Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анестезиологическое обеспечение и изоволемическая гемодилюция при гинекологических операциях
1.1. Принципы и методы обезболивания при гинекологических оперативных вмешательствах
1.2. Изоволемическая гемодилюция
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов, участвующих в исследовании
2.2. Методы исследования
2.2.1. Исследование изучения системной гемодинамики
2.2.2. Оценка транспорта кислорода и оксигенации тканей
2.2.3. Анестезиологическое обеспечение при операции гистерэктомии
2.2.4. Методика проведения изоволемической гемодилюции
2.2.5. Исследование вариабельности сердечного ритма
2.2.6. Исследование объема циркулирующей крови
2.2.7. Статистическая обработка данных
Глава 3. Анестезиологическое пособие при гистерэктомии
3.1. Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с миомой матки
3.2. Оценка эффективности общей анестезии с использованием фторотана и фентанила на фоне тотальной миоплегии и искусственной вентиляции легких
3.3. Анестезиологическое обеспечение с использование эпидуральной анестезии
3.4. Анестезиологическое пособие путем спинальной анестезии
Глава 4 Изоволемическая гемодилюция как метод коррекции операционной кровопотери при гистерэктомии. Интраоперационная кровопотеря как жизнеугрожающее состояние
4.1. Оценка показателей волемии на фоне изоволемической гемодилюции
4.2. Изменения гемодинамических показателей на фоне изоволемической гемодилюции
4.3. Состояние кислородотранспортной функции крови на фоне изоволемической гемодилюции
4.4. Состояние системы гемостаза на фоне изоволемической гемодилюции
Заключение
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Принципы и методы обезболивания при гинекологических оперативных вмешательствах
- Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с миомой матки
- Анестезиологическое пособие путем спинальной анестезии
- Состояние системы гемостаза на фоне изоволемической гемодилюции
Принципы и методы обезболивания при гинекологических оперативных вмешательствах
В настоящее время операции на органах брюшной полости составляют более 60% всех оперативных вмешательств, выполняемых в лечебных учреждениях [51; 83; 84; 115; 130; 253]. Анестезиологи стран СНГ, втом числе Таджикистана, при гинекологических операциях отдают предпочтение общему обезболиванию. Арсенал средств для общей анестезии в последние годы значительно расширился, так как создание новых препаратов стимулируется современными достижениями анестезиологии и реаниматологии, которые способствуют более глубокому пониманию механизмов формирования боли и физиологии процессов, протекающих на фоне общей анестезии [48; 51; 83; 239].
Основным принципом современной анестезии является её многокомпонентность, а главными её компонентами в настоящее время считают выключение сознания, аналгезию, нейровегетативную защиту, миорелаксацию, управление кровообращением, дыханием и метаболизмом [33; 37; 1 13; 165; 223; 252]. При этом для достижения адекватной анестезии используются два основных принципа: тотальная внутривенная и ингаляционная анестезии, с помощью которых претворяется в жизнь концепция многокомпонентной общей анестезии.
Ингаляционный наркоз является наиболее распространенным видом общего обезболивания [84; 136; 166; 179;261]. Среди достоинств ингаляционной анестезии следует отметить редкость возникновения анафилактоидных реакций, отсутствие боли при индукции, предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика, отсутствие кумуляции, концепция «все средства в одном», лучшее восстановление дыхания после прекращения ингаляции анестетика [43; 96; 98; 164; 224]. Другими преимуществами ингаляционного наркоза является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию препарата в крови [126]. Нет сомнений в том, что современные ингаляционные анестетики адекватно защищают кору головного мозга, что подтверждается спектральным анализом ЭЭГ [34; 86; 137; 239]. Наиболее эффективными ингаляционными препаратами являются галогеносодержащие анестетики второго и третьего поколений, в первую очередь это относится к севофлурану [32; 196]. Наиболее популярным анестетиком в странах СНГ является фторотан [84; 136; 204]. ;
Анестетическая потенция ингаляционных анестетиков в значительной і степени зависит от возраста пациента. Значение минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков у детей значимо выше, чем .у взрослых [252; 268; 270]. Это связано с быстрым увеличением альвеолярной концентрации анестетиков вследствие высокого соотношения между альвеолярной вентиляцией и функциональной остаточной ёмкостью лёгких (ФОЕ) [198; 243]. Галотан обладает аналгетическими свойствами, с отчетливым бронхолитическим действием, следовательно, расслаблением гладких мышц бронхов. Малотравматичные и непродолжительные оперативные вмешательства целесообразнее проводить в условиях анестетиков этой группы [49; 167; 261].
