Введение к работе
Актуальность исследования.
Венозные тромбоэмболии являются одними из наиболее значимых нехирургических осложнений крупных урологических вмешательств (Geerts W.H., 2008; Rice K.R., 2010). Клинические проявления тромботических осложнений выявляются у 1 - 5% прооперированных пациентов, а тромбоэмболия легочной артерии становится причиной большинства летальных исходов в послеоперационном периоде.
Высокая частота развития осложнений, связанных с усилением коагуляционного потенциала крови, определяет необходимость проведения адекватной тромбопрофилактики у этой категории пациентов. В то же время отмечается, что урологические вмешательства сопряжены с повышенным риском геморрагических осложнений в случае периоперационного приема пациентом антитромботических препаратов (Douketis J.D. et al., 2012). Большинство исследователей сходится во мнении, что патологическая активация фибринолиза является основной причиной геморрагических осложнений при урологических вмешательствах (Шиффман Ф. Дж., 2000; Okajima K. et al., 1992; Bern M.M., 2005; Albiges L., 2007; Ziegler S., 2009). Основной причиной усиления активности плазминовой системы считается выброс активаторов плазминогена из тканей мочевыделительного тракта. Существуют также сообщения, объясняющие кровотечения ДВС-синдромом, развивающимся вследствие патологического ответа фибринолиза на предшествующее усиление коагуляционного потенциала крови, гемодилюционной коагулопатией, проявлению которой способствует повышенное артериальное давление, резорбция промывной жидкости, дефекты хирургического гемостаза, а также исходным дефицитом факторов свертывания.
Решение данного вопроса необходимо для обоснования патогенетической профилактики и терапии в периоперационном периоде. Введение антифибринолитических препаратов при вторичном (компенсаторном) фибринолизе теоретически не вполне обосновано, так как блокирует естественный ответ организма на повышенное тромбообразование. Развитие же первичного гиперфибринолиза является основным показанием к назначению этой группы препаратов.
Существенно осложняет исследование системы гемостаза отсутствие информативных лабораторных тестов. Широко используемые в России «скрининговые» тесты не информативны в оценке коагуляционного и фибринолитического звеньев, патология которых является ведущей у пациентов в периоперационном периоде (Папаян Л.П., 1998; Долгов В.В., 2005; Момот А.П., 2006; Levy J.H., 2010). Диагностика нарушений гемостаза с помощью тромбоэластографии дает более ценные результаты, но, к сожалению, пока недоступна в большинстве лечебных учреждений (Вавилова Т.В., 2004; Щербакова О.В., 2005; Момот А.П., 2006; Chen A., 2009).
Оценка системы гемостаза путем количественного определения пептидов, отделяющихся от основных белков свертывающей и фибринолитической систем крови при их активации и их стабильных комплексов с белками, обладает рядом преимуществ (Папаян Л.П., 2002; Долгов В.В., 2005; Amiral J., 1997):
-
методика позволяет выявить активацию коагуляционного и фибринолитического звеньев;
-
с ее помощью возможна косвенная оценка естественных антикоагулянтов и антифибринолитиков;
-
длительность циркуляции большинства этих компонентов достаточна для плановой оценки лабораторными методами, но в тоже время позволяет провести динамическое наблюдение за системой гемостаза при лечении, оперативном вмешательстве и т.д.
Ограничениями в использовании этой методики является ее высокая стоимость и недоступность в широком использовании.
Исходя из вышеизложенного, исследование системы гемостаза при оперативных вмешательствах на органах мочевыделительной системы с помощью информативных лабораторных тестов необходимо для составления схем профилактики и лечения тромботических и геморрагических осложнений.
Цель исследования.
Оптимизация терапии нарушений гемостаза при оперативном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря и предстательной железы.
Задачи исследования.
1. Изучить периоперационное состояние системы гемостаза у больных раком предстательной железы и мочевого пузыря с помощью информативных методик.
2. Обосновать возможные пути коррекции выявленных нарушений.
