Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Общие представления об адаптационных реакциях организма: биологический смысл, диагностика и значение в анестезиологии 11
1.2. Операционный стресс: его факторы и влияние на организм 22
1.3. Послеоперационный болевой синдром: современное состояние проблемы 25
1.4. Нерешенные вопросы анестезиологического обеспечения при ампутации матки 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика проводимых исследований 51
2.2. Методы количественной оценки болевого синдрома 58
2.3. Метод кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по Р.М. Баевскому 59
2.4. Методы оценки системы гемостаза 68
2.5. Статистические методы 73
Глава 3. Результаты собственных исследований 81
3.1. Исследование послеоперационного болевого синдрома при ампутации матки в условиях традиционного и разработанного методов анальгезии 81
3.1.1. Анализ клинических характеристик послеоперационного болевого синдрома в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии 81
3.1.2. Анализ эффективности послеоперационной анальгезии в условиях применения традиционного и разработанного методов 87
3.1.3. Динамический анализ течения послеоперационного болевого синдрома в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии 92
3.2. Исследование послеоперационного нейровегетативного статуса при ампутации матки в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии 96
3.3. Исследование системы гемостаза при ампутации матки в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии 100
Заключение 109
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Приложение 120
Литература
- Операционный стресс: его факторы и влияние на организм
- Нерешенные вопросы анестезиологического обеспечения при ампутации матки
- Метод кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по Р.М. Баевскому
- Анализ эффективности послеоперационной анальгезии в условиях применения традиционного и разработанного методов
Операционный стресс: его факторы и влияние на организм
Способность приспосабливаться к непрерывно изменяющимся условиям внешней среды является одним из основных свойств биологических систем (Бернар К., 1937; Кассиль Г.Н., 1983). Адаптация (аdaptatio (лат.) – приспособление) в общем смысле представляет собой приспособление организма к внешним условиям, выработанное в процессе эволюции, и включает морфофизиологическую и поведенческую составляющие (Сыч В.Ф., 2007). Она обеспечивает выживаемость в конкретных условиях существования и устойчивость к воздействию факторов биотического и абиотического характера (Логинов А.А., 1979). Без адаптации к действию внешних факторов невозможно не только развитие, но и существование любого организма (Анохин П.К., 1975; Сапов И.А., 1984; Козинец Г.И., 1988; Goldstone B., 1952).
Под адаптацией также понимается способность любой системы получать новую информацию для приближения своего поведения и структуры к оптимальным (Анохин П.К., 1975; Акофф Р., 1974; Агаджанян Н.А., 2002). Системы адаптивны, если на изменения внешней или внутренней среды, снижающие их функциональную эффективность, они реагируют так, чтобы эта эффективность увеличилась (Гительзон И.И., 1987, 1992, 2002; Меерсон Ф.З., 1988; Hensel H.). Понятие адаптации включает изменения, ведущие живую систему к укреплению в ней антиэнтропийных процессов, т.е. к самовосстановлению, стабилизации и биологическому прогрессу (Калайков И., 1984; Урманцев Ю.А., 1998; Малов Ю.С., 2001). Адаптация перманентна и присуща органическому миру на всех этапах его развития (Бернар К., 1937; Северцов А.С., 2005). Изучение этого вопроса показало, что общие приспособительные реакции организма являются неспецифическими, при этом важнейшая роль в адаптации принадлежит взаимосвязанной деятельности центральной нервной и эндокринной систем (Горизонтов П.Д., 1981; Гительзон И.И., 1987; Джансеитов К.К., 2002).
Наибольший интерес для клинической анестезиологии и реаниматологии представляет т.н. физиологическая адаптация – совокупность физиологических реакций, лежащих в основе приспособления организма к изменению окружающих условий и направленных на сохранение относительного постоянства его внутренней среды (гомеостаза) (Ухтомский А.А., 1952; Сапов И.А., 1984; Михайлов В.В., 2001; Адо А.Д. с соавт., 2002).