Галоген содержащие анестетики второго и третьего поколений на протяжении последних десятилетий прочно удерживают лидирующие позиции среди наиболее востребованных препаратов для анестезии. Им присущи следующие свойства: исключительная надежность, быстрота наступления эффекта и элиминации, точность дозировки, что заставляет анестезиологов использовать наркотан, изодезфлюран [98; 136; 271]. После значительного безраздельного «господства» ингаляционі-с ых средств обезболивания, успехи фармакологии определили развитие и широкое внедрение в практику неингаляционных препаратов, с помощью которых отработаны новые методы общей анестезии [7; 226].
Преимуществами тотальной внутривенной анестезии является быстрхэе начало, отсутствие раздражения дыхательных пугей и загрязнения операционной, редкость возникновения сердечных аритмий, мсныи«ее проявление дрожи и посленаркозной боли, простое оборудование [83; 125; 12CS].
Апалгетический компонент неингаляционной анестезии обеспечиваете» в основном препаратами морфинного ряда [33; 50; 237; 254; 2691. ЯЛ о избирательности и характеру влияния на опиатные рецепторы, наркотические анальгетики разделяются на несколько групп: морфиноподобные - промедеэл, фептанил и его производные метадол и эторфии, трамадол, смешапн ые агонисты (пентазоцин, налбуфин, налорфин, корфанол) и частичные бупренорфин [112; 113; 116]. Считается, что внутривенное введение опиоидн ых анальгетиков обеспечивает модуляцию ноцицептивной стимуляции на супраспинальном и (частично) сегментарном уровнях [117; 269].
Фентанил отличается очень высокой болеутоляющей активностью. Однако резко угнетает дыхание, особенно у пожилых лиц, вызывает ригидно ть дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки [24; 42; 180; 271]. В насюящее время нашли применение ряд аналогов фентанила: альфентан з л, суфентанил, ремифентанил, последний из которых обладает наиболыь-гей продолжительностью действия [76; 112; 183]. Для фентанила и его производи ых характерна брадикардия, обусловленная активацией парасимпатических механизмов [76; 83; 183].
Кетам и н оказывает многостороннее влияние на ЦНС, включая блок -ДУ полисинаптических рефлексов спинного мозга и подавление эффек ЕГОв возбуждения в отдельных участках головного мозга. Кетамин полноценный анестетик, вызывающий аналгезию, амнезию и утрату сознания. Стандартные индукционные дозы препарата влияют на дыхание незначительно, он обладает бронходилятаторным эффектом, параллельная стимуляция кровообращения увеличивает потребность головного мозга в кислороде, увеличивает кровоток и внутричерепное давление [43; 136; 164; 223].
В связи с появлением препаратов избирательного действия стала возможной эффективная и безопасная для больного общая анестезия. Это достигается путем сочетапного применения компонентов селективного действия на центральную нервную систему для обеспечения адекватной анестезиологической защиты [13; 64; 253].
Препаратом этой группы, получившим всеобщее признание как гипнотик, является дегидробензоперидол (дроперидол, дролептан, нейролидол, инапсин). В стандартных дозах он не вызывает аналгезии и амнезии. При сочетании с фентанилом наступает состояние, которое характеризуется аналгезией, неподвижностью и некоторой амнезией, т.е. нейролептаналгезия [83; 125;. 164; 186].
Опыт применения пропофола для анестезии показал, что препарат наделен свойствами, которые выгодно отличают его от других внутривенных анестетиков: отличная управляемость, быстрое наступление наркотического сна, стабильное состояние во время анестезии, быстрое и комфортное пробуждение без остаточного седативного действия, низкая вероятность осложнений в послеоперационном периоде. [29; 73; 162; 164].
Анализ вышеуказанных критериев адекватности анестезии создает иллюзию благополучия. В ряде фундаментальных исследований [11 1; 1 18; 1 84; 196; 271] показано, что ингаляционные и неингаляционные анестетики, устраняя перцепцию боли, не обеспечивают блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне.
