Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Анестезиологическое обеспечение при операциях кесарева сечения (обзор литературы) 12
1.1. Выбор метода анестезии в акушерстве 12
1.2. Первое применение и первые осложнения спинальной анестезии 15
1.3. Осложнения регионарной анестезии 18
1.3.1. Неудачи при регионарной анестезии 18
1.3.2. Гемодинамические осложнения регионарной анестезии 19
1.3.3. Синдром аорто - кавальной компрессии 22
1.3.4. Неврологические осложнения регионарной анестезии 23
1.3.5. Постпункционный синдром 23
1.3.6. Синдром преходящих неврологических расстройств 25
1.3.7. Спинальная гематома 28
1.3.7. Инфекционные осложнения регионарной анестезии 29
1.4. Заключение 30
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2 Методики анестезиологического обеспечения 35
2.2.1. Методика спинальной анестезии 35
2.2.2. Методика эпидуральной анестезии 36
2.2.3. Методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии методом «игла-через-иглу» 36
2.3. Методы оценки сенсомоторного блока 37
2.4. Оценка показателей гемодинамики 37
2.5. Оценка показателей газообмена 39
2.6. Оценка состояния новорожденных 39
2.7. Неудачи, осложнения и побочные эффекты регионарной анестезии 40
2.8. Статистическая обработка 41
Глава 3 Выбор метода анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении 43
3.1. Эпидемиологические аспекты кесарева сечения 43
3.2. Изменение структуры анестезиологического обеспечения кесарева сечения 45
3.3. Частота неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при кесаревом сечении 48
3.4. Оценка качества регионарной анестезии 56
Глава 4. Профилактика и лечение гемодинамических осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении 58
4.1. Оценка вероятности развития артериальной гипотонии во время спинальнои анестезии при кесаревом сечении 58
4.2.. Клиническая оценка изменения положения больной при кесаревом сечении в условиях спинальнои анестезии 61
4.3. Профилактика артериальной гипотонии при кесаревом сечении инфузией мезатона 66
4.4. Профилактика артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальнои анестезии инфузией гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида 72
5. Постпункционныи синдром. некоторые характеристики синдрома и его профилактика 77
5.1.Некоторые характеристики течения постпункционного синдрома 77
5.2. Профилактика постпункционного синдрома при спинальнои анестезии 79
5.3. Клинический пример лечения постпункционного синдрома 84
Заключение 87
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Синдром преходящих неврологических расстройств
- Частота неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при кесаревом сечении
- Клиническая оценка изменения положения больной при кесаревом сечении в условиях спинальнои анестезии
- Профилактика постпункционного синдрома при спинальнои анестезии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы в акушерстве все большую популярность получают методы регионарного обезболивания: спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия [Штабницкий A.M., 2001, Дудин А.В., Колотилов Л.В., 2004, Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2006, Rawal N., 2006]. В акушерских клиниках Европы и Северной Америки доля регионарных анестезий достигает 80-85% [Rawal N., 2005].
Популярность регионарных методов анестезии обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2005]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность регионарной анестезии, ее способность надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Эпштейн С.Л. и др. 2000, Малрой М., 2003].
Вместе с тем, как и любому другому способу обезболивания, регионарной анестезии присущи определенные недостатки, осложнения и побочные эффекты. В доступной отечественной литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные этому вопросу [Хапий Х.Х., Давыдов СБ., 1988, Рыбакова Л.А., 1996, Светлов В.А., Козлов СП., 2000].
Повышение безопасности регионарной анестезии требует тщательно анализа встречающихся неудач, осложнений и побочных эффектов, которые многими авторами воспринимаются как нечто неизбежное, непременно сопутствующее данному виду анестезии.
Частота неудач при выполнении региональной анестезии колеблется в достаточно больших пределах - от 0,46% до 35,0% [Manchikanti L. et al . 1987]. Наиболее значимыми проблемами регионарной анестезии в акушерстве являются артериальная гипотония и постпункционный синдром (ППС), достаточно часто возникающие при спинальная анестезии (СА), используемой для операции кесарева сечения. Так, было установлено, что частота возникновения артериальной гипотонии составляет 24,3% - 30,8%
4 [Шифман Е. М. и др, 2005], а частота развития ППС колеблется от 1,5 до 11,2% [Choi P. etal., 2003].