Эволюция концепции физиологической адаптации представлена в работах К. Бернара (понятие о внутренней среде организма), И.П. Павлова (рефлекторная теория и понятие целостности организма), У. Кеннона (понятие гомеостаза), А.П. Анохина (теория функциональных систем), П.Д. Горизонтова (фазовое и циклическое течение адаптационных реакций), Г.Н. Кассиля (понятие границы физиологической нормы), Г. Селье (понятие стресса или общего адаптационного синдрома). Также немаловажное значение имеют работы А.А. Ухтомского (адаптация в аспекте лабильности физиологических факторов), А.Л. Чижевского (адаптация с позиции динамического равновесия), И.И. Гительзона (системная регуляция и адаптивное поведение организмов в системах различного уровня организации), К.К. Джансеитова (теория экстремального регулирования), Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной (теория неспецифических адаптационных реакций организма) и др.
Наиболее полно общая неспецифическая адаптационная реакция организма на воздействие внешних факторов была охарактеризована канадским ученым Гансом Селье (1936). Им было установлено, что в ответ на действие различных по природе, но сильных по интенсивности раздражителей развивается приблизительно один и тот же комплекс стереотипных изменений в организме (Selye H., 1956). Это биологическое явление получило название «адаптационный синдром» или «реакция стресса» (Селье Г., 1936, 1973).
Адаптационный синдром включает 3 последовательные стадии: 1. стадию тревоги (происходит мобилизация имеющихся компенсаторных нейроэндокринных резервов организма);
Во всех указанных ситуациях (стадия истощения) адаптационный синдром приобретает патогенный характер, т.е. имеет место переход состояния эустресса (адаптивный уровень) в дистресс (дезадаптивный уровень). Возникающие в последнем случае нарушения Ганс Селье рассматривал как «срыв адаптации» (Selye H., 1973).
Первая стадия стресса («стадия тревоги») характеризуется активацией симпатоадреналовой системы, депрессией активности тимуса, активацией лимфатической системы, стимуляцией секреции АКТГ гипофизом, которая приводит к повышению продукции глюкокортикоидных гормонов корковым слоем надпочечников (Богомолец А.А., 1957; Горизонтов П.Д., 1957) . При этом секреция минералокортикоидов, а также деятельность щитовидной и половых желез угнетены.
Вторая стадия стресса («стадия резистентности») характеризуется некоторой нормализацией деятельности желез внутренней секреции и тимико-лимфатической системы. Иногда имеет место гипрактивация желез, депрессированных в первой стадии. Биологический смысл феномена резистентности, по-видимому, заключается в адаптивном повышении устойчивости организма к продолжающемуся воздействию стрессорных факторов.
Третья стадия стресса («стадия истощения») как было сказано выше, развивается в случае, если раздражитель очень сильный или повторяющийся. При этом угнетаются защитные системы организма. Стадия имеет разнообразные клинические проявления (Островский В.Ю., 1978).
Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и гиперпродукция катехоламинов рассматривается в качестве одного из наиболее важных механизмов стресс-реакции (Кеннон У.; Горизонтов П.Д., 1968).
Под влиянием катехоламинов быстро образуются легкодоступные источники энергии. Катехоламины действуют через фосфорилазную систему печени, которая активизирует гликогенолиз и стимулирует выход глюкозы в кровь (Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., 2001).
Наиболее выраженные начальные биохимические изменения в кортикальном слое надпочечников приводит к тому, что уже через несколько минут после воздействия раздражителя повышается содержание кортикостероидов в плазме крови. Одновременно в надпочечниках снижается содержание аскорбиновой кислоты. Через несколько часов после тяжелого или продолжительного стресса уменьшается количество холестерина и его эфиров. Глюкокортикоиды стимулируют мобилизацию и катаболизм белков, образование углеводов из безазотистых продуктов дезаминированных аминокислот, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Источником энергии являются также свободные жирные кислоты, которые образуются из триглициридов под влиянием глюкагона. Мобилизация энергетических ресурсов сопровождается их перераспределением (Адо А.Д. с соавт., 2002).
Нерешенные вопросы анестезиологического обеспечения при ампутации матки
С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение первой дозы НПВС за 30-40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков (Осипова Н. А. и др., 1999; Овечкин А. М., 2000).
