Введение к работе
1.1. Актуальность проблемы. Улельный вес операций на печени и желчных протоках, включая и операции по пересалке печени, е обшеГі хирургии остаётся высокой и составляет 12-15% /П.А. Корлёв и Д.Л. Пиковский,1990; В.А. Журавлёв, 1996/. Проблема диагностики и коррекций кровотечений, а тзгске профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений остаётся актуальным вопросом оперативной гепа-тологии. 3 последние годы появилась возможность внедрения в практику здравоохранения активных способов коррекций этих нарушений и методов их профилактики /Н.И. Слепых, А.А. Третьякова, 1995; В.А.Вишневский и др. 1996; В.А. Журавлёв, 1??7 /.
Вместе с тем, частота тромбофилических и тромбоэмболических осложнений в хирургии желчных путей и печени остается сравнительно высокой и составляет 5-15%/ Е.М. Благит-ко и Г.М. Толстых,1995/.
Многогранность функции печени, филогенетически приспособленной к выработке анти-и прокоагулянтов и их утилизации требует разработки новых методов профилактики интра и послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных очаговы!.<и поражениями печени / ОПП/ и заболеваниями желчных путей и представляет особую актуальность.
Обширные операции на печени связаны с повреждением внутрипечёночных сосудов и возникновением труднокорригируемых пнтра- и послеоперационных кровотечений, нарушением системы гемостаза и его антикоагулянтного и фибринолитиче-
ского потенциала.
В этой связи проблема диагностики, коррекции и предупреждения иктраоперационных тромбофилий и коагулопатиче-ских кровотечений сложного генеза остаётся далеко нерешённой проблемой в этом важнейшем разделе хирургии.
1.2. Цель работы: диагностика, профилактика и коррекция нарушений гемостаза на этапах анестезиологического обеспечения при операциях на печени и желчных протоках.
1.3. Задачи исследования: 1. Изучение изменения системы гемостаза и внедрение новых методов диагностики ферментативного и «неферментативного» фибринолиэа во время и после операции и анестезии на печени и желчных протоках.
2. Изучение изменения показателей системы гемостаза, ферментативного и « неферментативного» фибринолиза у тром-боопасной группы пациентов при анестезии и операциях на желчном пузыре и желчных протоках .
-
Изучение влияния факторов анестезии на показатели гемостаза, ферментативного и «неферментативного» фибринолиза во время операции на печени и желчном пузыре и его протоках и в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Разработка патогенетически обоснованной системы профилактики тромбоэмболических осложнений на основе комбинированного применения « малых» доз гепарина и гипохло-рита натрия /ГХН/, синтетических активаторов фибринолиза /препараты никотиновой кислоты, никотиновая кислота / и дезагрегантов /ацетилсалициловая кислота/ под динамическим мониторингом за показателями гемостаза.
1.4. Научная новизна.
Впервые у больных при операциях на печени и желчных протоках изучена роль системы «неферментативного» фибрино-
лизэ и определение её уровня активности в оценке суммарного исринслиэа.
Впервые проведены исследования фибринолиза с блокздсй гепарина и его комплексных соединений протамин-сульфатом, результаты которых позволяют судить не только о степени участия «неферментэтивного» комплекса в фибринолизе, но и убеждают в наличии антиплазминового действия гепарина и его комплексных соединений.
ЗперЕые выявлен эффект угнетения эндотелиальных энтм-активзторов олаэминогена малыми дозами гипохлорита натрия и гепарина и на основании полученных результатов разработана эффективная программа профилактики послеоперационных тромбсэмболмческих осложнений.
Впервые выявлен потенцирующий эффект гипохлорита натрия на действие анестетиков, что позволило значительно повысить эффективность анестезиологической защиты организма во время операции на печени и в гепатодуоденальной зоне.
Впервые показаны значение истсшения «неферментативного» фибринолиза при развитии ДВС-синдрома в оперативной гепатологии и необходимость его коррекции.
Разработана новая методология интраоперационной лабораторной диагностики нарушений гемостаза на основе раздельного изучения ферментативного и «неферментативного» фибринолиза у больных с очаговыми поражениями печени и желчных протоков.
1.5. Практическая значимость: Разработанная новая методология интраоперационной лабораторной диагностики нарушений гемостаза на основе раздельного изучения фибринолиза
у больных с очаговыми поражениями печени и заболеваниями
желчных протоков позволит лучше понять их суть во время операции и наркоза и корригировать их.
