Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние годы в структуре хирургических больных с экстренной абдоминальной патологией в виде тонко/толстокишечной непроходимости, перитонитов различного генеза, перфораций полых органов и др. существенно увеличилось число пациентов пожилого и старческого возраста, а также долгожителей [Давыдова Н.С., 2002; Ярыгин В.Н., 2003; Федоровский Н.М., 2005; Миронов С.П., 2008; Шишкин А.Н., 2008; Денисова Т.П., 2008; Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 2002; ., 2006; Bricker S., 2007; ., 2010]. Данный контингент пациентов относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска, что обусловлено, как исходными расстройствами гомеостаза при вышеуказанных заболеваниях, так и возрастными особенностями пожилых людей [Буров Н.Е., 2000; Лазебник Л.Б., 2000; Косаченко В.М.. 2005; Погодина А.Б., 2007; Брискин Б.С., 2008; Денисова Т.П., 2008; Миронов С.П., 2008; ., 2010; Hanlon J.T., 2010; ., 2010]. В этой связи от анестезиологов-реаниматологов требуется целостная концепция индивидуального подхода к выбору методов, как анестезиологического обеспечения, так и компонентов интенсивной терапии в послеоперационном периоде (ПП).
Наиболее проблемными и окончательно не решенными вопросами при лечении пожилых пациентов в ближайшем ПП являются: восстановление до физиологической нормы объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет проведения сбалансированной по качественному и количественному составу инфузионной терапии (ИТ); нормализация водных секторов организма (ВСО) и параметров кислотно-основного состояния (КОС), коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), а также поддержание на должном уровне сократительной способности миокарда и гемодинамики в целом [Серова Л.Д., 2000; Давыдова Н.С., 2002; Молчанов И.В., 2004; Погодина А.Б., 2007; Nisanevich V., 2005; Boldt J., 2006; Jeremy Powell-Tuck, 2006; Svensn C.H., 2006; ., 2008].
Важнейшее значение в ПП необходимо уделять предупреждению развития у пациентов послеоперационного болевого синдрома (ПБС) и связанного с ним, чрезмерного напряжения симпатоадреналовой системы (САС) [Назаров И.П., 1996; Осипова Н.А., 2004; Paynter D., 2004; Котаев А.Ю., 2006; Овечкин А.М., 2006; Любошевский П.А., 2007; Малышев В.Д., 2009; Palmer R.M., 2006; Нариндер Раваль, 2008]. Это большая проблема, которая требует дальнейшего совершенствования при лечении пожилых больных после экстренных абдоминальных операций. Поэтому существенно изменяются требования к послеоперационному обезболиванию (ПО), которое должно обеспечить не только купирование боли, как таковой, но и способствовать в совокупности с ИТ улучшению микроциркуляции, нормализации тканевого дыхания, устранению гиперлактатемии, метаболического ацидоза и др. Среди методов ПО на сегодняшний день данным требованиям соответствует только пролонгированная эпидуральная аналгезия (ПЭА). В тоже время имеется ряд вопросов, требующих уточнения – существенно ли повышает ПЭА объем суточной ИТ у лиц пожилого возраста; снижается ли на этом фоне сократимость миокарда, создавая условия для развития сердечной недостаточности; какова вероятность развития гипотонии и частота применения вазопрессоров для стабилизации величины артериального давления (АД) на фоне симпатической блокады; целесообразно ли использовать ПЭА у лиц старшей возрастной категории в качестве рутинного метода коррекции ПБС. Вышеуказанные проблемные вопросы определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения хирургических больных пожилого и старческого возраста после экстренных абдоминальных операций по поводу острой кишечной непроходимости и перитонитов различного генеза за счет оптимизации антистрессовой защиты и инфузионной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Оценить на основе клинической картины, прогностических шкал и клинико-биохимических показателей крови тяжесть состояния хирургических больных пожилого и старческого возраста в ближайшие часы после экстренных операций по поводу перитонита и кишечной непроходимости.