Были получены данные о положительном влиянии НПВС на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 способствует интенсификации белкового ктаболизма (особенно в условиях лихорадки и сепсиса). НПВС способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза простогландина E2 и снижения деградации молекул протеина. Asoh Т. (1987), оценивая потери азота в послеоперационном периоде, было установлено, что комбинирование эпидуральной анестезии с НПВС позволяет снизить потери азота на 75-80% в первые трое суток по сравнению применением только эпидуральной анестезии (Овечкин А.М., 2006).
Не оправдались опасения того, что НПВС повышают опасность образования эпидуральных гематом у пациентов с длительной эпидуральной анальгезией. Исследование, включившее 2290 пациентов, которые получали в послеоперационном периоде максимальные дозы кеторолака и кетопрофена на фоне длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков, не выявило ни одного подобного осложнения (Bolivar M., 1999). Кроме того, необходимо отметить, что в большинстве контролируемых исследований вообще не выявлено достоверного влияния неселективных НПВС на увеличение интраоперационной кровопотери (Овечкин А.М., 2006).
Фармакокинетические характеристики основных НПВС представлены в таб. 1.5. приложения. Инфильтрация краев раны местными анестетиками длительного действия удлиняет время первого требования анальгетика в послеоперационном периоде. Длительная инфузия (24-48 ч) растворов местных анестетиков через катетер, установленный в ране, малоэффективна в абдоминальной хирургии, однако повышает качество обезболивания и снижает потребность в опиоидах при операциях на плечевом суставе, позвоночнике, связочном аппарате коленного сустава и после стернотомии (Dowling et al., 2003; White et al., 2003; Bianconi et al., 2003). Инфузия ропивакаина в зоне забора трансплантата из гребня подвздошной кости обеспечивает более высокое качество обезболивания в раннем послеоперационном периоде по сравнению с внутривенным введением опиоидов, кроме того, существенно снижает интенсивность боли в послеоперационной ране при активных движениях в течение первых 3 месяцев после операции (Blumenthal et al., 2005).
В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли (Ferrante M.E., 1998; Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005). Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно только на основе концепции мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов (Prithvi R., 1988; Raj P.R., 1992).
Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания (De Kock M., 2009). Ее базисом является назначение НПВС, которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии (Овечкин А.М., 2006). При этом выбор схемы мультимодальной анальгезии определяется степенью травматичности хирургического вмешательства (таб. 1.6.-1.7. приложения).
Несмотря на очевидность «правильности» анестезиологического подхода в виде применения НПВС, реализации концепций мультимодальной и предупредительной анальгезии, многие детали данной концепции не проработаны до конца. В частности, недостаточно освящены вопросы выбора времени, кратности и пути введения анальгетиков, перспективы применения адъювантных препаратов и др. В совокупности это должно явиться фактором мотивации научных исследований в направлении оптимизации периоперационной анальгезии.
Метод кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по Р.М. Баевскому
Диагностика болевого синдрома производилась в раннем послеоперационном периоде (с момента выхода больного из состояния наркоза до истечения последующих 24 часов) по двум основным критериям:
Продолжительность послеоперационной боли оценивалась на основе субъективных отзывов пациентов с помощью хронометрирования.
В качестве методик количественной оценки интенсивности болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery M., Pasero C., 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005.
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (см. рис. 2.1. приложения) представляет собой горизонтальную линию (отрезок прямой) длиной 10 см, на одном конце которой имеется отметка «нет боли», на другом – «самая сильная боль, которую можно представить». Больного просят поставить на этой линии точку, которая соответствует уровню переживаемых им болевых ощущений. Расстояние, измеренное между точкой «отсутствие боли» и точкой, отмеченной больным, является цифровой оценкой боли. Дж. Эдвардом Морганом младшим и Мэгидом С. Михаилом было отмечено, что данная шкала является простой, эффективной и минимально обременительной для больного методикой, хорошо коррелирующей с другими достоверными тестами. Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) (см. рис. 2.2. приложения) представляет собой горизонтальную линию (отрезок прямой) с делениями от 0 до 10 (существует вариант от 0 до 5), где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 (в другом варианте – 5) – максимально возможной боли. Пациента просят оценить интенсивность боли соответствующей цифрой.
В процессе настоящего исследования (см. главу 3. «Результаты собственных исследований») было выявлено совпадение количественных характеристик при интерпретации интенсивности болевого синдрома по обеим шкалам у изучаемого контингента больных.
