Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Краткая историческая справка по обезболиванию в родовспоможении (обзор литературы) 8
1.1. Родовая боль 11
1.2. Обезболивание родов и кесарева сечения 17
Глава 2. Материал, методики обезболивания, методы исследований 40
2.1. Общая характеристика рожениц 40
2.2. Методики обезболивания 41
2.3. Методы исследований 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Обезболивание операции кесарево сечение 52
3.2. Послеоперационный период 60
3.3. Состояние новорожденных 62
3.4. Осложнения, их лечение и профилактика 64
3.5. Клинический пример 69
Глава 4. Обсуждение результатов 74
Выводы 85
Практические рекомендации
- Обезболивание родов и кесарева сечения
- Методики обезболивания
- Послеоперационный период
- Осложнения, их лечение и профилактика
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема охраны репродуктивного здоровья населения России в настоящее время приобрела особую социальную значимость. По данным В.И.Кулакова /2002/, население страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тысяч человек. Сложившийся уровень рождаемости в два раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения...
"В условиях низкой рождаемости в России благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей...""...к числу наиболее актуальных задач относится рациональное родоразрешение" [92,93].
В структуре материнской смертности России до 4-5% занимают осложнения наркоза и интенсивной терапии [173,174]. Ежегодно умирают 500-600 женщин в связи с беременностью и родами [112,173]. Среди причин материнской смертности анестезиологические осложнения находятся на 5-6 месте. Самые частые из них: синдром Мендельсона, остановка сердца, гипоксия, токсические реакции на препараты для наркоза, осложнения спинальных методов анестезии, трудная интубация трахеи [112,173].
В Европейских странах на первых ранговых местах в структуре материнской смертности находятся эмболические осложнения, экстрагенитальные заболевания, осложнения наркоза [174,234]. Всего в мире в связи с беременностью и родами ежегодно умирают 500-600 тысяч женщин [185].
Наркоз как причина смерти в развитых странах стоит на третьем месте в связи с тем, что смертность из-за абортов, сепсиса, кровотечений в них значительно ниже нашей и не занимает верхние строчки среди причин [173,175].
Ситуация в последние годы усложняется еще и тем, что в странах с невысокой рождаемостью из года в год увеличивается число КС: до 20-25 и даже до 30% [88,90,207]. А риск гибели при операции и в связи с операцией на порядок выше, чем при самопроизвольных родах [172,175,177,257].
Очень большое влияние на благополучный исход родов оказывает выбор рационального обезболивания [89-91,105]. В свете этого задача безопасного обезболивания видится крайне актуальной, поэтому последние 10 лет активировался интерес к методам РА [127,129,133,135,136].
В связи с возвратом на новом витке спирали времени к этим методам, с новыми методиками, новыми медикаментами, материнская смертность, например, в Великобритании уменьшилась с 2,6 до 0,5 на 1 млн. беременных, т.е. в пять раз [234,257,296]!
Ведущие анестезиологи мира своими работами последних лет [126,128, 129,131,133,165,166,169,208,209,393] показали эффективность защиты организма от операционного стресса при спинальных методах анестезии - субдураль-ной, эпидуральной, комбинированной эпидурально-спинномозговой или, так называемой, комбинированной субэпидуральной (А.П.Зильбер, Е.М.Шифман, 1997) [59, 213]. Наркоз, охраняя головной мозг, практически не защищает спинной, что является источником формирования послеоперационного болевого синдрома [126,128,218,253,394]. Спинальные методы, будучи основным или единственным компонентом анестезиологического пособия, предупреждают формирование послеоперационного болевого синдрома, блокируя восходящие потоки ноцицептивной информации [24,55,67,133,141,142,144,377], а это уменьшает послеоперационные дыхательные и тромбоэмболические осложнения [3,11,82]. Что касается родов, то спинальные методы безальтернативны в эффективности их обезболивания и уменьшении медикаментозной агрессии на плод и новорожденного [91,345,369].
Цель работы
Повысить эффективность и безопасность регионарного обезболивания при кесаревом сечении.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность одномоментной односегментной комбиниро-
6 ванной субэпидуральной анестезии при кесаревом сечении.
Изучить влияние одномоментной односегментной комбинированной субэпидуральной анестезии на компоненты гомеостаза при оперативном родо-разрешении: гемодинамику, некоторые показатели гемостаза, а также кислотно-основное состояние у родильниц и новорожденных.
Выработать показания, противопоказания, условия для одномоментной односегментной комбинированной субэпидуральной анестезии кесарева сечения.
Научная новизна
Предложен новый "Способ обезболивания при родовспоможении" (патент № 2203654 от 16.11.01).
Впервые проведена клинико-функциональная оценка эффективности одномоментной односегментной комбинированной субэпидуральной анестезии при кесаревом сечении.