Таким образом, оценка частоты возникновения неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при операциях кесарева сечения, разработка эффективных методов предупреждения и лечения осложнений, и в первую очередь артериальной гипотонии и постпункционного синдрома, является весьма актуальной проблемой.
Цель работы. Повышение безопасности регионарной анестезии при кесаревом сечении путем разработки эффективных методов профилактики и лечения артериальной гипотонии и постпункционного синдрома.
Задачи исследования:
Оценить изменения структуры анестезиологического обеспечения и эпидемиологические аспекты кесарева сечения.
Изучить частоту и характер неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при кесаревом сечении.
3. Разработать эффективные меры профилактики и лечения
артериальной гипотонии при спинальная анестезии, используемой для
операций кесарева.
4. Провести клиническую оценку постпункционного синдрома и
разработать методы его профилактики и лечения.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка частоты неудач, осложнений и побочных эффектов регионарных метолов анестезии, применяемых при операции кесарева сечения, предложены научно обоснованные методы профилактики артериальной гипотонии и постпункционного синдрома.
Практическая значимость. Проведенный анализ значительного клинического материала по регионарной анестезии позволил выявить все неудачи, осложнения и побочные эффекты, возникающие при ее проведении, а также разработать меры профилактики и лечения артериальной гипотонии и постпункционного синдрома
5 Положення, выносимые на защиту:
Подкупающая простота и доступность регионарных методов анестезии не обеспечивает полностью безопасность больного - процент неудач, осложнений и побочных эффектов остается достаточно высоким. Как правило, неудачи, осложнения и побочные эффекты не являются жизнеу грожающими.
Основным методом профилактики осложнений при выполнении спинальной анестезии являются прогнозирование развития артериальной гипотонии, медикаментозное сопровождение и тщательное соблюдение особенностей техники анестезии.
Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии» (Красноярск, 2001), Краевой научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной» (Красноярск, 2003), регионарной научно-практической конференции «Здоровье населения - будущее территории. Здравоохранению Норильска 50-лет» (Норильск, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы неотложной медицины» (Красноярск, 2004), международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2004), Краевой конференции «Актуальные вопросы неотложной медицины» (Красноярск, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященной 60-летию Норильского родильного дома (Норильск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб, 2006), Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, том числе 4 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им акад И.П.Павлова (СПб), Выборгского объединенного родильного дома (г. Выборг Ленинградской области), МУЗ «Родильный дом» (г. Норильск), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 205 источников, из них 47 отечественных и 158 зарубежных авторов. Диссертация содержит 7 рисунков и 24 таблицы.
Синдром преходящих неврологических расстройств
Синдром преходящих неврологических расстройств (transient neurologic symptom) достаточно широко обсуждается в литературе. За период с 1980 по 2003 гг. опубликовано 63 рандомизированных контролируемых исследований [de Weert К. et al, 2000, Aouad M.T., Siddik S.S., Jalbout M.I., Baraka A.S., 2001, Breebaart M.B. et al., 2001, Salazar F. et al., 2001, Pollock J.E. 2002, Adriaensen H.A., 2003, Tong D. et al. 2003 и др.].
Синдром преходящих неврологических расстройств (СГТНР) клинически проявляется болями в области субарахноидальной пункции с иррадиацией в ягодицы и нижние конечности без сенсорных и моторных нарушений [Horlocker Т.Т., Wedel D.J., 2000]. Клинически синдром проявляется обычно в первые сутки после выполнения СА, длится от 2 до 7 суток и эффективно купируется нестероидными противовоспалительными средствами (НСПВС) [Liu S.S., McDonald S.B., 2001].