Для экспресс-оценки функционального статуса вегетативной нервной системы и уровня операционно-анестезиологического стресса использовался метод математического анализа ритма сердца (МАРС) по Р.М. Баевскому (1984 г.).
Физический принцип и математические основы метода. Математический анализ ритма сердца основан на вариационной ритмпульсометрии – статистическом анализе вариабельности значений записываемых кардиоинтервалов. Сущность анализа заключается в установлении закона распределения кардиоинтервалов как случайных величин у каждого конкретного пациента.
Для осуществления математического анализа ритма сердца производится регистрация определенного множества кардиоинтервалов (т.е. их выборочной совокупности N). Традиционно считается, что минимальный объём N должен быть не менее 100, т.к. при N 100 снижается уровень статистической значимости результатов. В данной работе объем выборочной совокупности N составлял 1000 кардиоинтервалов, что позволило повысить статистическую мощность исследования (рис. 2.3.).
Графическим эквивалентом кардиоинтервала является интервал R-R на ЭКГ. Интервалы R-R регистрируются кардиомонитором в одном из стандартных отведений (как правило, – во втором). После этого происходит автоматизированная статистическая обработка полученных данных компьютером. Ее результаты представляются визуально на дисплее прибора в виде гистограммы и таблицы результатов.
Гистограмма является ступенчатой функцией распределения величин длительности зарегистрированных кардиоинтервалов (см. рис. 2.4. и 2.7.1.). Она позволяет визуализировать, оценить и документировать как характер распределения кардиоинтервалов, так и их тенденцию к изменению (тренд), в режиме «real time».
При построении гистограммы производится автоматическая сортировка кардиоинтервалов по их длительности. Для этого весь диапазон длительности кардиоинтервалов разбивается на поддиапазоны одинаковой величины с разницей 0,01 сек. (0,951-0,960; 0,961-0,970). После этого происходит подсчет количества кардиоинтервалов в каждом поддиапазоне.
Указанные параметры являются общепринятыми и наиболее распространенными. В отношении их интерпретации не существует значительных разногласий. Их «развернутая» характеристика представлена ниже.
Мода распределения (Мо) - в физиологическом смысле - это наиболее вероятный уровень функционирования сердца. Этот показатель обладает наименьшей изменчивостью из перечисленных выше. При высокой стационарности сердечной деятельности Мо эквивалентна величине ЧСС, взятой с противоположным знаком. Величина ЧСС не с противоположным знаком соответствует математическому ожиданию. Оно характеризует текущий уровень функционирования сердца. Его отклонение от нормы свидетельствует об увеличении нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Т.о. при вариабельности ритма в пределах физиологической нормы (т.е. при т.н. «нормальном» ритме) значения математического ожидания и моды совпадают. В зависимости от величины Мо различают нормо-, тахи- и брадикардию.
Амплитуда моды (АМо) отражает стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, который обусловлен, в основном, степенью активации вегетативной нервной системы. Физиологический смысл АМо обычно связывают с активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Вариационный размах (АХ) характеризует степень изменчивости значений кардиоинтервалов в исследуемом динамическом ряде. Также отражает суммарный эффект регуляции ритма вегетативной нервной системой. При аритмиях или артефактах (напр., низком качестве записи ЭКГ) данный показатель может быть неинформативен. АХ также выявляет степень централизации управления ритмом сердца. Физиологический смысл АХ обычно связывают с активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Индекс напряжения (ИН) является наиболее важным показателем. Он отражает регуляторную активность вегетативной нервной системы. Это происходит опосредованно через функциональный статус работы сердца. ИН учитывает отношения между основными показателями сердечного ритма и показывает степень централизации регуляторных процессов. ИН вычисляется на основании анализа данных гистограммы. Этот показатель получил широкое применение в спортивной медицине, физиологии труда, космических исследованиях, клинических дисциплинах.
