Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
В настоящее время трансплантация печени является единственным
радикальным методом лечения больных с конечной стадией диффузных
заболеваний печени Вместе с тем, в оперативном лечении заболеваний печени
остаются нерешенные проблемы, как с позиций хирургов, так и
анестезиологов-реаниматологов [Mandell М 2003]
Прогресс хирургической техники, улучшение качества консервирующих
растворов донорской печени и разработка лекарственных средств,
позволяющих эффективно проводить иммуносупрессию, привели к значимому
улучшению исхода трансплантации печени - 80-90% реципиентов выживают
в течение года после операции Обращает на себя внимание, что
большинство летальных случаев регистрируется интраоперационно и первую
неделю после трансплантации печени
Цирроз печени приводит к нарушению микроциркуляторной функции с
формированием артериовенозных шунтов, увеличению сердечного выброса и
снижению общего периферического сопротивления, что в ходе операции
повышает вероятность развития гемодинамических нарушений вследствие как
исходных системных нарушений, так и хирургических манипуляций и
массивной кровопотери Следует отметить, что переливание донорских
компонентов крови является небезопасным для больного в связи с возможной
передачей вирусных гепатитов (В, С, D), цитомегаловируса, а также
возможностью тромбоза артериального анастомоза [Hendriks Н G 2002] Кроме
того, массивная трансфузионная терапия опасна развитием полиорганной
недостаточности в раннем послеоперационном периоде, что, в свою очередь,
непосредственно влияет на возможное увеличение летальности [Ress R 2000]
В связи с этим, актуальными остаются вопросы изучения и коррекции изменений показателей центральной гемодинамики, изучения интраоперационного гемостаза, выбора объема и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии
Отдельного внимания заслуживает проведение нутриционной терапии
Особенно актуальным это становится в свете последних результатов, свидетельствующих о возможностях адекватной нутриционной терапии в снижении количества бактериальных осложнений в послеоперационном периоде [Попова Т С 2008]
Классическая техника выполнения трансплантации печени предполагает пережатие нижней полой вены, что может вызвать выраженные изменения системной гемодинамики Экспериментальные работы послужили причиной внедрения техники вено-венозного обходного шунтирования с целью поддержания венозного возврата во время «беспеченочного» периода трансплантации печени. Альтернативной является техника гепатэктомии с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, при которой кровоток по нижней полой вене сохраняется во время всего беспеченочного периода При этом выполняется боковое отжатие нижней полой вены при наложении каво-кавального и порто-портального анастомозов, что позволяет не использовать вено-венозное шунтирование [Reddy KS 2005] К настоящему времени единого мнения о преимуществах и недостатках обсуждаемых методов не сложилось
По данным разных авторов, острая почечная недостаточность развивается в 5-50% после трансплантации печени Наиболее высокий риск развития почечной недостаточности отмечен при тяжелой дисфункции печени, как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения трансплантата До настоящего времени в литературе встречаются неоднозначные сведения об эффективности диализных методов лечения острой почечной недостаточности (ОПН) после ортотопической трансплантации печени (ОТП) Так, по мнению ряда авторов, необходимость проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) после ОТП является плохим прогностическим признаком выживаемости реципиента [Thomas А 2001, Restuccia Т 2004] Дискутабельным остается вопрос о влиянии ЗПТ на остаточную функцию почек, в связи с чем, отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, поэтому нередко в
клинической практике применяется отсроченный принцип начала
гемодиализа
Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование тактики периоперационного ведения пациентов при трансплантации печени Задачи исследования:
Изучить в эксперименте изменения показателей гемодинамики животных при трансплантации печени и выявить наиболее травматичные этапы оперативного вмешательства
Определить наиболее важные факторы, влияющие на гемодинамику больных при аллотрансплантации печени, а также тактику коррекции этих изменений
Оценить эффективность использования различных схем инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов во время трансплантации печени
Определить преимущества и недостатки проведения вено-венозного шунтирования (ВВШ) при трансплантации печени
Разработать тактику нутриционной поддержки пациентов, которым проведена трансплантация печени
Разработать тактику ведения больных с развившейся острой почечной недостаточностью в послеоперационном периоде
Изучены основные параметры центральной гемодинамики в эксперименте на собаках при трансплантации печени
Определены основные предпосылки интраоперационных нарушений гемодинамики при трансплантации печени
Установлена эффективность и внедрено в практику использование
эритроцитарной массы от трупного донора при трансплантации печени
Исследована эффективность aVII рекомбинантного фактора при
трансплантации печени
Острая почечная недостаточность у больных с гепаторенальным синдромом после трансплантации печени имеет благоприятный прогноз при своевременном использовании методов заместительной почечной терапии
Экстракорпоральные методы оказывают выраженный лечебный эффект по детоксикации организма и коррекции гомеостаза, являются средствами неотложной помощи после трансплантации печени
Проведен анализ результатов применения глутамина после трансплантации печени
Применение результатов исследования позволило прогнозировать особенности
проведения анестезии в зависимости от исходных нарушений у пациентов с
декомпенсированным циррозом печени
Внедрение в практику умеренной гемодилюции и применение отмытых
эритроцитов полученных от донора печени обеспечило оптимизацию
инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации печени
Выявлены преимущества выполнения трансплантации печени без применения
вено-венозного обхода
Внедрение унифицированной схемы питательной терапии, разработанная в
результате исследования тактика заместительной почечной терапии позволили
снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде и улучшить
результаты лечения
Результаты исследования позволили повысить качество анестезии и
интенсивной терапии при трансплантации печени
Основные положения настоящей диссертационной работы внедрены в клиническую практику ведения пациентов в периоперационном периоде при трансплантации печени, которые используются в НИИ СП им НВ Склифосовского Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отделения трансплантации печени
По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, в том числе 14 статей в центральной печати
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих съездах и конференциях
3-ей Сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыне, 22 марта 2002 г 9 Гастронеделе Москва 22 10 2003г
IY Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» Санкт-Петербург 21-22 апреля 2004 г
4 Всероссийском съезде «Экстракорпоральные технологии» Дмитров 1-3 октября 2004 года
Конференции в РНЦХ «Клиническая трансплантация органов» Москва 14 апреля 2005
9-ом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» Москва 2005 г
19-ом Европейском ежегодном конгрессе общества интенсивной
терапии, Барселона, Испания 24-26 сентября 2006 г
1 конференции Межрегиональной общественной организации «Общество
трансплантологов» Москва 18 апреля 2009г
YII ассамблее «Здоровье столицы» Москва 2009г
11-ой Сессии Московского научного общества анестезиологов и
реаниматологов, Голицыне, 26 марта 2010 г
13-ом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание»
Москва 2010 г
Диссертация апробирована на заседании проблемно-плановой комиссии №8 «Реаниматология, анестезиология и интенсивная терапия» Научно исследовательского института скорой помощи им НВ Склифосовского 24 ноября 2009 года
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиографический указатель включает 223 литературных источника В работе содержится 41таблица и 25 рисунков