Для современной абдоминальной хирургии характерно усовершенствование техники операций, разработка новых методов вмешательств и повышение их агрессивности с одновременным сужением функциональных противопоказаний [115; 130; 206; 210]. Однако, расширение показаний к оперативному лечению и увеличение объема вмешательства были бы невозможны без углубленного изучения клинико-физиологических особенностей высокотравматичных операций с соответствующим развитием анестезиологии [33; 180; 183].
Проводя анестезию при операциях, анестезиолог должен направить свои усилия на то, чтобы всеми имеющимися средствами нивелировать реакцию организма на травму тканей, кровопотерю, предотвратить гиповолемию и связанные с ней расстройства микроциркуляции и централизации кровообращения, особенно у больных в состоянии интоксикации [65; 124; 132; 150; 164; 84; 187; 224]. Следовательно, анализ вышеуказанных критериев адекватности анестезии создает иллюзию благополучия. При системном назначении опиоиды не способны тормозить индуцированную хирургической травмой активность С-волокон в нейронах задних рогов спинного мозга (ЗРСМ) [164; 185].
В клиниках США от 33% до 75%, большинство пациентов в Германии и Великобритании предъявляли жалобы на среднюю и сильную боль, несмотря на проводимое обезболивание в раннем послеоперационном периоде [31]. Современный подход к обезболиванию предполагает мультимодальный подход к эффективному преодолению боли, который может обеспечить более быструю мобилизацию репаративных процессов и ускорить выздоровление [113; 114; 149; 185].
Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с миомой матки
С целью оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и оптимизации анестезиологического обеспечения у пациентов, страдающих миомой матки и нуждающихся в оперативном лечении, было выполнено исследование основных показателей системной гемодинамики, (табл.2)
У обследованных больных в репродуктивном возрастном периоде частота сердечных сокращений в среднем составила 108,3%, ударный индекс - 102,2%, объём сердечного выброса - 101,3% (р 0,5), среднсдинамическое артеришіьное давление - 102,3%, общее периферическое сосудистое сопротивление - 105,1% при индексе ударной работы левого желудочка 102,0%, по отношению контрольной группы - р 0,5 ( табл.2).
При анализе состояния большого круга кровообращения у обследованных больных первой группы, по сравнению с контрольной, выявлена тенденция к повышению ударного индекса, общего периферического сосудистого сопротивления и среднего артериального давления, возрастанию ударной работы левого желудочка на фоне повышения сердечного индекса на 101,5% (р 0,5). У больных данной подгруппы наличие умеренного повышения постнагрузки при стабильном сердечном выбросе обеспечивало умеренную гипердинамическую реакцию кровообращения.
Таким образом, у больных в репродуктивном возрастном периоде гемодинамика поддерживается по эукинетическому типу вследствие умеренной постнагрузки на фоне достоверно сниженной разовой производительности сердца.
У пациенток в пременопаузальном возрастном периоде отмечается достоверное снижение разовой производительности сердца (табл.2): ударного индекса на 88,8%, объёма сердечного выброса на 89,6% и возрастание показателей постнагрузки и ее составляющих, т.е. общего периферического сосудистого сопротивления на 122,5%, среднего артериального давления на 106,3%, по сравнению с контрольной группой. Следовательно, у больных в пременопаузальном возрастном периоде гемодинамика поддерживается по гипокинетическому типу и сопровождается снижением разовой производительности сердца. Сердечный выброс поддерживается за счет тахикардии, направленной на поддержание перфузии тканей.
Итак, сопоставление показателей сердечно-сосудистой системы большого круга у пациентов в пременопаузальном возрастном периоде с данными контрольной группы отмечается гипердинамический тип кровообращения, характеризующийся повышением постнагрузки вследствие повышения среднего артериального давления и общего сосудистого сопротивления. Между тем, на фоне относительной периферической сосудистой недостаточности наблюдается и несостоятельность центральных механизмов гемодинамики, обусловленная повышением физиологического перенапряжения сократительной функции миокарда правого желудочка сердца, наличием умеренной легочной гипертензии, степень изменения которых зависела от менопаузалыюго возрастного периода.
Согласно нашим данным, у больных третьей группы в постменопаузальном периоде отмечается наличие легочной гипертензии и снижение сократительной способности правого желудочка сердца, степень изменения которых зависит от менопаузального возрастного периода.