Анализ эффективности послеоперационной анальгезии в условиях применения традиционного и разработанного методов
Течение послеоперационного болевого синдрома в условиях применения разработанной методики обезболивания, напротив, характеризуется отсроченной манифестацией, только низкой или пороговой интенсивностью на протяжение всего раннего послеоперационного периода, наличием высокой интенсивности только в течение 4,17% (одного часа) послеоперационного периода, высокой чувствительностью к применению дополнительной анальгезии, значительной анальгезией в течение первой и практически полной анальгезией в течение практически всей второй половины раннего послеоперационного периода.
В целом, выявлено статистически подтвержденное более «плавное» (т.е. менее агрессивное) течение послеоперационного болевого синдрома при применении разработанной методики анальгезии.
Основными клинически и статистически значимыми преимуществами разработанной методики анальгезии по сравнению с традиционной являются: отсроченность манифестации болевого синдрома (более чем в 10 раз); отсроченность первого требования анальгетика (в 5 раз); снижение количества требований дополнительной анальгезии (в 2 раза); снижение необходимого расхода промедола (приблизительно на 1 мл /сут, всего за время исследования было сэкономлено более 40 среднетерапевтических доз); снижение количества эпизодов тяжелого болевого синдрома за сутки (на 75,9%); повышение количества абсолютно безболевых эпизодов за сутки (на 79,5%);
Выявленные преимущества разработанной методики анальгезии говорят об остроченном начале, меньшей продолжительности и интенсивности послеоперационного болевого синдрома в условиях применения разработанной методики, что приводит к таким положительным эффектам предлагаемой программы анальгетической терапии, как более эффективное обезболивание, возможная профилактика развития тяжелого болевого синдрома, повышение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и опиоид-сберегающий эффект.
Необходимо отметить, что снижение интенсивности и частоты развития тяжелого болевого синдрома может рассматриваться как пример реализации предупредительной, а снижение интенсивности болевого синдрома и опиоид-сберегающий эффект – пример реализации мультимодальной анальгезии.
Полученные результаты также свидетельствует о клинически менее значимой активности ноцицептивной системы пациентов в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, более высокой эффективности антистрессовой защиты организма в условиях применения разработанной методики анальгезии.
При функциональной оценке вегетативной нервной системы в течение первых суток после ампутации матки установлено, что ее типичным состоянием после перенесенного операционного стресса является гиперактивация симпатического отдела (т.е. выраженная симпатикотония). Уровень симпатикотонии регрессирует по мере истечения раннего послеоперационного периода (т.е. по принципу «со временем»). Парасимпатикотония после ампутации матки не имеет места (в случаях с наличием, как легкого, так и тяжелого послеоперационного болевого синдрома). Подобное состояние вегетативной нервной системы (в виде симпатической гиперактивации) было подтверждено данными кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца. Сущность этих данных заключается в снижении моды и вариационного размаха величин интервалов между сердечными сокращениями, а также повышении амплитуды моды и главного показателя нейровегетативного статуса – индекса напряжения.
Симпатикотония отмечалась при применении как оптимизированной, так и традиционной методики послеоперационной анальгезии. Однако, при использовании оптимизированной (разработанной) методики % пациентов с симпатикотонией представляет статистическое меньшинство. Об этом свидетельствуют нормальные и, в редких случаях, субнормальные (т.е. с отклонением 10 %) среднегрупповые значения индекса в любой момент послеоперационного периода. Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения в диапазоне среднефизиологической нормы позволила считать течение послеоперационного периода «гладким».
Напротив, при использовании традиционной методики анальгезии % больных с симпатикотонией представляет статистическое большинство. Об этом свидетельствуют резко «завышенные» среднегрупповые значения индекса напряжения в любой момент послеоперационного периода. Так, на момент посленаркозного пробуждения отклонение от верхней границы нормы составляло 677,98% (т.е. в 6,78 раз), по окончанию раннего послеоперационного периода – 35,42% (т.е. на 1/3). Последовательные измерения уровня симпатической активности (индекса напряжения) между началом и окончанием раннего послеоперационного периода выявили его превышения нормы в 2 и более раз (подобные увеличения индекса указывают на резкое напряжение компенсаторных систем, угрожаемое «срывом адаптации»). Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения, несмотря на регрессивный характер, на протяжении всего раннего послеоперационного периода находилась в области повышенных значений. Это позволило считать подобное течение послеоперационного периода «более осложненным».