Первое просперктивное изучение лидокаина при СА [Phillips O.et al., 1969] показало, что из 10440 пациенток в послеоперационном периоде 284 жаловались на боли в спине, послужило в 91 случае причиной отказа больных от повторных СА. В 1991 году было опубликовано сообщение о развитии синдрома конской стопы после продленной С А, причем в 10 из 11 случаев использовался лидокаин [Rigler М. et al., 1991, Schell R, Brauer F, Cole D., 1991]. Причина этого осложнения была связана с механическим раздражением микрокатетером нерных корешков и завышенными дозами местного анестетика у этих пациентов. В последствии, по распоряжению Food and Drug Administration, спинномозговые катетеры были отозваны с рынка США.
В 1993 г. была опубликована работа М. Schneider et al. (1993), где описывались 4 пациента, оперированные в литотомическом положении под СА с использованием 5,0% гипербарического раствора лидокаина, которые в послеоперационном периоде испытывали боль в ягодицах и нижних конечностях. В первых сообщениях использовали термин transient radicular irritation (TRI), чтобы описать этот синдром. В конечном счете, терминология была изменена на transient neurologic symptom, лучше отражающий симптомы и недостаток знания этиологии. Применение 5,0% гипербарического раствора лидокаина для СА было подвергнуто критике [de Jong R., 1994, Drasner К., 1997].
Большинством авторов связывают СПНР с нейротоксичностью местного анестетика (в первую очередь с лидокаином) [Liu S.S., McDonald S.B., 2001], травмой иглой при пункции [Schneider М. et al., 1993], раздражением нервных корешков [Dahlgren N., 1996], мышечным спазмом [Naveira FA. et al., 1998], литотомическим положением пациента на операционном столе или ранней активизацией больного [Horlocker Т.Т., Wedel D.J., 2000, Liu S.S., McDonald S.B., 2001], однако, окончательная причина до сих пор не ясна.
Была установлена достаточно четкая закономерность в развитии СПНР от применяемого для СА местного анестетика: так 5% раствор лидокаина вызывал СПНР в 4% - 32% [Martiniez-Bourio R. et al., 1998, Keld D.B. et al., 2000, Hodgson P., 2000], 2% раствор лидокаина - в 20% - 30% [Hampl К., 1998, Salmela L., 1998], 4% раствор мепивакаина - в 37% [Salazar F. et al., 2001], 0,5% раствор бупивакаина - в 0,5-1,0% [Hiller A, Karjalainen К, BalkM, Rosenberg Р., 1999].
Так как сообщения о развитии СПНР при использовании бупивакаина для СА достаточно редки, можно предположить, что частота СПНР не зависит от характеристик (метода введения иглы, распространенность блока) субарахноидального блока.
Частота СПНР зависит также и от положения пациента на операционном столе [Freedman J. et al., 1998]. Например, у пациентов, оперируемых в литотомическом положении частота СПНР составляет 30% - 36% [Hampl K.F. et al., 1995, 1996, 1998], при артроскопии коленного сустава - 18% - 22% [Liguori G.A., Zayas V.M., Chisholm М., 1998, Pollock J., Liu S., Neal J., Stephenson C, 1999, Hodgson P. et al., 2000], в положении на спине - 4% - 8% [Pollock J.E. et al., 1996, De Weert K. et al., 2000].
Существует предположение, что СПНР - признак прямого нейротоксического действия местных анестетиков [Ready L., Plumer М., Haschke R., 1985, Lambert L., Bainton C, Strichartz G., 1994]. Однако было показано отсутствие нейротоксичности лидокаина при его использовании в обычных клинических дозировках и концентрации не более 2% [Волчков В.А., 2004].
Клинические проявления СПНР включают боли в области поясницы и ягодиц с иррадиацией в нижние конечности. Характер болей пациенты описывают как жгучие или стреляющие. Интенсивность болей по 10-бальной ВАШ в среднем оценивается как 6,2 (от 1 - до 9) [Pollock J.E., Neal J.M., Stephenson С.A., Wiley С, 1996, Pollock J., Liu S., Neal J., Stephenson C, 1999]. Боли возникают через 12-24 часа после операции и длятся от 6 часов до 4 суток. При этом патологических неврологических симптомов или моторных нарушений не отмечается, в случае их возникновения необходимо исключить эпидуральную гематому или повреждение корешка нерва.
