удаления альдостеромы следует считать оптимальным, какие выбрать наркотические препараты и миорелаксанты, учитывая их влияние на функцию надпочечников и сроки восстановления спонтанного дыхания после завершения вмешательства? - целесообразно ли применение после удаления альдостеромы в ближайшем послеоперационном периоде кортикостероидных препаратов, а именно - глюкокортикоидов и минералокортикоидов? Наиболее часто упоминаемым большинством авторов препаратом для комплексной коррекции артериальной гипертензии и гипокалиемии у больных первичным альдостеронизмом можно считать антагонисты альдостерона спиронолактоны (верошпирон, альдактон и др.) (Чихладзе соавт., 2000; Калинин А.П.сс соавт., 2004; Mulatero P. et al., 2002; Douma S. et al., 2008). Дозировка спиронолактона, предлагаемая многими авторами, варьирует в широких пределах - от 50 до 800 мг в сутки, но чаще всего предлагается назначать препарат в дозе 150-200 (200-300) мг в сутки. Однако, по мнению ряда исследователей, даже длительное назначение высоких доз спиронолактона у многих больных не приводит к снижению артериального давления до уровня, безопасного для проведения операции, хотя при этом не отмечается, какой уровень артериального давления следует считать безопасным (Арабидзе Г.Г. с соавт., 1996; Бирюков СВ., 2001; Winship S.M. et al., 1999). Из-за серьезных побочных эффектов спиронолактонов существуют альтернативные пути предоперационной подготовки больных гиперальдостеронизмом.
Перспективными аналогами являются неконкурентные антагонисты альдостерона — триамтерен и амило (Неймарк М.И, Калинин А.П., Ветшев П.С., 2004, С. 66). В немногих исследованиях указывается, что оптимальным критерием АД при операции удаления альдостеромы можно считать уровень в 155 ± 17 и 100 ± 10 мм рт ст., чего можно добиться применением в ходе операции ганглиоблокаторов (Чернышева Н.И., 1975; Арабидзе Г.Г. с соавт., 2000; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Girerd X. et al., 2008; Young W.F. Jr., 2007). Рекомендуемая длительность применения спиронолактона перед операцией колеблется от 1 до 3 месяцев (Дедов И.И., 2000; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Winship S.M. с соавт., 1999). Однако при столь длительном применении препарата становятся реальными его отрицательные побочные действия, прежде всего — антиандрогенный эффект. У мужчин это ведет к развитию импотенции и гинекомастии, а у женщин — к нарушениям менструального цикла, снижению либидо, мастодинии (Гиляревский СР., 2000; Крюков Н.Н., 2002; Watanabe Т. et al., 2000). Анализ имеющихся публикаций об эффективности спиронолактона у больных первичным альдостеронизмом подводит к выводу, что даже при длительном применении высоких доз препарата его гипотензивное действие проявляется, как правило, через две и более недель после начала лечения. К тому же снижение артериального давления происходит далеко не у всех пациентов даже при наличии точно диагностированной альдостеронпродуцирующей аденомы надпочечника.
Методы обследования больных первичным альдостеронизмом
При обследовании больных первичным альдостеронизмом и постановке диагноза учитывались их жалобы, анамнез, данные физикального и лабораторного обследования. Лабораторное обследование включало общий анализ крови и мочи, систематическое (3 раза в неделю) исследование концентрации калия и натрия в плазме крови, исследование уровня сахара в крови и рН крови, определение концентрационной способности почек по результатам пробы Зимницкого, определение количества белка в моче, реакции мочи. Проводился контроль дневного и ночного диуреза. Общепринятые биохимические исследования (определение концентрации креатинина, мочевины, сахара крови), инструментальные и функциональные исследования (ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной полости) выполнялись для оценки состояния функции внутренних органов и их резервных возможностей при проведении анестезиологического пособия и выполнения оперативного вмешательства.