Наличие легочной гипертензии имеет особое значение для работы относительно «слабого» правого желудочка, так как его ударный объем в большей степени зависит от сосудистого сопротивления малого круга, чем для левого желудочка. Между тем, увеличение конечно-диастолического объема правого желудочка может приводить к парадоксальному смещению межжелудочковой перегородки справа налево и изменять диастолическую механику левого желудочка с повышением левожелудочкового давления наполнения. Следовательно, наличие внутрилегочной гипертензии способствует нарушению функции выброса правого желудочка у женщин с миомой матки в постменопаузальном возрастном периоде и играет существенную роль в прогрессировании левожелудочковой недостаточности, что отмечено у больных третьей группы.
Обращает на себя внимание и тот факт, что относительное увеличение тонуса сосудов малого круга кровообращения было более значимым, чем увеличение тонуса периферических сосудов большого круга кровообращения. Это обстоятельство затрудняет работу сердца и отражается на величине центрального объема крови. Прирост последнего способствует снижению выброса левого желудочка [57; 59].
В условиях повышения преднагрузки снижается сердечный выброс, и отличительной чертой нарушений гемодинамики является равнозначное угнетение сократительной способности обеих желудочков сердца. Это проявлялось уменьшением центрального объема крови (ОСВ) и относительно высоким уровнем сосудистого сопротивления в малом круге (СДЛА). В связи с этим, для характеристики функционального состояния систем гемодинамики у обследованных женщин в зависимости от возрастного периода, для выбора вида анестезиологического пособия представляет интерес сопоставление системного артериального давления большого и малого кругов кровообращения и работы отделов сердца.
Анализ степени функционального напряжения показывает, что у женщин с миомой матки в репродуктивном возрастном периоде существенных изменений в системе гемодинамики не выявлено при сопоставлении с данными здоровых лиц. При сопоставлении данных сердечно-сосудистой системы женщин первой группы с показателями второй группы отмечается относительное напряжение системы гемодинамики у женщин в пременопаузальном возрастном периоде вследствие вазоспазма, характеризующееся тенденцией к возрастанию АДср на 5,8%, ОПСС на 7,1%, СДЛА на 15,4%, СИ на 6,0% и ИУРПЖ на 7,5% на фоне снижения объёма сердечного выброса крови на 6,7%, работы левого желудочка на 15,1% (р 0,05). При сопоставлении данных гемодинамики женщин постменопаузального периода с аналогичными показателями репродуктивного периода прослеживается достоверное снижение УИ на 17,5%, ОСВ на 12,8%, работы левого желудочка на 26,6% на фоне возрастания АД в среднем на 33,7%), ОПСС на 23,1%) и СДЛА па 46,2%). Эти показатели свидетельствуют о снижении насосной функции не только левого, но и правого отделов сердца в результате повышающегося тонуса легочных сосудов, т.е. вследствие нарастания преднагрузки. А снижение центрального объёма крови способствует повышению показателей постнагрузки со всеми ее составляющими, ухудшая возврат крови и тем самым воздействуя на контрактильную способность сердечной мышцы.
Таким образом, проведенные исследования показали, что реакция сердечно-сосудистой системы у больных с миомой матки является результатом воздействия гуморальных нарушений, которые носят динамический и фазовый характер, зависящий от степени клинико-морфологических изменений, развивающихся в организме женщины в зависимости от инволюционного периода, что необходимо учитывать при выборе вида обезболивания.
Анестезиологическое пособие путем спинальной анестезии
Показатели, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы у больных контрольной группы, меняются на всех этапах операции, и вариант многокомпонентной сбалансированной анестезии характеризуется: в период индукции в анестезию и начала операции прослеживается наличие тахикардии с тенденцией к повышению преднагрузкй на фоне умеренного возрастания ударного и сердечного индексов (р 0,5). На последующих этапах операции эти изменения сохраняются, и в конце операции прослеживается тенденция к урежению ЧСС на 2,1%, снижение показателей постнагрузки (АДср на 1,1% и ОПСС на 4,0%) - р 0,5 ) с достоверным возрастанием показателя преднагрузкй на 23,1%, сопровождающиеся функционально напряженной работой правого отдела сердца (табл.7).
У пациентов основной группы оперативное вмешательство производилось под спинальной анестезией и седацией. В качестве седации больным за 10-15 минут до начала операции, после инфузионной терапии в объеме 11,4 мл\кг, на операционной столе осуществлялась внутривенная инфузия 10-20 мг реланиума.