Традиционное лечение СПНР включает назначение НСПВС, центральных миорелаксантов, опиоидов. НСПВС (ибупрофен, напроксен, кеторолак) являются наиболее эффективными. При наличие в болевом синдроме судорожного компонента назначаются центральные миорелаксанты (мидокалм, тизанидин). Кроме того, используют возвышенное положение нижней конечности и ее согревание.
Частота неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при кесаревом сечении
Проведен анализ 2186 регионарных анестезий, включающих 985 СА, 1043 ЭА и 158 КСЭА, выполненных в МУЗ «Родильный дом» г. Норильска в период 2001 - 2005 гг. В целом неудачи, осложнения и побочные эффекты при выполнении регионарной анестезии встретились у 1348 (62,0%) из 2186 женщин. Наиболее часто неудачи, осложнения и побочные эффекты сопровождали СА — в 85,6%. При ЭА и КСЭА этот показатель составил 42,3% и 40,5%, соответственно (табл. 3.3.1).
Наиболее частыми осложнениями регионарной анестезии были артериальная гипотензия (19,6%), брадикардия (7,6%), тошнота (7,1%), парестезии при пункции и катетеризации (6,6%). Возникновение кожного зуда, связанного с субарахноидальным или эпидуральным введением фентанила, отмечалось в 5,2%. Обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде зарегистрировано у 94 женщин (4,3%), причем у подавляющего большинства (91 больная) диагноз радикулита был установлен еще до беременности. Случайная перфорация ТМО эпидуральной иглой при ЭАили КСЭА отмечена в 2,7% случаев. Рвота на фоне анестезии отмечена в 3,4%, ППС зарегистрирован в 2,4%, необходимость усиления анестезии в связи с затянувшейся операцией — 1,6%, выпадение катетера в послеоперационном периоде у 1,5%. Значительно реже встречались СПНР (0,8%), отсутствие сенсорного блока (0,4%), невозможность получения ЦСЖ (0,3%) и излишне высокий максимальный уровень сенсорного блока (0,3%). Послеоперационная депрессия дыхания была зарегистрирована только в двух случаях (0,09%).
Осложнений, реально угрожающих жизни или приведших к стойкому неврологическому дефициту, выявлено не было.
Обращает на себя внимание практически полностью отсутствие осложнений регионарной анестезии, связанных с инфекцией.
Из всех рассматриваемых методов регионарной анестезии неудачи и осложнения в большей степени сопровождали СА, частота которых встретилась в 85,6%. Артериальная гипотензия была отмечена в 31,9%, брадикардия - в 15,0%, тошнота - в 12,9%. Другие осложнения регистрировались значительно реже.
Так, парестезии при пункции субарахноидального пространства встречались в 6,5%, кожный зуд - в 6,2%, обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде - в 4,0%, ППС - 3,7%, СПНР - в 1,8%, рвота - в 1,2%. В менее чем одном проценте случаев были отмечены технические неудачи (отсутствие сенсорного блока после интратекальной инъекции и невозможность получения ЦСЖ), чрезмерно высокий уровень сенсорнго блока и необходимость усиления обезболивания путем сочетания СА с тотальной внутривенной анестезией.
Неудачи, осложнения и побочные эффекты при выполнении ЭА были зарегистрированы в 42,3%. Наиболее частыми оказались артериальная гипотензия (9,4%), парестезии при пункции и катетеризации эпидурального пространства (7,1%), случайная перфорация ТМО эпидуральной иглой (5,4%) и кожный зуд (5,2%). Обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде было отмечено в 4,7%, выпадение эпидурального катетера - в 2,8%, необходимость усиления обезболивания путем сочетания ЭА с тотальной внутривенной анестезией - в 2,5%, возникновение тошнот и рвоты - в 2,0%) и 1,1%, соответственно, ППС — в 1,3%. Значительно реже встречались брадикардия (0,4%), отсутствие блока (0,4%), чрезмерно высокий максимальный уровень сенсорного блока (0,2%о). У двух пациенток (0,2%) в ближайшем послеоперационном периоде развилась депрессия дыхания, которая была немедленно купирована введением налоксона.
