Введение к работе
Актуальность проблемы
За десятилетия, прошедшие от момента выполнения первой ортотопической трансплантации печени Т. Starzl (1963 г.) до наших дней, эта операция из экспериментальной превратилась в стандартный метод лечения терминальных заболеваний печени.
Как правило, основным показанием к этому вмешательству является диффузное поражение печени, а именно - цирроз различной этиологии. Известно, что в гепатоците происходит синтез основной массы белков
4 свертывающей и противосвертывающей систем. Поэтому их дефицит всегда является спутником цирроза печени. А портальная гипертензия, усиливая секвестрацию тромбоцитов в селезенке, приводит к снижению их содержания в крови [Анжелина К.А. Карвальхо, 2001]. Таким образом, проблема нарушения свертываемости крови у пациентов перед трансплантацией печени является одной из основных. Она обуславливает высокий риск развития кровотечения у этой категории больных.
Операция ортотопическая трансплантация печени имеет ряд особенностей, которые, в свою очередь, могут серьезно усугубить исходную гипокоагуляцию у пациентов:
Наличие беспеченочного периода, когда печень реципиента удалена, организм какое-то время остается лишенным всех её функций.
Использование порто-бедрснно-аксиллярного шунтирования во время операции, когда оседание и разрушение тромбоцитов в магистралях системы может усугубить тромбоцитопению.
Период реперфузии трансплантата, во время которого прогрессирует гипотермия при прохождении крови через донорскую печень, извлеченную изо льда; идет выброс в кровь гепарина, используемого на донорском этапе; нарастает ацидоз и гиперкалиемия. [Kcttner S.C. et al, 1998].
Сочетание исходных гипокоагуляционных нарушений при циррозе печени с неблагоприятными факторами самого оперативного вмешательства может приводить к развитию массивного интраоперационного кровотечения.
Проблема коррекции коагуляционных расстройств при трансплантации печени всегда имела первостепенное значение. [Мс Farland J. G, 1999]. Но она не может быть решена преимущественным использованием компонентов донорской крови.
Общеизвестно, что переливание трансфузионных сред может повлечь за собой массу осложнений. Немаловажным является тот факт, что, помимо всех известных инфекционных осложнений, пациенты после трансплантации, подвергающиеся имуносупрессии, восприимчивы также к вирусам герпеса, Эпштейна-Барра и цитомегаловирусу (только у 1-2% доноров крови антитела к
5 данной группе вирусов отсутствуют [Колосков А.В., 2004]). При попадании в организм больного с пересаженной печенью они вызывают вирусное поражение трансплантата с последующим развитием хронического отторжения. Лечение подобного рода вирусной инфекции достаточно дорогостоящее и имеет множество побочных эффектов. Поэтому поиск альтернативы использованию компонентов донорской крови в терапии гипокоагуляционных кровотечений имеет большое значение.
Развитие кровосберегающей хирургической технологии, появление новых препаратов, влияющих на гемокоагуляцию, позволяют по-новому взглянуть на проблему коррекции нарушений гемостаза и повысить эффективность и безопасность трансплантации печени.
Таким образом, применение современных методов коррекции нарушений в системе гемостаза при трансплантации печени, позволяющих снизить летальность у данной категории больных, улучшить результаты оперативного вмешательства, обезопасить больного от инфицирования при переливании компонентов донорской крови является актуальным.
Цель исследования
Изучить изменения в системе гемостаза и оптимизировать методы их коррекции при трансплантации печени.
Задачи исследования
1. оценить предоперационные изменения в системе гемостаза у пациентов
с циррозами печени различной этиологии и степени тяжести.
2. определить интраоперационную динамику показателей системы
гемостаза и эффективность различных вариантов коррекции нарушений
гемостаза при трансплантации печени.
3. изучить изменения в системе гемостаза в раннем послеоперационном
периоде и определить факторы, влияющие на развитие послеоперационных
осложнений и исход трансплантации печени.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике произведена оценка исходных изменений в системе гемостаза у пациентов в зависимости от тяжести и этиологии цирроза печени, перенесших трансплантацию печени.
Впервые предложен допустимый объем предоперационной гемодилюции при трансплантации печени, позволяющий снизить интраоперационную кровопотерю и потребность в переливании компонентов аллогешюй крови.
Впервые определена роль исходной тяжести и этиологии цирроза печени и высокой степени репсрфузионно-ишемических повреждений трансплантата, как основных значимых факторов, влияющих на состояние системы гемостаза после трансплантации печени.
Впервые в отечественной практике показала значимость послеоперационной динамики уровня тромбоцитов для прогнозирования исхода и развития осложнений раннего послеоперационного периода при трансплантации печени.
Впервые в нашей стране изучены результаты использования рекомбинантного фактора Vila при ортотопической трансплантации печени.
Практическая значимость
Применение данных исследования позволило прогнозировать особенности течения операции трансплантации печени в зависимости от исходных нарушений гемостаза у пациентов с тяжелыми формами цирроза печени, развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде и исход операции.
Определена анестезиологическая тактика, позволяющая использовать принципы «кровосберегающей хирургии» во время трансплантации печени.
Результаты исследования вошли в протокол ведения больных в периоперационном периоде трансплантации печени. Они позволили повысить качество анестезиологического обеспечения при трансплантации печени, уменьшить риск развития осложнений после операции и улучшить результаты лечения.
7 Внедрение результатов работы
Основные теоретические и прикладные аспекты работы используются в практике отделения трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отделения трансплантации печени.
Апробация работы
Основные положения и материалы исследования представлены на 3-ей Сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыне, 22 марта 2002г., на конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 26-27 сентября 2007г., на заседании проблемно-плановой комиссии №8 «Реаниматология, анестезиология и интенсивная терапия» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 24 декабря 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе - 2 статьи в журналах «Анналы хирургической гепатологии» и «Общая реаниматология».
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрированный материал представлен в виде 24 таблиц и 15 рисунков. Библиография содержит 142 источника, из них 38 отечественных и 104 иностранных.