При сопоставлении данных сердечно-сосудистой системы между больными контрольной и основной групп на этапе проведенной премедикации не отмечается достоверных различий в показателях гемодинамики большого и малого кругов кровообращения. На этапах операции у больных основной группы частота сердечных сокращений, по сравнению с контрольной, урежается достоверно и прослеживается на этапах максимальной фармакологической нагрузки и в наиболее травматичном моменте хирургической операции. В период завершения операции отмечается урежение частоты сердечных сокращений у пациентов основной группы на 11,3%, по сравнению с контрольной (р 0,05).
При анализе минутной производительности сердца исследуемых групп больных (табл. 7), характеризуемой сердечным индексом, в процессе анестезиологического пособия на этапах хирургических вмешательств прослеживается наличие физиологической величины объема сердечного выброса. При сопоставлении величины УИ больных основной группы с исходным отмечается тенденция к повышению ударного объема на всех этапах анестезии и операции; с 15% на этапе начала операции до 12,5% в период её завершения (р 0,05). Повышение ударного индекса у больных основной группы сопровождается снижением энергозатрат, а, по сравнению с показателями контрольной группы, индекс работы левого желудочка снижается на 2-м этапе на 13,7%, на 3-м на 9,8% и на 4-м на 11,3%, а работа правого желудочка на 24,6%, 13,5% и 14,6% соответственно (р 0,05).
Показатели постнагрузки характеризуются величинами среднего артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов. В процессе анестезиологического пособия и операции отмечается динамичность состояния этих показателей. При их сопоставлении между группами с учетом ) вида анестезии отмечается снижение синдрома вазоконстрикции у больных, оперированных под спинномозговым обезболиванием. Так, у пациентов основной группы величины АДср и ОПСС соответственно составляют на втором этапе 12,5% и 22,1%, на третьем - 10,9% и 13,4% и на четвертом этапе -10,4%, по отношению к группе больных, оперированных под МСА (р 0,05).
В показателях, характеризующих состояние преднагрузки, т.е. состояние сосудистого ложа малого круга, в процессе анестезиологического пособия и хирургической агрессии прослеживаются изменения: снижение показателей преднагрузки преимущественно у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией. Давление правого предсердия и легочной артерии достоверно снижаются на втором этапе соответственно на 28,4% и 40,0%, на третьем на 33,2% и 30,0% и на четвертом этапе - на 38,1% и 45,4% (р 0,05). У данной группы больных функциональная напряженность работы левого и правого отделов сердца в процессе анестезиологических пособий и операций характеризуется сохранением не только разовой и минутной производительности сердца, по и индексов работы левого и правого его отделов на уровне физиологических параметров.
У пациентов, оперированных под многокомпонентной общей анестезией, на фоне объемной искусственной вентиляции легких индексы работы левого и правого желудочков сердца, по сравнению с идентичными показателями основной группы, имеют тенденцию к возрастанию энергозатрат на этапах операции и анестезии (р 0,05). Следовательно, при проведении анестезиологических пособий методом спинномозговой анестезии у больных с миомой матки на всех этапах операции прослеживается достоверное снижение частоты сердечных сокращений, снижение постнагрузки (АДср, ОПСС), преднагрузки (ДПП, СДЛА) с выраженным уменьшением энергозатрат и снижением функциональной напряженности работы левого и правого отделов сердца с тенденцией перехода гипокинетического типа кровообращения в эукинетический. При оценке состояния вегетативного гомеостаза на основе статистического анализа вариабельности сердечного ритма - Мо, АМо, оХ, ИП, ВПР (табл.8) - обнаружено, что на первом этапе значимых различий в показателях у пациентов контрольной и основной групп практически нет, что мы расцениваем как адекватность предоперационной подготовки больных обеих групп. Показатели вариабельности сердечного ритма в процессе обезболивания на следующих этапах обеих групп больных с миомой матки имели мозаичный характер (табл.8).