3 . Впервые предложена методика расчета доз препаратов с учетом изме
нений массы тела беременной в процессе гестации.
Практическая значимость работы
Эффективная анестезия кесарева сечения с использованием формулы расчета применяемых медикаментов позволила уменьшить дозу лидокаина ниже границы его нейротоксичности.
Разработанная методика анестезии позволила получить эффективную защиту организма роженицы, уменьшить медикаментозную агрессию на плод и уменьшить процент артериальных гипотонии и постпункционных синдромов.
Методика анестезии безопасна, экономична, проста технически, доступна широкому кругу практических анестезиологов.
4 . Методика позволяет осуществлять во время операции аудио-визуаль
ный контакт родильницы с новорожденным и раннее прикладывание его к гру-
ди, что формирует положительную психо-эмоциональную доминанту.
5 . Раннее вставание родильниц через 6 часов после окончания операции улучшает профилактику послеоперационных осложнений.
Реализация полученных результатов
1. Методика одномоментной односегментной комбинированной субэпи-дуральной анестезии внедрена в работу перинатальных центров Чебоксар и Новочебоксарска.
. Результаты исследований используются для преподавания врачам-курсантам института усовершенствования врачей Минздрава Чувашии: акушерам-гинекологам и анестезиологам-реаниматологам.
. Разработаны и изданы "Методические рекомендации по спинальному обезболиванию в акушерстве" при ГОУ "ИУВ" МЗ ЧР.
Положения, выносимые на защиту
Эффективность одномоментной односегментной комбинированной субэпидуральной анестезии при кесаревом сечении.
Влияние анестезии на некоторые основные компоненты гомеостаза роженицы.
Минимальность воздействия предложенной анестезии на плод и новорожденного.
Обезболивание родов и кесарева сечения
Боль, неизбежный спутник большинства родов, может стать причиной осложнений родового процесса: дискоординации или вторичной слабости и поэтому требуется ее устранение [358,392].
При обезболивании родов необходимо учитывать следующее [172]: 1) применяемые препараты должны обладать анальгезирующим эффектом без выраженного наркотического действия; 2) допустима комбинация анальгетика с лекарственным препаратом, регулирующим родовый процесс; 3) удлинение анальгетического эффекта должно достигаться комбина цией фармакологических средств при сочетании малых доз; 4) применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую дея тельность и оказывать отрицательное влияние на плод и новорожденного; 5) метод должен быть управляем и доступен в любых условиях.
Соблюдение принципов акушерской анестезиологии должно достигать основной цели - длительной, эффективной анальгезии в родах без отрицательного воздействия на организм беременной и ее плод [89-91].
Для рационального применения анестезиологических препаратов важным являются особенности трансплацентарного перехода медикаментов [21, 89,91,155,172,227,358,392]. Трансплацентарный переход фармакологических средств осуществляется с помощью трех механизмов: диффузии, активного транспорта и транспорта через ворсинки хориона. Степень и скорость перехода веществ через плаценту зависят от суммарной поверхности плацентарной мембраны, ее толщины, интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, срока беременности, молекулярной массы веществ, способности препарата к растворению в липидах, связи с белками и ряда других моментов. Не исключен параплацентарный переход препаратов. Особенно важна роль околоплодных вод, которые не только участвуют в выведении продуктов обмена, но и могут участвовать в снабжении плода необходимыми субстратами, а также в метаболизме лекарственных препаратов, применяемых беременной.
Факторы, определяющие трансплацентарный переход [56,59,155,172]:
1) концентрационный градиент в сочетании с объемом плацентарного кровотока, - чем они выше и меньше моллекулярная масса препарата, тем быс трее выравнивается содержание препарата в крови беременной и плода;
2) молекулярная масса, - менее 600 дальтон - проходят свободно, более 600 - в меньшей степени, но при нарушениях проницаемости плаценты могут проникать препараты и их метаболиты до 40-60 тысяч дальтон;
3) степень ионизации молекул, - ионизированные вещества проходят в меньшей степени; неионизированные соединения, особенно растворимые в ли пидах: эфир, фторотан и др., нейротропные, анальгетические средства проникают через плаценту; миорелаксанты плохо растворимы в жирах, являются высокомолекулярными соединениями, поэтому в значительной степени задерживаются плацентарным барьером, хотя часть все же попадает в организм плода.
Существенную роль играет функциональная зрелость нервной, эндокринной, ферментной систем плода, определяющих его реактивность. Для новорожденного характерен замедленный метаболизм, белки его плазмы обладают меньшей способностью к связыванию лекарств по сравнению с взрослым организмом. Имеет значение незрелость, повышенная проницаемость мембран, особенно гематоэнцефалического барьера. Оказывает влияние объем внеклеточного пространства (у новорожденных он составляет 40% от массы тела, у взрослых - 20%). Незрелый головной мозг содержит меньше миелина, что обусловливает повышенную чувствительность нервных образований плода к воздействию любых медикаментов, особенно наркотиков и нейродепрессантов.
