Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Бурный процесс урбанизации, высотное строительство, быстрое увеличение автомобильного парка способствовали в последние годы значительному росту травматизации как во всем мире, так и в нашей стране (Аббакумов В.В. и соавт.,1991; Дустман Х.О. и соавт.,2000; Прохоренко В.М. и соавт.,2001). Многочисленные исследования показали, что доля переломов костей таза составляет 1,7-10%, и увеличивается при политравме до 18,6% (Корнилов Н.В. и соавт.,1997; Оиишенко Г.Г. и соавт.,2000; Сикилинда В.Д. и соавт.,2001). Внедрение современных технологий в травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии, накопление практического опыта расширяют возможности оказания высококвалифицированной помощи больным с переломами костей таза (Сикилинда В.Д. и соавх, 2001; Porteous AJ. et. al. 2003; Sikiraic LB. et. al. 2006). Реконструктивные операции на костях таза характеризуются большим объемом кровопотери в периоперационном периоде, что связано с рассечением хорошо васкуляризированного мышечного массива в области хирургического вмешательства и трудностью гемостаза губчатых костей. В среднем объем кровопотери составляет от 1500 до и более 6000 мл (Бялик Е.И., 1993; Зильбер А.П.,2000; Воробьев А.И., 2001). Дефицит объема циркулирующей крови и наличие несоответствия последнего фактической емкости сосудистого русла приводит к развитию гаповолемии, а это в свою очередь к гипоксии органов и тканей. Причем возникающие и используемые организмом компенсаторные реакции при кровопотерях от 1500 мл и выше оказываются не только недостаточными, а носят уже патологический характер, усугубляя гипоксические поражения органов и тканей (Воробьев А.И., 1984; Рябов Г.А., 1994; Зильбер А.П., 1999; Карпун Н.А., Мороз В.В.,1999; Niemi ТТ. et. al.2000; Ekback G. et. al. 2001). Исходя из вышеизложенного, становится очевидным и необходимым проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии в интра - и послеоперационных периодах. До недавнего времени коррекция интраоперационной кровопотери проводилась исключительно применением препаратов аллогенной крови (Прохоренко В.М. и соавт., 2001; Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Spahn DR. et. al., 1993; Zahoor-ul-Haq-Mackay et. al., 1995). Трансфузия донорской крови и ее компонентов позволяет возместить факторы свертывания и глобулярный объем, потерянные при кровотечении (Воробьев А.И., 1984; Зильбер А.П., 1999; Sebastian С. et. al. 2000). Однако использование донорской крови и ее компонентов повышает риск развития гемотрансфузионных осложнений, заражения вирусными инфекциями, сдвигов 8 клеточном и гуморальном иммунитете человека. Все вышеизложенное привело к переосмысливанию показаний для использования донорской крови и ее компонентов, к
применению минимального количества донорской крови, а в определенных клинических
ситуациях к полному отказу от их использования (Иваницкий Г.Р., 1999; Зильбер А.П.,
1999; Таричко Ю.В., 2003; Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005;
Qumnliani L.1997; Sebastian С. et. al. 2000; Ramirez G. et. al. 2003). В связи с этим в
различных областях медицины значительное развитие получили методы
кровесбережения. Способов сберечь кровь достаточно, арсенал бескровной хирургии обширен. Постоянно и параллельно увеличивается количество и качество инфузионных препаратов из группы плазмозаменителей (Карпун Н.А., Мороз В.В.,1999; Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Sebastian С. et. al. 1996; Slappendel R. et. al. 2003). Методиками бескровной хирургии являются: заготовка свежезамороженной аугогшазмы, заготовка аугоэрмассы, интраоперационная гемодилюция, интраоперационная реинфузия аугоэритроцитов, применение кровезаменителей с газотранспортной функцией (перфторуглеродов), применение антифибринолитиков (трасилол, транексамовая кислота), стимуляция эритропоэза (эритропоэтин, препараты железа, витамины) (Карпун НА, Мороз В.В.,1999; Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Andersson I. et. al. 2000; de Jong M. et. al. 2007). Следует подчеркнуть, что отдельно взятая методика не позволяет полностью отказаться от переливания донорской крови. Только при сочетанном использовании данных методик можно добиться полного отказа от использования донорской крови (Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Carson JL. et al. 2000).
Проведение операций по реконструкции таза требует также эффективного анестезиологического обеспечения. Данные оперативные вмешательства требуют высокую степень мышечной релаксации, глубокое обезболивание вследствии высокой операционной травматичности (Adrianii J. et al. 1968; Bengtson J.P. et al. 1990; Giebler R. et. al. 2004). Проведение реконструкции костей таза предпочтительнее проводить в условиях искусственной гипотонии, т.к. хорошая васкуляризация тканей в этой области, трудность гемостаза губчатых костей при повышенном артериальном давлении, как правило, обуславливает массивную кровопотерю (Лебединский К.М., 2000; Hogan QH. et. al. 2001; Liu S. et. al. 2005). Достаточно сложно выбрать вид анестезии, удовлетворяющий вышеуказанным требованиям. Одним из компонентов анестезиологического обеспечения при таких операциях, возможно, является спинально - эпидуральная анестезия (СЭА), которая в последнее годы все чаще используется в травматологических клиниках мира (Cousins MJ.1998; Visser WA, 2000). Все вышесказанное определило актуальность данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - Улучшить результаты реконструктивных операций на костях таза путем оптимизации анестезиологического и трансфузиологического обеспечения периоперационного периода. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
-
Изучить влияние предоперационной эксфузии крови на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови и гематологические показатели у больных с хирургической патологией костей таза.