Показатели Мо в процессе анестезиологического пособия у больных основной группы, по сравнению с контрольной, имеют тенденцию к повышению. Так, на втором этапе - начало операции - она повышена на 65,12%, в момент наибольшей травматичное - на 60,4% и на этапе завершения на 58,2%. Показатели оХ при сопоставлении данных основной группы с контрольной также на этапах анестезии и операции имеют характер возрастания, на BTOJ »0141 этапе на 26,7%, на третьем на 33,3% и на четвертом этапе операции на 24,4 с Показатель ВПР также имеет свойство к повышению у пациеы:тов основной группы. Так, на втором этапе на 18,7%, третьем на 21,4% и а четвертом этапе на 13,3% (р 0,05). Между тем, показатели АМо и ИЬ-JL В процессе обезболивания и операции у больных основной группы, по сравнен: з 10 с идентичными у контрольной группы, имели тенденцию к уменьшен Ф ::,: соответственно к началу операции на 15,3% и 15,5%, к середине на 14,29 с» 9,3% и к завершению на 17,3% и 7,7% (р 0,05). Уменьшение амплитуды моДХЫ и снижение индекса напряжения у больных основной группы, оперированн ь 1 под спинальной анестезией, на наиболее травматичном этапе операции и: & период ее завершения свидетельствует о проявлении большей стабильносг-ігИ вегетативного гомеостаза на фоне стабильной системы гемодинамкЕ ж %4 большого и малого кругов кровообращения.
На основании совокупности перечисленных изменений считаем, чтго, несмотря на значительную фармакологическую нагрузку, п 1 многокомпонентной сбалансированной анестезии не блокируется потеть ноцицептивной импульсации, и уровень нейровегетативной защитчЕ 1 недостаточен во время наиболее травматичных моментов операции. Этг" 5 подтверждалось и при анализе спектров вариабельности сердечного ритл/г з— Поэтому клинический результат характеризуется достоверным повышение? -/:й показателей постнагрузки и преднагрузки с их производными, указывающих ь :- неадекватность защиты ЦЫС от операционной травмы, что является факторо:г - -формирования интенсивного послеоперационного болевого синдрома, которьх - ри определенных условиях трансформируется в хронический болевой синдром
Состояние системы гемостаза на фоне изоволемической гемодилюции
Оперативное вмешательство оказывает активирующее влияние на свертывающий потенциал крови, что влияет на процессы микрогемодинамики, способствует изменению физико-химических характеристик крови [121;122]. Повышению свертывающей активности крови способствует операционная кровопотеря, а также весь комплекс стрессовых компонентов хирургической агрессии [10; 66; 224; 239].
М. Litwin., М. Kelihan (1980) отмечают, что глубокое обезболивание ослабляет противосвертывающую систему, усиливает гиперкоагуляцию. Одной из причин развивающейся гиперкоагуляции является гиперкатехоламинемия, возникающая при стрессовых ситуациях. В результате происходит повреждение интимы сосудов, повышение адгезивности и агрегационной способности тромбоцитов, внутрисосудистого тромбообразования, играющего значительную роль в нарушении микроциркуляции [66]. Гемодилюция приводит к изменению свертывающей системы крови [22; 143; 157; 158]. Гемодилюционный эффект наиболее выражен при восполнении ОЦК инфузионными средствами с высоким волемическим коэффециентом, поскольку происходит быстрый возврат большого объема депонированной в интерстициальном пространстве жидкости в сосудистое русло. Это сопровождается существенным нарастанием ОЦК и объема циркулирующей плазмы [12; 40; 224].
В настоящее время в клинической практике в качестве плазмозаменителей широкое распространение получили препараты декстрана низкой и средней молекулярной массы, производные желатины, декальцинированный желатиноль, кристаллоидные и углеводные растворы [44; 55; 100; 136]. Некоторые авторы [66; 170; 202] пытаются свести нарушения гемостаза при массивных инфузиях к дефекту первичного гемостаза, связанного с «тромбоцитопенией разведения». При этом указывается, что тромбоцитопения разведения - наиболее вероятная причина повышенной кровоточивости после инфузионно-трансфузионной терапии. Ряд исследователей [67; 77; 94; 201] описывают расстройства гемокоагуляции, как вызванные гемодилюцией при возмещении острой массивной кровопотери эритроцитарпой массой в сочетании с синтетическими коллоидными плазмозаменителями.
Результаты исследования показателей системы гемостаза у больных в процессе операции по поводу миомы матки с использованием изоволемической гемодилюции как восполнения операционной кровопотери в послеоперационном периоде представлены в табл. 14. В нашей работе сравнение полученных данных свертывающей системы крови и фибринолиза с показателями гемостаза у здоровых лиц имело значение лишь при первом исследовании. В дальнейшем показатели коагулограммы до операции мы рассматривали в качестве уровня, с которым проводилось сравнение всех аналогичных показателей. Из табл. 14 следует, что практически все показатели свертывающей системы крови и фибринолиза в обеих группах достоверно не отличались от нормальных показателей.