2. Определить роль и значение эпидуральной аналгезии, как компонента интра- и послеоперационного обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста, прооперированных по поводу перитонита или кишечной непроходимости.
3. Оценить состояние водных секторов организма и параметров центральной гемодинамики у хирургических больных пожилого и старческого возраста по окончании экстренных операций по поводу кишечной непроходимости и перитонита; предложить схему инфузионной терапии для коррекции дефицита в водных секторах с учетом сократительной способности миокарда.
4. Оценить возможности гемогидродинамического неинвазивного мониторинга водных секторов и центральной гемодинамики во время проведения инфузионной терапии у хирургических больных пожилого возраста.
Научная новизна.
Показано, что пролонгированная эпидуральная аналгезия должна быть неотъемлемой составляющей частью послеоперационного обезболивания у хирургических больных пожилого и старческого возраста, прооперированных в экстренном порядке по поводу перитонитов или кишечной непроходимости, на что указывает быстрое восстановление до нормы уровня кортизола, лактата, глюкозы и параметров кислотно-основного состояния.
Показано, что проведение непрерывного неинвазивного гемогидродинамического мониторинга позволяет не только проследить восполнение дефицита в водных секторах организма на фоне проводимой инфузионной терапии, но и сопоставить темп инфузии с сократительной способностью миокарда конкретного пациента.
Доказано, что продленная эпидуральная аналгезия существенно не увеличивает объем инфузионной терапии у лиц пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде, что определяет не только целесообразность, но и необходимость ее применения при отсутствии абсолютных противопоказаний.
Практическая значимость.
Для практического здравоохранения предложена тактика проведения инфузионной терапии и лечения болевого синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста в ближайшем послеоперационном периоде после экстренных абдоминальных операций.
Определены роль и значение неинвазивного гемогидродинамического мониторинга на этапах лечения пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде после экстренных операций, выполненных по поводу кишечной непроходимости и перитонитов различного генеза.
Доказана необходимость периоперационного применения эпидуральной аналгезии, как эффективного метода антистрессовой защиты у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Пролонгированная эпидуральная аналгезия должна быть неотъемлемой частью комбинированного интра- и послеоперационного обезболивания у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших экстренные операции по поводу перитонита и кишечной непроходимости, что обеспечивает скорейшую стабилизацию показателей КОС, устранение гиперлактатемии и гиперкортизолемии.
2.Проведение пролонгированной эпидуральной аналгезии 0,2% раствором наропина, вводимым в эпидуральное пространство посредством инфузомата в объеме 3,0 – 8,0 мл/ч, безопасно для большинства пожилых пациентов и не требует дополнительного введения вазопрессоров и существенного увеличения объема инфузионной терапии для поддержания артериального давления на физиологическом уровне.
3. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно осуществлять под контролем параметров центральной гемодинамики и водных секторов организма в режиме мониторинга, что позволяет сбалансировать скорость введения и состав инфузионных растворов с учетом сократительной способности миокарда и состава водных секторов у конкретного пациента.
Практическая реализация результатов работы.
Материалы исследования внедрены: в практическую работу отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы; в преподавание студентам, ординаторам и интернам на кафедре анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация исследования.
Основные положения диссертации доложены на: 3-ей межобластной научно-практической конференции врачей анестезиологов-реаниматологов «Инфузионно-трансфузионная терапия», г. Владимир, 5 сентября, 2008; на заседании Большого медицинского совета ГКБ № 4 г. Москвы, 12 ноября, 2008; на 11-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», ГКГ МВД России, Москва, 25 марта, 2009; на 4-ом съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО, г. Москва, 24-25 апреля, 2009; на 5-ом съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Западного федерального округа РФ, 16-18 ноября, 2009, г. Санкт-Петербург.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Объем и структура работы. Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 132 отечественных и 68 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 47 таблиц и 2 диаграмм.