Количество выполненных КСЭА при кесаревом сечении относительно не велико (158 анестезий), так как мы начали использование этого метода регионарной анестезии в течение последних двух лет. Тем не менее, артериальная гипотензия и брадикардия при использовании КСЭА были отмечены в 10,1% и 9,5% случаев. В 5,1% случаев отмечалась тошнота, в 3,8% - парестезии при выполнении анестезии, кожный зуд и обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде. Случайная перфорация ТМО эпидуральной иглой была отмечена в 1,3%, развитие рвоты - в 1,3%, выпадение эпидурального катетера в послеоперационном периоде - в 0,9% случаев.
В целом число неудач, осложнений и побочных эффектов при проведении регионарной анестезии напрямую определяется профессиональным уровнем анестезиолога, тщательностью подбора больных, выбором анестетика, качеством применяемого инструментария. Степень выраженности осложнений во многом зависит своевременности их диагностики, лечения и регистрации, что диктует определенные требования к оснащению операционной соответствующей следящей аппаратурой [Добсон М.Б., 1989].
По литературным данным как отечественных, так и иностранных исследователей величина жизнеугрожающих осложнений при регионарной анестезии находится в пределах одного процента [Осипов С.А, 2001, Moschmi V., Marra G., Dabrowska D., 2006]. Однако результаты нашего исследования указывает на то, что это цифра значительно преуменьшена.
Расценивая как жизнеугрожающие такие состояния как выраженная артериальная гипотония, брадикардия, депрессия дыхания, нами установлено, что в целом эти осложнения были отмечены у 598 (27,4%) больных: при СА - у 462 (46,9%), при ЭА - у 105 (10,1%), при КСЭА - у 31 женщины.
Многое неудачи, осложнения и побочные эффекты анестезии (парестезии при пункциях, тошнота, рвота) просто не фиксируются в историях болезни, некоторые осложнения (например, индуцированная опиатами гиповентиляция) не диагностируются, другие (быстро корригированная артериальная гипотония) получают другую интерпретацию.
Связано это с вполне понятными причинами: нежелание снижать собственный профессиональный рейтинг, ухудшать отношения с коллегами, вступать в конфликт с администрацией, страховыми компаниями,
В доступной нам литературе имеется немного обобщающих сообщений о частоте неудач, осложнений и побочных эффектов, сопровождающих регионарную анестезию, Как правило, рассматриваются тяжелые осложнения, приведшие либо к гибели пациентов, либо к стойкому неврологическому дефициту. Одно из наиболее известных и цитируемых исследований включило анализ исходов 40 640 С А и 30 413 ЭА [Auroy Y., Narchi P., 1997]. Результаты исследования показали крайне низкую частоту серьезных осложнений регионарной анестезии. В частности, СА сопровождалась асистолией в 0,06%, гибелью пациентов - в 0,01%, травмой корешков спинного мозга — в 0,06%, развитием радикулопатий — в 0,05%. При ЭА асистолия зарегистрирована в 0,003%, судороги — в 0,01%, травма корешков спинного мозга - в 0,02%, развитие радикулопатий - в 0,02%.
В другом исследовании при анализе страховых исков было выявлено 14 случаев остановки сердца на фоне СА (летальность 40%) у соматически здоровых пациентов, 50% которых были моложе 30 лет [Caplan R., Ward R., Posner К., 1988]. Авторы сообщают о развитии у 34 больных неврологических осложнений, которые в 19 случаях полностью разрешились в течение 3 месяцев. Причинами неврологических осложнений явились травмы структур спинного мозга и нейротоксичность местных анестетиков.
При изучении страховых исков пациентов, связанных со СА и ЭА [Моеп V., Irestedt L., Raf L., 2000] было установлено, что серьезные неврологические осложнения были причиной 29 из 65 исков. Чаще они наблюдались после ЭА (1:4000), чем после СА (1:13000), за исключением эпидуральной аналгезии в родах (1:40000). Частота эпидуральных гематом составила 1:30 000 после ЭА и 1:200 000 после СМА.