Однако, при детальном анализе исходных данных мы можем констатировать, что в обеих группах имелась склонность к активации системы. Об этом, в первую очередь, можно судить по уровню рекальцификации плазмы, в котором при сопоставлении с должными как основной, так и контрольной групп прослеживается его повышение: в основной группе на 3,5% и контрольной на 4,7% (р 0,5). Между тем, тест активированного парциального тромбопластинового времени, отражающего состояние первой фазы протромбиназообразования, вернее её внутренней части, т.е. плазменных факторов, как и время рекальцификации плазмы, имеет тенденцию к изменению и характеризуется склонностью к укорочению в контрольной группе на 2,5%о, а в основной - на 5,0% (р 0,5). При этом созвучно этим процессам прослеживается и незначительное укорочение времени быстрого действия антикоагулянтатромбинового времени. Возможно, оно связано с увеличением в плазме проконвертина-фактора Кристмана и фактора Стюарта-Прауэра [93].
Кроме повышенного содержания растворимого фибриногена и положительных паракоагуляционных тестов, в плазме больных обеих групп был обнаружен остаточный фибриноген. Это условно названная величина, представляющая собой количество фибриногена, появляющегося в пробе плазмы после её инкубации с буферным раствором при определении фибриногена. Остаточный фибриноген включает в себя не только истинный фибриноген, но и комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном и ранними продуктами его деградации. Содержание остаточного фибриногена повышается при высокой активности системы свертывания крови и депрессии ферментативного фибринолиза [10; 93]. Одним из ведущих признаков повышенного свертывания крови является наличие продуктов деградации. фибриногена и фибрина. Некоторые авторы считают [170; 234], что при выявлении внутрисосудистой гиперкоагуляции определение продуктов деградации фибрина и фибриногена в крови более чувствительный метод, чем, например, определение стандартных факторов коагуляции.
Анализируя литературные данные по вопросу о состоянии ферментативного фибринолиза при различных гинекологических заболеваниях, мы убедились, что некоторые исследователи фибринолиз при гинекологической патологии ставят в зависимость от состояния свертывающей системы крови [10; 59]. Депрессию ферментативного фибринолиза они рассматривают как срыв адекватной реакции противосвертывающей системы, в течение которой выявляются недостаточность активаторов и нарастание концентрации ингибиторов фибринолиза [10; 93]. Между тем, мы убедились, что показатели фибринолитической активности крови в обеих группах больных достоверно не отличались от таковых у здоровых людей (контрольная группа). Однако полученные данные не подлежат математическому усреднению, поскольку они у большинства больных имеют полярное значение.
Таким образом, результаты наших исследований свертывающей системы крови в обеих группах свидетельствовали о том, что женщины с миомой матки шли к оперативному лечению с определенными, хотя и не столь выраженными, нарушениями в системе свертывания крови и фибринолиза. Нарушения выражались в усилении тромбогенеза с депрессией ферментативного фибринолиза у большинства пациенток.
Результаты нашего исследования свертывающей и фибриполитической систем крови непосредственно после операции показали, что в исследуемых группах практически существенных сдвигов в коагулограмме пет. Процент положительных паракоагуляционных тестов остался прежним, на 13% снизился уровень фибриногена в контрольной группе, что можно связать с улучшением реологических свойств крови. Вязкость крови, включающая в себя такие понятия, как содержание белка, форменные элементы крови, значительно и положительно коррелирует. В связи с поступлением в кровоток из области операционного поля большого количества активаторов плазминогена выросла концентрация продуктов деградации фибриногена и фибрина на 13%.
Несмотря на гемодилюцию и достоверное уменьшение количества антитромбина- III на 23% по отношению исходному, его состояние оставалось приблизительно в пределах нормы. Регрессия объяснялась расходованием его на ингибирование тромбина, освобождавшегося в результате операционной травмы, и в связи с нейтрализацией активированных факторов IX, X, XII и ферментов фибринолитической системы плазмы [66; 225]. Тенденция к удлинению времени быстродействующего антикоагулянтно-тромбинового времени связана со многими причинами: прежде всего, с известным ингибирующим влиянием на тромбин гепарина и его кофактора AT- III, фибриногена и фибрина, а также с накоплением в плазме ПДФ и некоторых соединений фибрин-мономера. Некоторые исследователи [35; 94] связывают этот эффект с действием гемодилюции.