Для определения общего анализа крови материалом служили цельная кровь, сыворотка и плазма крови. Кровь из локтевой вены в объеме 5 мл, получали венепункцией в вакуумную систему для взятия крови фирмы «VACUTANER» (США) для гематологических, гемостазиологических и биохимических исследований с соблюдением всех стандартных преаналитических процедур.
С целью определения относительной плотности мочи использовался метод определения удельного веса мочи — сравнение плотности мочи с плотностью воды при помощи ареометра (урометра) с диапазоном шкалы от 0,001 до 1,050 (Лифшиц В.М., Сидельникова В.И., 2003). Для определения реакции мочи применялись тест-полоски. В диапазоне значений рН от 5,0 до 9,0 изменение цвета смешанного кислотно-основного индикатора происходит от оранжевого через желтый, зеленый до синего.
Для определения содержания белка в суточной моче использовался качественный метод (унифицированная проба с сульфосалициловой кислотой), который основан на коагуляции белка в объеме мочи под воздействием концентрированной мочи (Лифшиц В.М., Сидельникова В.И., 2003). Оценка результата - помутнение в опытной пробирке указывает на наличие белка в моче (проба положительная).
Для определения функционального состояния почек основным функциональным тестом является определение концентрационной функции почек. Для этих целей применялась проба Зимницкого. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяли соотношение дневного и ночного диуреза. ЭКГ регистрировалась на 6-канальных электрокардиографах - ЭЛКАР-6, ЦН 3051 и 3052. Общепринятая система включала 12 отведений (Старшов А.М., Смирнов И.Р., 2002).
Рентгенография органов грудной полости выполнялась с помощью аппарата CLINODIGIT 90/18 ital ray.
При подозрении на опухолевую этиологию поражения надпочечников, отличную от первичного альдостеронизма (феохромоцитому, синдром Иценко-Кушинга), исследовались гормоны надпочечников (адреналин, норадреналин, кортизол). Для определения уровня гормонов в крови использовался универсальный полуавтоматический анализатор - «ФЛЮОРАТ-02-АБЛФ-Т» с помощью трех встроенных режимов измерений: фотометрического, флуоресцентного и хемилюминесцентного. Измерения проводили для определения адреналина, норадреналина, гистамина, серотонина, 11-ОКС, кортизола, ДОФА (Лифшиц В.М., Сидельникова В.И., 2003).
Для уточнения вида опухоли и ее гормональной активности проводились следующие лабораторные исследования: определение содержания гормонов надпочечников (адреналина, норадреналина, кортизола) в крови и моче. Для повышения диагностической точности основных лабораторных показателей (гипокалиемии, повышения уровня альдостерона в моче), исследование проводилось комплексно и в двух режимах: исходном (базальном) и после нагрузочных проб.
Для решения вопроса о локализации альдостером надпочечников у всех 188 (100%) больных проводилась компьютерная томография (КТ) спиральным компьютерным томографом компании Siemens Medical Systems. У 25 (13,3%) больных для уточнения распространенности опухолевого процесса выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате Discovery MR750 З.ОТ. УЗИ надпочечников в диагностике альдостером считали малоинформативным методом и использовали его, как правило, в качестве скринингового метода обследования больных с артериальной гипертензией. УЗИ надпочечников проводилось на аппарате ALOKA SSD 500. В определении окончательного диагноза важная роль отводилась данным гистологического исследования удаленных опухолей надпочечников.
У 50 (26,6%) больных для исключения стенозирующих поражений почечных артерий при сомнениях в диагнозе выполняли ангиографию почек на аппаратах Siemens Axiom Artis.