Важное значение для профилактики гемодинамических осложнений регионарной анестезии имеет выявление факторов риска, к которым относятся исходные ЧСС менее 60 в мин и удлинение интервала P-Q, прием бета-блокаторов. У рожениц, которым планируется провести кесарево сечения в условиях регионарной анестезии часто встречаются два и более указанных фактора. Однако физиологические изменения, происходящие в организме во время беременности (увеличение ЧСС до 90-95 в мин), связанные с увеличением симпатического тонуса, объясняют малую частоту остановок сердца во время регионарной анестезии в акушерстве.
Клиническая оценка изменения положения больной при кесаревом сечении в условиях спинальнои анестезии
Для оценки возможности предотвращения излишне высокого уровня сенсорного блока и снижения риска возникновения артериальной гипотонии мы провели клиническую оценку выполнения СА при подъеме головного конца операционного стола на 10 градусов. С этой целью было проанализировано течение СА у 61 беременной. Все женщины были разделенных на две сопоставимые по своим характеристикам группы (табл. 4.2.1). Беременные основной группы сразу после интратекальной инъекции укладывались на операционный стол с поднятым на 10 градусов головным концом, пациентки контрольной группы — находились в горизонтальном положении.
Развитие артериальной гипотонии в основной группе отмечено у 7 (19,4%) больных, в контрольной - у 9 (36%) больных (р 0,01). В течение первых 5 минут анестезии уровень САД был достоверно (р 0,01) выше в основной группе, чем в контрольной. В течение следующих 5 минут различий в уровне САД не было (р 0,01). Время снижения САД до значимых цифр составило 6,1 ± 2,1 мин и 6,7 ± 2,8 мин, (р 0,01), длительность артериальной гипотонии - 2,2 ± 2,3 мин и 3,1 ± 2,2 мин (р 0,01), соответственно (табл. 4.2.2).
Максимальный уровень сенсорного блока в основной группе был достоверно (р 0,01) ниже, чем в контрольной и составлял Th4 (Th2h7) и Th3 (C7h5), соответственно. В основной группе количество используемого мезатона было также меньшим, по сравнению с контролем (р 0,01) (табл. 4.2.3).
В обеих группах оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минутах составила 8-9 баллов.
У одной больной основной группы после рождения ребенка возникли жалобы на неприятные ощущения, а затем на боль в области оперативного вмешательства в связи, с чем анестезия была усилена внутривенным введением кетамина в дозе 1,0 мг/кг.
Результаты наших наблюдений показали, что придание беременным немедленно после интратекального введения гипербарического раствора бупивакаина положения на спине с увеличенным на 10 градусов головным концом операционного стола и небольшим поворотом влево предотвращает чрезмерное распространение максимального уровня сенсорного блока за счет сил гравитации, способствующих каудальному распространению анестетика в субарахноидальном пространстве. В указанном положении раствор анестетика не распространяется на торакальный отдел позвоночника и, соответственно, не вызывает излишне высокого распространения сенсорного блока.
Одни авторы [Russell I.F., 1984; 1987] для предотвращения одностороннего блока и быстрого увеличения уровня сенсорного блока предлагают выполнять СА у беременных, находящихся на правом боку, после чего укладывать их на спину с небольшим уклоном влево, другие используют «оксфордское положение».
Так, М. Stoneham et al. (1999) показали, что использование «оксфордского положения» при СА связано с более предсказуемым развитием максимального уровня сенсорного блока, более стабильными показателями гемодинамики и меньшим количеством использованных симпатомиметиков. Однако, эти результаты были получены за 30 минут до начала операции (разреза) и, кроме того, придание больной «оксфордского положения» и ожидание достижения уровня максимального сенсорного блока до Th4 требует достаточно большого количества времени, что не приемлемо в условиях интенсивной работы операционной и большого потока больных.
Излишне высокий подъем головного конца операционного стола с целью снижения частоты эпизодов артериальной гипотонии может быть связан с недостаточным максимальным уровнем сенсорного блока, что наблюдалось в у одной пациентки основной группы.