3. Сравнить состояние системы гемостаза в послеоперационном периоде после коррекции сдвигов и в контрольной группе.
4. Оценить частоту тромботических (тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) и геморрагических осложнений в группах с коррекцией нарушений гемостаза и без нее.
Научная новизна работы.
Впервые выполнено комплексное исследование системы гемостаза во время оперативного вмешательства у пациентов с различными стадиями рака предстательной железы и мочевого пузыря. Выявлены различные механизмы нарушений в свертывающей и фибринолитической системе в зависимости от техники оперативного вмешательства и распространенности процесса.
Установлено, что при оперативных вмешательствах, в ходе которых производится интракапсулярное удаление опухоли, т.е. при лечении локализованного рака предстательной железы и мочевого пузыря, не происходит выброса урокиназного активатора плазминогена, активация фибринолиза вторична по отношению к предшествующему гиперкоагуляционному состоянию.
Доказано, что при трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы, техника которой подразумевает длительное воздействие непосредственно на опухолевую ткань, повышается плазменная концентрация урокиназного активатора плазминогена с последующим развитием первичного гиперфибринолиза.
Установлена целесообразность интраоперационного введения антифибринолитических препаратов при ТУР простаты на основании улучшения результатов лечения по клиническим данным (уменьшение кровопотери и необходимости гемотрансфузий в послеоперационном периоде).
Практическая значимость
Выявленные различные нарушения гемостаза позволяют более дифференцированно подходить к вопросу интраоперационной его коррекции. Зафиксированная вторичная (реактивная или компенсаторная) активация фибринолиза в случае локализованного злокачественного процесса позволяет говорить о противопоказании к введению антифибринолитических препаратов, т.к. подавление этой реакции может увеличить риск тромботических осложнений. Обоснованным методом коррекции в данном случае является адекватная антикоагулянтная терапия, способная снизить коагуляционный потенциал и опосредованно компенсаторный ответ фибринолитического звена. Подавление же первичного гиперфибринолиза, развивающегося при ТУР предстательной железы, патофизиологически обосновано и клинически целесообразно вследствие уменьшения кровопотери и необходимости проведения гемотрансфузий.
Положения, выносимые на защиту
1. Радикальные вмешательства (цистэктомия и простатэктомия) сопровождаются интраоперационным усилением коагуляции. Активация фибринолиза вторична по отношению к предшествующему гиперкоагуляционному состоянию.
2. Оптимальным сроком начала антикоагулянтной терапии является предоперационный период для радикальной цистэктомии и послеоперационный при выполнении радикальной простатэктомии.
3. При трансуретральной резекции предстательной железы происходит выброс урокиназного активатора плазминогена, приводящий к развитию первичного гиперфибринолиза.
4. Интраоперационное введение антифибринолитических препаратов (транексамовой кислоты) уменьшает выраженность патологической активации фибринолиза.
5. Использование транексамовой кислоты достоверно уменьшает объем кровопотери и потребность в переливании компонентов крови.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы представлены и обсуждены на VIII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 20-21 мая 2011 года), на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы организации анестезиолого-реанимационной помощи в Южном федеральном округе» (11 ноября 2011 года), на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 4 февраля 2012 года), совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС РостГМУ (Ростов-на-Дону, 26 марта 2012 г.).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, три.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры анестезиологии и реаниматологии и отделений анестезиологии-реанимации №1 и 2 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с учебными ординаторами и интернами кафедры анестезиологии и реаниматологии.
Личный вклад автора в получение научных результатов.
Автор непосредственно участвовала в составлении плана исследования, в отборе пациентов, в операциях в качестве анестезиолога. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 8 рисунками, содержит 12 таблиц. Список литературы включает 222 источника, в том числе 43 работы отечественных авторов и 179 иностранных.
Похожие диссертации на Коррекция нарушений гемостаза при оперативном лечении злокачественных новообразований предстательной железы и мочевого пузыря