Особенности предоперационной подготовки и ее результаты у оперированных больных первичным альдостеронизмом
В клинике хирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, а также в клиниках Самарского государственного медицинского университета к 2009 году накоплен опыт лечения 320 больных первичным альдостеронизмом. Анализ этого опыта в целом, а также детальное изучение опыта операций у 188 пациентов, позволяют полагать, что с анестезиологической точки зрения самыми важными проблемами у данной категории пациентов являются артериальная гипертензия и гипокалиемия. Они приводят к изменениям в ряде органов и таят в себе опасность развития серьезных осложнений на этапах хирургического лечения пациентов. У пациентов, которые были разделены на две группы (I - пациенты с пограничной, мягкой или умеренной артериальной гипертензией и II - с тяжелой или злокачественной артериальной гипертензией), изучалось исходное их состояние, обусловленное уровнем АД, показателями электролитного обмена, а также целесообразность использования кортикостероидов в каждой исследуемой группе во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка заключалась в выработке тактики, направленной на снижение артериального давления, коррекцию электролитных нарушений, нарушений сердечной деятельности и почек. У пациентов I группы с пограничной, мягкой или умеренной гипертензией предоперационная гипотензивная терапия проводилась одним или двумя гипотензивными препаратами, которые больные самостоятельно принимали уже длительное время до поступления в стационар: клонидин по 0,075 мг 4 раза в день, каптоприл — 25 мг в сутки, эналаприл по 10 мг в сутки под контролем АД. До поступления в стационар 35 (21,7%) пациентов из 161 принимали антагонист альдостерона — верошпирон в дозе 50-100 мг в сутки в течение нескольких месяцев. Еще 18 (11,2%) больным верошпирон был назначен в стационаре за несколько дней до оперативного вмешательства в аналогичных дозировках. У 53 пациентов, которым в комплекс предоперационной подготовки был включен верошпирон, отмечалось более контролируемое и стабильное снижение артериального давления с сохранением гипотензивного эффекта и в интраоперационном периоде по сравнению с больными, не принимавшими в предоперационном периоде данный препарат для определения эффективности гипотензивного действия верошпирона (табл.9, 10).
У оставшихся 108 пациентов этой группы в предоперационной подготовке с целью коррекции АД применялись только гипотензивные препараты с исключением верошпирона. При таком варианте подготовки у 63 больных отмечалось снижение АД до 145 ± 5 и 87 ± 3 мм рт ст., у 45 — показатели АД сохранялись на прежнем уровне, (р 0,005). Для оценки эффективности включения в предоперационную подготовку антагониста альдостерона - верошпирона, коррекции гипокалиемии и нормализации метаболических нарушений, регистрирумьгх на ЭКГ после терапии верошпироном, использовались статистические программы Review Manager, а в них — четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы, принятые в доказательной медицине (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Прежде всего, определяется истинный неблагоприятный клинический исход, который необходимо предотвратить. Исход — это клинически значимое явление у пациентов в основных и контрольных группах, признак, который служит объектом интереса исследователя. В данной работе неблагоприятным исходом считали повышение артериального давления, гипокалиемию и сохранение метаболических нарушений после терапии верошпироном. Для этого составляли таблицу сопряженности (табл.9), в которой приводились возможные исходы исследования по изучению эффективности вмешательств. Основная группа (I) — это больные, принимавшие верошпирон (в дозе 50-100 мг в сутки в течение нескольких месяцев) в предоперационном периоде. Контрольная группа (II) — больные, которым верошпирон не назначался. Производился расчет случаев, как влияли применяемые нами способы на вероятность развитие этого неблагоприятного исхода. С помощью таблицы 10 рассчитывали ключевые показатели предлагаемой фармакотерапии в соответствии с риском возникновения артериальной гипертензии: ЧИЛ — частота в группе лечения А/(А+В); ЧИК — частота исходов в контрольной группе C/(C+D); OP - относительный риск = ЧИЛ/ЧИК; СОР — снижение относительного риска — относительное уменьшение частота неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК) / ЧИК; приводилось вместе с 95% доверительным интервалом (ДИ);
Влияние миорелаксантов на течение обезболивания и ближайшего послеоперационного периода
У 162 (86,2%) пациентов для миоплегии использовались антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия, чаще всего — пипекурония бромид; у 26 (13,8%) - препараты деполяризующие короткого действия - дитилин (табл. 19).