Разработанные схемы коррекции тромботических осложнений на основе применения «малых» доз гепарина, гипохлорита натрия, синтетических активаторов фибринолиза /никотиновая кислота/ и дезагрегантов у тромбофильных больных позволили избежать летальных исходов от тромботических осложнений.
Выбраны оптимальные виды общей анестезии с минимальным влиянием анестетиков на систему гемостаза, ферментативного и «неферментативного» фибринолиза в условиях проведения хирургического вмешательства на печени и желчных протоках.
1.6. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Образование комплексных соединений эндогенного гепарина с белками крови и гормонами является постоянным генетически обусловленным физиологическим процессом по предупреждению внутрисосудистого тромбообраэования, лизиса нестабилизированного фибрина кровяного сгустка и сдерживанию плазминовой активности.
2. У больных желчнокаменной болезнью и объёмными заболеваниями печени имеет место угнетение суммарной фибрино-литической /СФА/ активности крови. Степень комплексных соединений гепарина / КСГ/ в суммарном фибринолизе у больных
желчнокаменной болезнью /ЖКБ/ равна 69,8 %, а у больных очаговыми поражениями печени /ОПП/ - 85,5 %, острым каль-кулёэным холециститом - 76,9 %, группы риска - 77,2 % и кистами печени - 63,5 % .При повышении свёртывающей активности крови степень влияния комплексных соединений гепарина компенсаторно повышается.
З.При остром г.злькулёзном холецистите в дсопершионнсм периоде наблюдается активация всех видев Ъибсинолиэа, при этом степень влияния комплексных соединений гепарина достигает 77-87 % ёмкости суммарной фибринслитпческей активности. После удаления желчного пузыря и ликвидации очага инфекции и воспаления все виды фибринолиза достоверно снижаются .
4.Применение «мини-доз» гепарина в сочетании с малыми дозами гипохлорита натрия до и во время хирургического вмешательства оказывает регулирующее действие на гистему гемокоагуляцпи, переводя её на более низкую ступень регуляции по механизму обратной отрицательной связи, препятствующей развитию ДВС- синдрома и тромбообразования.
5. Применение ацетилсалициловой и никотиновой кислот в послеоперационном периоде, начиная с третьих суток, является обязательным в системе профилактики трембоэмболиче-ских осложнений после операции на печени и желчных протоках под контролем показателей гемостаза.
б.Применение гипохлорита натрия во время операции в малых концентрациях оказывает потенцирующий эффект общего обезболивания и оптимизирует анестезиологическую защиту организма.
7. Современные виды общего комбинированного обезболивания закисью азота и препаратами неиролептанальгезии и в сочетании с препаратами НЛА и кеталаром не оказывают существенного влияния на процесс образования комплексных соединений гепарина и их действия на фибринолиэ, поэтому их можно считать оптимальными вариантами знестезии при операциях на печени и желчных путях.
1.7. Реализация полученных результатов
Методика диагностики нарушений гемостаза у хирургических больных патологией печени и желчных протоков и методы профилактики тромбоэмболических осложнений внедрены в клиническую практику хирургических отделений лечебных учреждений г. Чебоксары и Чувашской Республики с 1995 года. На «Способ определения плаэминовой фибринолитической активности крови» получен патент за № 2125266 от 17 марта 1999 года, также на « Способ профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных» получена Приоритетная справка за № 97116776 от 29.09.97.
Научные работы доложены и одобрены на научно-практических конференциях хирургов, урологов и анестезиологов-реаниматологов Чувашской Республики неоднократно. По теме диссертации опубликованы статьи: в материалах П Всероссийской конференции «Поражения сосудистой стенки и гемостаз», в трудах Чувашского государственного Университета, в «Медицинском журнале Чувашии», в « Казанском медицинском журнале», в « Вестнике интенсивной терапии», в трудах У1 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов (1996 г.), в материалах XI Пленума правления Всероссийского общества анестезиологов-реаиматологов (1997), в «Анналах хирургической гепатологии» (материалы 5 конференции хирургов-гепатологов) и в др.
По данным официальных отчётов, в отделении хирургии печени и желчевыводящих путей Республиканской клинической больницы Минздрава Чувашской Республики в течение последних нескольких лет не отмечено летальных исходов от тромбоэмболических осложнений.
1.8. Апробация работы
Апробация диссертации провелена на межклиническсй
конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии
РМАПО /городская клиническая больница им. СП. Боткина,
корпус 1-1 / б ноября 1998 года.
1.9. Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения,7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Включает 14 таблиц, 29 рисунков. Указатель литературы солер.т.ит 408 работ, в том числе 261 отечественных и 144 иностранных авторов.