Развитие артериальной гипотонии у матери может приводить к снижению плацентарного кровотока и нарушению питания плода. У детей, рожденных матерями с нескоррегированнои гипотонией длительностью более 2 минут, по данным КОС имелись признаки ацидоза, меньшее напряжение кислорода и сатурации крови [Berges P.U., 1969], поэтому использование мезатона, снижающего частоту и степень артериальной гипотонии, в этой ситуации вполне обоснованно, хотя единого мнения о том, каков должен быть минимальный уровень артериальной гипотонии нет [Patel М., Samsoon G., Swami A., Morgan В., 1993, Corke B.C. et al., 1982].
S.Caritis et al. (1980) показали, что выполнение прегидратации кристаллоидами в объеме 1000-1500 мл, способствует менее продолжительной и заметно легче корригируемой артериальной гипотонии, чем при дооперационном введении 500 - 600 мл кристаллоидов, а частота ацидемии у новорожденных при использовании регионарной анестезии значимо не отличалась.
В нашем исследовании разницы в оценке новорожденных по шкале Апгар в обеих группах не обнаружено, что, вероятно, связано с достаточно быстрым купированием артериальной гипотонии.
Таким образом, немедленный перевод беременной в положение на спину с подъемом головного конца операционного стола на 10 градусов и небольшим поворотом влево способствует уменьшению излишне высокого распространения уровня максимального сенсорного блока и меньшему количеству эпизодов артериальной гипотонии во время операции кесарева сечения, выполняемой в условиях СА.
Профилактика постпункционного синдрома при спинальнои анестезии
Для оценки возможности профилактики ППС после СА путем эпидурального введения 0,9% раствора натрия хлорида было обследовано 378 пациенток, разделенных на группы, сопоставимые по своим характеристикам.
У беременных I (п = 97) и II (п = 95) групп для СА использовали иглы Quincke 25G, в III (п = 94) и IV (п = 92) группах - иглы Whitacre 25G. Больным II и IV групп после субарахноидальной инъекции эпидурально вводился раствор натрия хлорида в объеме 10-15 мл.
У пациенток I группы при стандартном выполнении СА ППС был зарегистрирован в 14 (14,4%) случаев. По своей интенсивности выраженность ППС в 7 (7,2%) случаях была умеренной, в 5 (5,2%))- средней интенсивности. У двух (2,1%) женщин головная боль носила характер цефалгии. Длительность течения ППС у 7 (7,2%) женщин составила менее двух суток, у 4 (4,4%) - от двух до 4 суток, у трех (3,1%) - более 4 суток (табл. 5.2.1). Всреднем длительность ППС составила 5,3 ± 1,8 дня.
У пациенток II группы ППС был зарегистрирован у 6 (6,3%) женщин. По своей интенсивности выраженность ППС была заметно ниже, чем у пациенток I группы: у 4 (4,2%) женщин интенсивность головных болей была умеренной, у 2 (2,1%) — средней интенсивности. Длительность течения ППС у 2 (2,1%) женщин составила менее двух суток, у 3 (3,2%) - от двух до 4 суток, у одной (1,1%) — более 4 суток, что в среднем составило 4,4 ±1,3 дня.
У пациенток III и IV групп ППС был зарегистрирован у 4 (4,3%) и двух (2,2%) женщин, соответственно, причем интенсивность головной боли, длившейся 1-2 дня, во всех случаях была умеренной (табл. 5.2.2).
В течение 2005-2006 гг. у 149 женщин при операции кесарева сечения мы использовали для СА иглы Whitacre 27G и введение изотонического раствора натрия хлорида, причем ГГПС развился только в одном (0,7%) случае.
Основным результатом нашего исследования явилось установление и доказательство того факта, что использование спинномозговых игл наименьшего размера и эпидуральное введение изотонического раствора натрия хлорида у акушерских пациентов приводит к минимизации риска развития ГШС. Полученные нами результаты сопоставимы с данными, приведенными в работе [Теплов Л.Г., Костюченко А.Л., Волков И.П., 1998], авторы которой отметили такую же тенденцию, но у больных общехирургического профиля.
