Введение к работе
. Актуальность теми исследования
Дыхательная недостаточность занимает одно из ведущих мест в структуре послеоперационных осложнений в кардиохирургии. Так по данным Mack M.J., Broun P.P., Kugelmass A.D. et al. (2004 г.) среди более чем 50 тысяч пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование в различных госпиталях США в 1999-2002 годах, дыхательная недостаточность, требующая продленной респираторной поддержки, отмечалась в 8,6% случаев. Развитие послеоперационной дыхательной недостаточности (ПДН) является основным фактором повышения госпитальной летальности, увеличения длительности госпитализации и удорожания лечения. Ателектазирование участков легочной ткани наиболее распространенный процесс, приводящий к развитию ПДН. Безусловно, микроателектазы легких, присущие практически любому оперативному вмешательству, проводимому под общей анестезией, сами по себе не приводят к развитию дыхательной недостаточности [Johnson D., Kelm С, Thomson D., 1996 г.]. Однако сочетание ателектазов с другими нарушениями дыхательной системы (слабость дыхательной мускулатуры, задержка мокроты, кардиогенный и некардиогенный отек легких) может вызвать развитие тяжелой дыхательной недостаточности, требующей применения ИВЛ [Weismann Ch., 2004 г.]. Ателектазы не только вызывают ухудшение артериальной оксигенации, но и приводят к снижению податливости легких, повышению сосудистого сопротивления в малом круге, повреждению ткани легких [Duggan М, Kavanagh В., 2005 г.].
Предупреждение и своевременная коррекция расстройств легочного газообмена при кардиохирургических операциях с ИК остается одной из актуальных задач анестезиологии и реаниматологии.
Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: улучшить результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных с послеоперационными кардиореспираторными нарушениями путем оптимизации метода «мобилизации альвеол» при проведении искусственной вентиляции легких.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальный, с позиции морфологической безопасности, уровень положительного давления в конце выдоха при проведении «мобилизации альвеол» у экспериментальных животных.
2. Исследовать гистологическими методами характер и динамику морфологических
изменений в Легких при проведении «мобилизации альвеол» у экспериментальных
животных.
3.' Исследовать влияние «мобилизации альвеол» на центральную гемодинамику,
легочную биомеханику и газообмен у больных с низкой и нормальной фракцией
изгнания левого желудочка сердца после операций реваскуляризации миокарда.
4. Разработать протокол выполнения «мобилизации альвеол» для больных с синдромом
низкого сердечного выброса и послеоперационными нарушениями оксигенирующей
функции легких. '
Научная новизна результатов исследования.
Впервые в эксперименте изучены характер и динамика морфологических изменений легочной ткани при проведении «мобилизации альвеол» с различными уровнями положительного давления в конце выдоха
Выявлено повреждающее влияние высокого положительного давления в конце выдоха при проведении «мобилизации альвеол», подтверждаемое морфологическими изменениями в легких, и установлено в эксперименте оптимальное давление в дыхательных путях, необходимое для осуществления «мобилизации альвеол».
Впервые «мобилизация альвеол» выполнялась у больных с низкой фракцией выброса (менее 40%) после операций реваскуляризации миокарда
Показано, что «мобилизация альвеол», выполненная по предложенному протоколу при проведении ИВЛ у больных после операций реваскуляризации миокарда, обеспечивает нормализацию оксигенирующей функции легких, не усугубляя гемодинамические нарушения. Практическая значимость работы
На основании комплексного анализа экспериментальных и клинических данных, результатов специальных методов исследования обоснована возможность и безопасность проведения «мобилизации альвеол» для коррекции нарушений оксигенирующей функции легких у больных после операций реваскуляризации миокарда Выполнение «мобилизации альвеол» у больных с пограничными значениями индекса оксигенации позволяет предотвращать развитие дыхательной недостаточности и сокращать сроки искусственной вентиляции легких после операций реваскуляризации миокарда
Предложенный протокол «мобилизации альвеол» обеспечивает стабильность
основных детерминант системы кровообращения и дыхания у больных после операций
реваскуляризации миокарда ''"''
Реализация результатов работы
Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии - реанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова, ДЗ г.Москвы, используются в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. Практические рекомендации по оптимизации анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением за счет внедрения в практику «мобилизации альвеол» лепсих могут использоваться в практической деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Научной конференции «Критические и терминальные состояния, пострсаиимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение), 16-17 октября, 2007 г., г. Москва.
Международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность» 28 июня-3 июля 2008г. Будапешт.
Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, 23-26 сентября, 2008г., г. Санкт-Петербург.
Научно-практическая конференция молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии»,
2 декабря, 2008г., г. Москва.
5. Всероссийском конгрессе анестезиологов - реаниматологов и главных специалистов с
международным участием. 18-20 марта, 2009г., г. Москва.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в журнале «Общая реаниматология», входящего в Перечень в ВАК периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора или кандидата наук. Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Методика «20*20» позволяет эффективно «открыть» альвеолы и вызывает минимальные морфологические изменения в легких.
Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 40%) по данным Эхо-КГ до проведения оперативного вмешательства, а также применение умеренных доз симпатомиметиков для стабилизации гемодинамики в раннем послеоперационном периоде не являются противопоказанием к проведению «мобилизации альвеол».
3. «Мобилизация альвеол», выполненная в ранние сроки после операций аорто-коронарного шунтирования предложенной методикой, обеспечивает нормализацию оксигекирующей функции легких, обеспечивая возможность более раннего перевода больных на самостоятельное дыхание и облегчая их раннюю активизацию.
Структура и объем диссертации.
![Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/191790.png "Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Лысенко Дмитрий Владимирович")
