Введение к работе
Актуальность темы
Одной из важнейших проблем современной реаниматологии является терапия тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся кровопотерей. Смертность в результате механических повреждений различной этиологии в настоящее время занимает третье место в структуре смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Тяжелая сочетанная травма стала ведущей причиной гибели лиц в возрасте 18-45 лет (Гуманенко Е.К. с соавт., 1997; Картавенко В.И. с соавт., 2001).
Изменение реологических свойств крови является важным фактором в патогенезе нарушений, возникающих в раннем посттравматическом периоде. При этом наибольшее значение имеют изменения микрореологических параметров - снижение деформируемости эритроцитов, усиление агрегации, увеличение местного гематокрита и повышение вязкости плазмы, поскольку именно эти показатели определяют текучесть крови на уровне микрососудов (Неговский В.А., 1986; Березина Т.Л., 1989; Малышев В Д. с соавт., 1994; Гологорский В.А., 1998).
Изменение свойств эритроцитов (объём, диаметр, деформируемость, электрофоретическая подвижность, степень агрегации) свидетельствует об их повреждении и повышенном разрушении (Горбунова Н.А., 1985; Березина ТЛ., 1989; Ершова Л.И., 1992). Процесс повреждения и разрушения эритроцитов - эритродиерез - приводит к уменьшению абсолютного количества клеток, способных переносить кислород, ухудшению функциональных качеств оставшихся эритроцитов и активации каскада патологических реакций в системе гемостаза. Развивающиеся при этом процессы сладжирования и тромбообразования приводят к формированию циркуляторной и гемической гипоксии, от выраженности и длительности которой зависит, в конечном счёте, вероятность развития септических осложнений, полиорганной недостаточности и летальность в
посттравматическом периоде (Рябов Г.А., 1988, Золотокрылина Е.С. с соавт., 1995).
Основным методом терапии гемореолої ических нарушений в остром периоде травмы является проведение нормоволемической гемодилгоции В 10 же время, относительно стабильные показатели структурной вязкости крови, сочетающиеся с гемодилтоцией, сопровождаются латентными микрореологическими нарушениями - увеличением агрегационной активности эритроцитов, снижением их деформируемости, повышением вязкости плазмы (Малышев В.Д., Плесков А.П., 1994; Рябова С.С. с соавт., 1996). Поэтому вторым направлением реокоррекции является терапия, направленная на снижение ригидности и агрегируемости эритроцитов. Ряд инфузионных коллоидных растворов, помимо волемического, обладает некоторым дезагрегантным действием, но при этом они в той или иной мере ухудшают деформируемость эритроцитов и не влияют на вязкость плазмы (Ройтман Е.В., Морозов Ю.А., 2003). Кроме того, коллоидные растворы оказывают отрицательное влияние на гемостаз, вызывая в зависимости о і дозы гипокоагуляцию (Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., и соавт., 2004).
Неоднозначность действия применяемых в настоящее время в составе
инфузионной терапии растворов на состояние крови, её текучесть и
свёртываемость, вынуждает к поиску дополнительных возможностей для
коррекции реологических нарушений. Перфторан является
полифункциональным препаратом, обладающим, в том числе, реологическими и мембранопротекторными свойствами. В ряде клинических исследований показано его положительное влияние на деформируемость и агрегацию эритроцитов у различных категорий реанимационных больных (Мороз В.В., 1992, Карпун Н.А., 2000; Назаренко Д.Ю., Ханевич М.Д., Софронов Г.А., 2002). В то же время, работы по изучению влияния перфторана на гемореологию у больных в остром периоде травмы и кровопотери крайне малочисленны, а большинство исследований, подтверждающих эффективность
перфторана для профилактики гемолиза, носят экспериментальный и инвитровый характер.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой и кровопотерей путём коррекции гемореологических расстройств в остром посттравматическом периоде с использованием перфторана.
Задачи исследования 1 Определить изменения параметров реологии и показателей гемолиза у больных в остром периоде тяжелой травмы и кровопотери.
-
Установить зависимость между тяжестью состояния больных, нарушениями гемореологии и выраженностью гемолиза.
-
Изучить влияние перфторана на реологические свойства крови в остром периоде травмы.
-
Определить изменения гемостаза, развивающиеся при введении перфторана.
-
Изучить возможность использования перфторана для профилактики гемолиза у больных с травмой и кровопотерей.
Научная новизна работы
Впервые получены данные о взаимосвязи показателей микрореологии и
параметров гемолиза у больных с травмой и кровопотерей, выявлена
достоверная корреляционная связь между индексом ригидности эритроцитов и
показателями гемолиза. Установлено, что в остром периоде травмы (до 48
часов) на фоне стандартной инфузионно-трансфузионной терапии у больных
сохраняются и прогрессируют микрореологические нарушения, что
проявляется в первую очередь усилением агрегации эритроцитов,
увеличением их ригидности и ростом вязкости плазмы. Показано, что наиболее чувствительными к тяжести состояния больных являются показатели ригидности эритроцитов и вязкости плазмы.
Установлено, что в остром периоде травмы в кровотоке преобладают высокостойкие, высокоригидные формы эритроцитов. Впервые показано, что изменения в соотношении форм эритроцитов по степени зрелости в раннем
посттравматическом, постгеморрагическом периоде зависит от тяжести состояния больных.
Впервые получены данные о снижении вязкости плазмы под влиянием перфторана, что, наряду со снижением ритдности и агрегирусмости эритроцитов, лежит в основе его реолоі-ического действия.
Впервые у больных в остром периоде травмы и кровопотери установлено, что при использовании перфторана в дозе 6-Ю мл/кг процессы гемолиза идут менее активно.
Практическая значимость
Определены характерные изменения реологических свойств крови в
остром периоде травмы и кровопотери. Показано, что проведение стандартной
инфузионно-трансфузионной терапии не устраняет нарушения
микрогемореологии. Введение же перфторана не только снижает вязкость цельной крови, но и улучшает её микрореологические характеристики. В серии опытов in vitro и у больных доказана эффективность использования перфторана для профилактики гемолиза Установлено, чго применение перфторана в рекомендуемой дозе не вызывает выраженных изменений в состоянии системы гемостаза. При использовании перфторана уменьшается количество гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений и улучшаются рсзультаїьт лечения больных с травмой и кровопотерей.
Положения, выносимые на защиту
1. В остром периоде травмы на фоне стандартной терапии
микрореологические параметры прогрессивно ухудшаются.
-
В посттравматическом периоде наблюдается ускоренное старение и разрушение эритроцитов, выраженность которого зависит от тяжести травмы.
-
Перфторан является эффективным препаратом для коррекции макро- и микрореологических нарушений в остром периоде травмы и кровопотери.
4. Перфторан обладает гемопротекторным действием, предупреждая
разрушение эритроцитов и улучшая их функциональное состояние
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации используются в практике работы 18-го отделения реанимации больницы им. СП. Боткина ДЗ г. Москвы и в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.
Апробация работы Материалы исследования были представлены в виде докладов на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 года), международной научной конференции «Реаниматология. Её роль в современной медицине» (Москва, П-15 мая, 2004 года) и российской научной конференции «Перфторуглеродпые соединения в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 8-10 сентября 2004 года).
Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 14 июня 2005 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре научные работы.
Объем и структура работы Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 126 отечественных и 95 зарубежных источников, иллюстрирована 6 рисунками и 14 таблицами.