Ведущим фактором развития ППС является утечка ЦСЖ и последующая ликворная гипотензия [Liu S.S., McDonald S.B., 2001]. В норме давление в эпидуральном пространстве колеблется от -9 до -16 см вод. ст. [Щелкунов B.C., 1976]. При беременности, за счет увеличения кровенаполнения венозных сплетений эпидурального пространства в результате частичной аорто-кавальной компрессии, величина эпидурального давления увеличивается до +1 см вод. ст., но после родоразрешения вновь становится отрицательной. В этих условиях через пункционное отверстие в ТМО происходит утечка ЦСЖ, объем которой зависит от размеров дефекта ТМО и от градиента давлений в субарахноидальном и эпидуральном пространствах. Установлено, что возникновение ППС тесно коррелирует с объемом потери ЦСЖ [Vacharia S.B. et al., 1997, Hannerz J., Ericson K., Bro Skejo H.P., 1999]. Чем большего размера используется спинномозговая игла, тем больше будет перфорационное отверстие в ТМО, больше потеря ЦСЖ и тем более выраженной будет клиника ППС. И наоборот, чем меньшего размера применяется спинномозговая игла, тем меньше потери ЦСЖ и менее выражена клиника ППС.
В своем исследовании мы применяли иглы Quincke и Whitacre размером 25G. Размеры дефекта ТМО существенно больше по площади после пункции иглами Quincke, чем после использования игл Whitacre [Vallejo М.С. et al., 2000] а значит потери ЦСЖ в первом случае больше. Именно этим и объясняется значительно большая частота ГШС при СА иглами Quincke (14,4%), по сравнению с иглами Whitacre (6,3%).
В пользу этого заключения говорит и тот факт, что интенсивность ГШС в первой группе была значительно более выражена, Кроме того, длительность 1111С в первой группе была достоверно большей, чем в третьей: 5,3 ±1,8 дня и 4,4 ±1,3 дня (р 0,001), соответственно.
Поскольку одним из немаловажных факторов утечки ЦСЖ является отрицательное давление в эпидуральном пространстве, мы полагаем возможным коррегировать его, путем введения изотонического раствора натрия хлорида, который снижает градиент давлений в субарахноидальном эпидуральном пространствах и, тем самым, существенно уменьшит потерю ЦСЖ, а значит, уменьшает частоту и выраженность ГШС.
Во второй группе с использованием игл Quincke 25G частота ГШС составила 6,3%, что достоверно ниже, чем в первой группе (р 0,01). Интенсивность ГШС у больных второй группы была менее выражена, так как количество пациенток с умеренным, средним и тяжелым течением ГШС было существенно меньшим.
Длительность 1111С во второй группе была достоверно меньшей, по сравнению с длительность 1111С в первой: 3,6 ± 1,1 дня и 5,3 ± 1,8 дня, соответственно (р 0,01).
В четвертой группе с использованием игл Whitacre 25G частота ГШС составила 2,2%, что достоверно ниже, чем в третьей группе (р 0,01). Во всех случаях ГШС был умеренным по своей интенсивности и купировался течении двух суток.
При сравнительном анализе СА с применение игл Quincke и Whitacre (II и IV группы) и использованием эпидурального введения изотонического раствора натрия хлорида установлено, что частота развития ППС составила 6,3% и 2,2%, соответственно (р 0,01). Интенсивность и длительность ППС были заметно менее выражены в четвертой группе.
Примечательно, что применение для СА игл Whitacre 27G и эпидуральное введение изотонического раствора натрия хлорида привело позволило почти полностью избежать ППС.
Лечение ППС проводили в зависимости от его интенствности. При умеренно выраженном ППС назначили постельный режим, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты [Spencer Н.С., 1998]. Средняя выраженность ППС служила основанием для использования инфузионной терапии, введения 0,5-1,0 г кофеина. У одной больной первой группы интенсивность ППС носила характер цефалгии, что послужило основанием для выполнения двух пломбировок места пункции 15 мл аутокрови [Duffy P.J., Crosby Е.Т., 1999] и дополнительному назначению препарата АКТГ кортикотропина (см. раздел 5.3), что привело к купированию ППС.
Таким образом, применение для С А игл Quincke и Whitacre 25 G с последующим эпидуральным введением изотонического раствора натрия хлорида позволяет существенно снизить частоту и выраженность 1111С, а использование более тонких игл (Whitacre 27G) почти полностью избежать ППС у акушерских пациентов.
