Введение к работе
Актуальность проблемы. Достижения малоинвазивной хирургии и анестезиологии позволили расширить показания к выполнению лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) у все большего количества пациентов с выраженной патологией со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем, больных пожилого и старческого возраста. Однако не всегда можно полностью осуществить должную профилактику и блокировать последствия хирургической агрессии. [Феофилов Г.Л. и др., 1992, Луцевич О.Э.,1997, Gastinger F. et al., 1994]. В итоге - риск анестезиологического обеспечения может значительно превышать риск оперативного вмешательства. Такой кратковременный, но острый тест, особенно для вышеперечисленных групп пациентов, может сопровождаться усугублением сопутствующей патологии, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде [Левите Е.М. и др., 1995, Аваков В.Е. и др., 1997, Cunningham A.G. et al., 1993, Goodale R.L. et al., 1993]. Все это требует поиска новых компонентов анестезиологического обеспечения, позволяющих повысить безопасность хирургического лечения, максимально сохранить адаптационно- компенсаторные возможности организма.
Развивающийся под действием любых повреждающих факторов (воспаление, операция и др.) «окислительный стресс», характеризуется сдвигом тканевого баланса антиоксидантов и прооксидантов в пользу последних. Активность протекания свободнорадикальных реакций и выраженность патологических процессов взаимосвязаны и в значительной степени определяют адаптационно-компенсаторные возможности организма. Для инактивации негативного воздействия продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на клетки и ткани в организме существует антиоксидантная система (АОС). Наряду с супероксиддисмутазой (СОД) активными компонентами АОС являются система глутатиона, каталаза и др.
Как известно, создание пневмоперитонеума при ЛХЭ, повышает внутрибрюшное и внутригрудное давление, что затрудняет проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и заставляет прибегать к режимам гипервентиляции [Мизиков В.М., Батыров У.Б., 1995, Семенюта И.П., 1998, Колотилов Л.В. и др., 2002]. Это неизбежно вызывает эпизоды гипероксии [Бадыкина Х.Н. и др., 2002, Голуб И.Е. и др., 2002, Perissat J., 1990, Cozza С, 1994], что, в свою очередь, является дополнительным фактором истощения АОС при ЛХЭ [Слесаренко С.С. и др., 1997, Колотилов Л.В. и др., 2002].
Изучение и использование препаратов АОС в период подготовки и проведения эндовидеохирургических вмешательств является перспективным и актуальным направлением развития клинической анестезиологии. Это побудило использовать препарат эрисод - новое отечественное лекарственное средство, основным действующим веществом которого является СОД из эритроцитов человека, в комплексе анестезиологического обеспечения при проведении ЛХЭ.
Целью работы является оптимизация предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеоперационного периода у больных, оперированных эндовидеохирургическим методом по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Задачи исследования:
1.Изучить динамику показателей ПОЛ и АОС у пациентов, подвергшихся ЛХЭ.
2.0ценить влияние препарата на показатели этих систем у данной категории больных.
З.Исследовать действие препарата эрисод на течение анестезии, степень выраженности посленаркозной депрессии сознания и дыхания, динамику лабораторных показателей.
4.0босновать целесообразность профилактического и лечебного применения препарата у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом по поводу желчнокаменной болезни и разработать рациональную методику его применения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с патологией печени и желчевыводящих путей имеется
исходный дефицит факторов АОС и признаки печеночной недостаточности, что
в дальнейшем, усугубляется компонентами анестезии и оперативного
вмешательства (гипервентиляция, пневмоперитонеум, положение Фовлера,
термическое воздействие на ткани и др.).
2. Исходный дефицит факторов АОС и избыток ПОЛ еще более
нарастают в ходе операционного стресса и гипервентиляции, достигая пика в
послеоперационном периоде.
-
Препарат эрисод, будучи использован с профилактической (в составе премедикации) и лечебной целью (в комплексе анестезиологического обеспечения), способствует нормализации показателей ПОЛ и АОС, оптимизации клинического течения анестезии и послеоперационного периода у больных данной категории.
-
У больных высокой степени риска (старше 60 лет, с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и др.), оперированных на печени и желчевыводящих путях эндовидеохирургическим методом, препарат эрисод способствует снижению операционного и анестезиологического риска.
Научная новизна: Впервые установлено, что у больных с ЖКБ наблюдаются выраженные изменения показателей ПОЛ и АОС, нарастающие в ходе операции с применением методики эндовидеохирургии. Впервые с защитной целью у данной категории пациентов использованы свойства естественного ферментного антиоксиданта. Доказано, что предложенная схема введения препарата способна оптимизировать клиническое течение анестезии и послеоперационного периода (стабилизация гемодинамических показателей, снижение выраженности постнаркозной депрессии сознания, тошноты и рвоты), нивелировать сдвиги лабораторных показателей (в том числе,
отражающих степень цитолиза гепатоцитов и дисфункцию иммунной системы) Получены новые данные о том, что препарат эрисод может быть ценным компонентом в ходе предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения у больных высокой степени риска.
Практическая ценность работы обусловлена объективизацией подхода к оценке защитных свойств препарата эрисод у больных различной степени риска при выполнении ЛХЭ. Выработана новая профилактическая и лечебная тактика ведения данной категории пациентов, позволяющая снизить интенсивность негативного влияния специфических факторов эндовидеохирургического метода на состояние и функции жизненно важных органов и систем. Последнее позволяет расширить показания к проведению ЛХЭ у больных высокой степени риска.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых в исследование, производил забор материала, осуществлял подготовку к операции и анестезиологическое обеспечение пациентов, а также наблюдение и лечение больных в раннем послеоперационном периоде с ведением необходимой документации.
Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2001), представлены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2002), на X научной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 45-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-Медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), на I Национальном конгрессе «Интегративная медицина: новая идеология здравоохранения России» (Санкт-Петербург, 2003), на заседании общества анестезиологов-реаниматологов (Спб, 2004). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность анестезиологического и хирургического отделений клиник СПб МАПО, используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии с циклом детской анестезиологии СПб МАЛО.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 140 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики обследованных больных и методов исследования, собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 174 отечественных и 96 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 1 рисунком.