Длительность искусственной вентиляции легких, сроки восстановления самостоятельного адекватного дыхания и сроки экстубации трахеи после окончания операции варьировали в диапазоне от 20 минут в условиях операционной или до 40 минут в отделении реанимации, в зависимости от продолжительности операции и проводимой анестезии. Угнетения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, что потребовало бы повторной интубации трахеи и продленной ИВЛ, у пациентов с применением как деполяризующих, так недеполяризующих мнорелаксантов не отмечено.
Гипокалиемия и метаболический алкалоз, наблюдаемые у 41 (21,8%) наших больных, не приводили к удлинению действия антидеполяризующих миорелаксантов и тем самым не удлинили период искусственной вентиляции легких и сроки экстубации трахеи.
Были сравнены особенности течения наркоза, сроки восстановления самостоятельного дыхания, мышечного тонуса и сроки экстубации трахеи у оперированных больных с нормокалиемией - 147 (78,2%) больных и с гипокалиемией - 41 (21,8%) пациент. 143 (76,1%) пациента оперированы под тотальной внутривенной анестезией, 45 (23,9%) - под общей комбинированной анестезией. Восстановление мышечного тонуса оценивалось на основании клинической картины: способности открыть рот, удерживать голову, усилить вдох, возможности крепко сжать руку, восстановления самостоятельной адекватной экскурсии грудной клетки без аппаратной поддержки. Кроме того, адекватность самостоятельного дыхания оценивалась по соотношению частоты дыханий (F) и объема вдоха в литрах (Vt), определяемых по показателям монитора и волюметра наркозного аппарата. Перевод больного на самостоятельное дыхание и экстубация трахеи проводились при получении соотношения F/Vt, близком к исходному, определенному перед началом наркоза (40 ± 5).
У всех наших пациентов этот показатель на момент экстубациеи трахеи составлял 40 ± 4, что соответствовало значениям данного показателя, определенного перед началом наркоза.
Было отмечено, что у 13 пациентов из 14 с исходной гипокалиемией, оперированных под тотальной внутривенной анестезией с применением антидеполяризующих миорелаксантов (длительность операции до 90 минут), восстановление мышечного тонуса, самостоятельного адекватного дыхания произошло на 20 ± 5 минуте после окончания оперативного вмешательства, у 1. больного с гипокалиемией — на 30 минуте. У 109 пациентов с нормокалиемией, оперированных с таким же обезболиванием, восстановление мышечного тонуса и адекватного дыхания произошло на 20 ± 5 минуте, за исключением двух больных, у которых восстановление мышечного тонуса произошло на 30 минуте.
Из 6 пациентов у четверых (2 с гипокалимией и 2 с нормокалиемией), оперированных под тотальной внутривенной анестезией с применением антидеполяризующих миорелаксантов (длительность операции до 120 минут), восстановление мышечного тонуса, самостоятельного адекватного дыхания произошло на 25 ± 5 минуте после оперативного вмешательства. У остальных двух больных восстановление названных функций произошло на 40 минуте после операции. У 7 пациентов из 10, в том числе и у больного с гипокалиемией, которым было выполнено оперативное лечение под тотальной внутривенной анестезией с применением деполяризующих миорелаксантов, (длительность операции до 90 минут), восстановление мышечного тонуса, самостоятельного адекватного дыхания произошло на 20 ± 5 минуте после оперативного вмешательства. У остальных трех больных адекватное восстановление мышечного тонуса констатировалось на 30 ±3 минуте.
При длительности оперативного вмешательства до 120 минут, из 4 пациентов, оперированных под тотальной внутривенной анестезией с применением деполяризующих миорелаксантов, у двоих восстановление мышечного тонуса, самостоятельного адекватного дыхания произошло на 26 ± 5 минуте после оперативного вмешательства, и у такого же числа больных восстановление самостоятельного адекватного дыхания произошло на 30 ±3 минуте.
