Введение к работе
Актуальность проблемы
Сложность коррекции нарушений КОР при трансплантации печени обуславлена их двухфазностью. Первая фаза нарушений характеризуется прогрессированием метаболического ацидоза. Избыточное введении бикарбоната натрия может в послеоперационном периоде способствовать развитию трудно поддающегося терапии метаболического алкалоза [Бунятян А.А., 1993]. Этому также способствует обуславливающая вторую фазу нарушений метаболизация неопеченью цитрата, поступающего с компонентами крови. Эпидемиологический обзор установил, что сильнейшим предиктором постоперационного метаболического алкалоза является количество перелитой плазмы во время операции [Raj D., 2003]. К тому же связывание ионов кальция с цитратом может быть причиной нестабильности сердечно-сосудистой системы [Youngquist S.T.,2010], а высвобождение ионов кальция при метаболизации неопеченью цитрата причиной гиперкальциемии повышающей риск повреждения поджелудочной железы [Booth D.M., 2011]. Уменьшение количества плазмы в составе ИТТ возможно за счет увеличения доли кристаллоидов. Однако, переливание больших объемов кристаллоидов может приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза [Ho A.M., 2001; Kellum J.A., 2002; Stephens R.C., 2000]. В этой связи необходимо определение оптимального качественного состава ИТТ оказывающей наименьшие негативные влияние на КОР. Способность бикарбоната натрия приводить к гипернатриемии и как следствие повышению риска демиелинизации Варолиева моста при трансплантации печени [Al-Sarraf A.J., 2010; Sterns RH., 2010; Yilmaz M., 2011], а также вклад в развитие метаболического алкалоза в послеоперационном периоде делают необходимым поиск альтернативных способов коррекции нарушений КОР, что требует изучения факторов приводящих к этим нарушениям. Изучение свободно-радикальных свойств крови показало, что при трансплантации печени имеют место нарушение аэробного метаболизма [Дементьева И.И., 2002; Полюлина М.В., 1995; Ушакова И.А., 2006], материальные предпосылки которого, тем не менее, мало изучены.
Концентрация калия плазмы может значительно возрастать после пуска кровотока, в ряде случаев, вызывая гиперкалиемическую остановку сердца [Вабищевич А.В., 2011; Emre S., 1994; Fukuzawa K., 1994]. Несмотря на то, что основные вероятные причины повышения концентрации калия во время пуска кровотока известны, не изучен их вклад в формирование гиперкалиемии в этот период и неизвестны группы риска развития этого осложнения.
Цель исследования:
Изучить различные аспекты нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия и способы их коррекции при операциях трансплантации печени.
Задачи исследования:
-
Оценить нарушения кислотно-основного состояния.
-
Исследовать патогенез водно-электролитных нарушений.
-
Изучить пути потери жидкости во время операции и дать их количественную оценку.
-
На основании полученных данных оптимизировать тактику инфузионной терапии и методы коррекции водно-электролитных и кислотно-основных нарушений.
Научная новизна
Несмотря на наличие работ по данной тематике, ни в одной из них полностью не охвачены все аспекты водно-электролитных и кислотно-основных нарушений.
Впервые в отечественной анестезиологии при анализе анестезий родственной трансплантации печени детально изучены все варианты нарушений кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса.
Исследована связь нарушений кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса с этапами операции, с соматическим статусом 86 взрослых пациентов, оцененным по шкале ASA, с составом инфузионно-трансфузионной терапии, гемодинамикой, временем ишемии трансплантата.
Используя сложные алгоритмы интерпретации нарушений кислотно-основного равновесия, был определен вклад компонентов инфузионно-трансфузионной терапии в их развитие.
На основе полученных данных разработаны оптимальные способы коррекции этих нарушений.
Практическая значимость исследования
Разработана и внедрена в практику дифференциальная коррекция нарушений кислотно-основного равновесия, учитывающая обнаруженную связь нарушений кислотно-основного равновесия с соматическим статусом, оцененным по шкале ASA, и этапами операции.
Установлен и внедрен в практику качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющий минимизировать нарушения кислотно-основного равновесия.
Полученные в исследовании данные используются в планировании и формировании дизайна научных исследований по проблемам анестезиологического обеспечения трансплантации печени.
Результаты научного исследования и практические рекомендации, разработанные в процессе выполнения работы, используются в практике отделения трансплантации печени.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Обнаруженная связь нарушений кислотно-основного равновесия с соматическим статусом, оцененным по шкале ASA и этапами операции позволяет осуществлять дифференцированную коррекцию этих нарушений
-
Основными факторами риска развития гиперкалиемии после пуска кровотока по трансплантату являются сниженный диурез в беспеченочную стадию и большой объем гемотрансфузии
-
При трансплантации печени оптимальная по своему составу инфузионно-трансфузионная терапия, оказывающая минимальное негативное влияние на кислотно-основное равновесие, должна содержать равные количества свежезамороженной плазмы и кристаллоидов
Личное участие автора в получении результатов:
Автор непосредственно принимал участие в разработке методов коррекции водно-электролитных и кислотно-основных нарушений при трансплантации печени. Участвовал в разработке дизайна и протоколов исследования. Производил дооперационную оценку физического статуса больных. В составе анестезиологической бригады участвовал в проведении анестезий при ортотопических трансплантациях печени, включавших мониторинг параметров гомеостаза, инвазивный мониторинг параметров гемодинамики, вентиляции и газообмена и т.п. Производил обработку протоколов исследования, систематизацию полученных данных, формирование групп исследования, статистическую обработку полученных данных и анализ полученных результатов. Использовал сложные алгоритмы интерпретации нарушений кислотно-основного равновесия.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в рецензируемых ВАК печатных изданиях – 4 статьи.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на:
XI (выездной) сессии МНОАР 26 марта 2010 г.», Голицино;
XII (выездной) сессии МНОАР 25 Марта 2011 г.», Голицино;
Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова совместно с сотрудниками РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 2 Ноября 2012 года.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделения анестезиологии РАМН, при проведении анестезий трансплантаций печени.
Объем и структура работы
Диссертация представлена на 143 страницах машинописного текста, содержит 6 рисунков, 17 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 43 отечественных и 124 зарубежных авторов.