-
Исследовать у больных при проведении реконструкции костей таза центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови и гематологические показатели, систему гемостаза и уровень общего белка плазмы в процессе острой интраоперационной гемодилюции с последующей шггра - и послеоперационной аппаратной реинфузией отмытых аутоэритроцитов.
3. Обосновать, на основе мониторинга показателей центральной гемодинамики и
кислородтранспортной функции крови выбор метода анестезиологического пособия при
операциях реконструкции костей таза с проведением острой интраоперационной
гемодилюции крови.
4. Провести сравнительное изучение клинического течения ближайшего
периоперационного периода у больных при операциях реконструкции костей таза с
применением и без применения последовательной комбинации методик кровесбережения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ - В результате исследования получены новые
научные данные об эффективности и безопасности сочетанного применения методик
кровесбережения в условиях комбинированной спиналыго - эпидуральной анестезии у
пациентов при реконструкции костей таза. Впервые показано влияние предложенных
методик кровесбережения на сердечно - сосудистую систему, системный транспорт
кислорода, клинико-гематологическое состояние у пациентов при реконструкции таза в
условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии. Модифицирована
тактика инфузионно - трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови
во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде при
реконструкции таза в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии.
Получены новые данные по обоснованию сочетанного применения методик кровесбережения и спинально - эпидуральной анестезии. Доказана возможность существенного уменьшения применения компонентов аллогенной крови при операциях реконструкции костей таза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ - На основании оценки гемодинамического профиля и кислородтранспортной функции крови с помощью
интегрального компьютерного мониторинга показана эффективность и безопасность
методики предоперационного забора аутокрови, что позволяет ее применять у
значительной части больных при плановых реконструкциях костей таза. Данная методика
оказывает стимулирующее действие на гемопоэз, что характеризуется повышением
количества ретикулоцитов в 1,9 раза Проведение острой интраоперационной
гемодилюции с аутогемотрансфузией и аппаратной реинфузией отмытых
аутоэритроцитов позволяет отказаться от использования компонентов аллогенной крови
при реконструкции костей таза, предотвращает развитие гемотрансфузионных
осложнений, улучшает показатели центрального кровообращения, КТФК, что еще раз
подтверждает безопасность и эффективность данных методов кровесбережения. На
основе проведенных исследований показана эффективность применения методик
кровесбережения при кровопотере значительного объема. Использование данных
методик позволяет избежать трансфузии донорской эритроцитной массы и тем самым избежать развития гемотрансфузионных и инфекционных осложнений, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов. Кроме того, сочетанное применение методик кровесбережения позволяет в два раза сократить объем использования донорской СЗП. Разработано анестезиологическое обеспечение операций реконструкции таза, сочетающее в себе преимущества использования методик кровесбережения с оптимизацией работы сердечно - сосудистой системы в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии. Применение модифицированной тактики инфузионно - трансфузионной терапии с сочетанным использованием методик кровесбережения в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии при реконструкции таза сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2, раза и в стационаре на 20%. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Предоперационная заготовка аутоэритроцитов и аутоплазмы - доступный и
эффективный способ сохранения крови пациента при операциях реконструкции таза.
2. Эксфузия крови перед основным этапом оперативного вмешательства на костях таза в
сочетании с комбинированной спинально-эпидуральной анестезией не ведет к
выраженным (патологическим) изменениям параметров центральной гемодинамики,
баланса кислорода, гематологических показателей, системы гемостаза, уровня общего
белка плазмы.
3. Комплексная терапия кровопотери с применением комбинации методик
кровесбережения в условия комбинированной спинально-эпидуральной анестезии во
время оперативного вмешательства, и в раннем послеоперационном периоде является
эффективной и безопасной, позволяет полностью исключить использование донорской эритроцитной массы, и в 90% случает стоить использование донорской СЗП при реконструкции таза, сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2 раза и в стационаре на 20%.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ - Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ клинического отдела Учреждения Академии медицинских наук НИИ обшей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН 1 июня 2010 г., а также на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (2 декабря 2009 года), симпозиуме «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии» в рамках Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 24-25 июня 2010 года).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ - Основные положения диссертации используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации № 1 Государственного Учреждения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы, и используются в учебном процессе НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ - Материалы проведенного исследования представлены в 7 опубликованных научных работах.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ - Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 4 рисунками. Список литературы включает 206 источника, из которых 80 отечественных и 126 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Периоперационная коррекция кровопотери при операциях реконструкции таза