Снижение ОЦК с одновременным уменьшением белковых фракций приводят к высоким концентрациям циркулирующих препаратов, они меньше связаны с белками, отчего проникают к плоду в больших количествах [17,83,95, 145,153,159,160,162,230,238]. Бурная родовая деятельность приводит к повышению внутриматочного и интраамнионального давления (до 70-80 мм рт ст), превышающих давление в артериях матки, это вызывает прекращение кровотока в межворсинчатом пространстве и переход фармакологических препаратов через плацентарный барьер. От 1/2 до 2/3 крови плаценты проходит через печень плода, где происходит инактивация большинства попавших в кровь плода препаратов. В результате, концентрация медикаментов в печени плода в десятки раз выше таковых в мозге и других тканях. Выходящая через портальную систему кровь разбавляется кровью поступающей из сосудов кишечника, то есть, прежде чем поступить через левое предсердие, а далее к мозгу, концентрация препарата значительно снижается. Около половины общего сердечного выброса крови возвращается к плаценте, не попадая к тканям плода бла годаря шунтированию через аортальный проток.
Таким образам, ткани плода получают только около половины препарата, проникшего через плацентарный барьер.
На современном этапе развития акушерской анестезиологии в зависимости от показаний (нормальные или осложненные роды, малые операции и оперативные пособия, КС), чаще всего используются следующие препараты: кета-мин, тиопентал натрия, оксибутират натрия, диприван, седуксен, дроперидол, промедол, морфин, фентанил, клофелин, лидокаин, листенон, ардуан. Все они относятся к разным группам веществ, применяются для различных целей, но объединяет их одно: необходимость учитывать влияние на плод и последствия этого влияния [89,91,155,227].
Методики обезболивания
Наиболее частыми основными показаниями к КС при наших исследованиях были рубец на матке (57,2%») и выраженная миопия (26,1%). Более половины пациенток (72,6%) имели сопутствующую патологию: поздний гестоз (23,2%), гипертоническую болезнь (10,5%), нарушения обмена веществ (более 13,5% имели ожирение ІІ-ЇЇІ ст., около 19,0% - выраженный дефицит массы тела). 2.2. Методики анестезии при кесаревом сечении
Проведенные исследования были одобрены этическим комитетом ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской республики.
Для определения эффективности СА при КС (п=131), сравнивались операции с эпидуральным (п=47) и субэпидуральным (п=84) одномоментным введением препаратов. Во всех случаях пункция проводилась на уровне L3.4 иглой "20 G" (наружный диаметр 0,9 мм) со срезом Crawford.
Клинико-физиологическое обоснование методики одномоментной односегментной комбинированной субэпидуральной анестезии
Методика ООКСЭА в акушерстве родилась из комплекса ниже следующих моментов:
- на сегодняшний день является доказанным, что самую полноценную защиту организма от операционной боли и стресса, препятствующую формированию послеоперационного болевого синдрома обеспечивает субдуральная анестезия [77,126-129,131,133,141,156,165,166,188,290];
- удлинить эффект субдуральной анестезии можно дополнив ее эпидуральным компонентом, что называется субэпидуральной (спинально-эпидураль-ной) анестезией [26,29,35,36,42,59,79,80,179,188,213,245,270,364];
- сочетание местных анестетиков, наркотических анальгетиков, агонистов ОЙ-адренорецепторов позволяет удлинить эффект анестезии, не увеличивая дозу местного анестетика до границы нейротоксичности [133], наркотического анальгетика до депрессии дыхания и агониста ой-адренорецепторов до проявления опасной АГ [54,66,80,106,170,213,214];
- использование первых трех моментов позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку на организм роженицы и ее плод, что улучшает течение послеоперационного периода и сокращает период адаптации новорожденного;
- все вышеизложенное позволяет снизить степень инвазивности [57,58], отказавшись от пункции толстыми иглами и катетеризации эпидурального и спинномозгового пространства, то есть - уменьшить риск инфекционных осложнений и травм нервных корешков и сосудов [44,80,167,170,197,214];
- односегментность пункции с двухэтапным введением препаратов (первый этап - субдуральный, второй - эпидуральный), облегчает технику идентификации эпидурального пространства, делает методику доступной анестезиологам,
не имеющим большого опыта производства регионарных блокад (патент № 2203654 "Способ обезболивания при родовспоможении" от 16.11.01);
- выбранный уровень пункции (L3-4) ниже границы спинного мозга исключает его травмирование [21];
- предложенная формула расчета доз используемых препаратов, основанная на изменении массы тела беременной в процессе гестации, упрощает выбор эффективных доз и исключает риск развития жизненно опасных осложнений;
- использование нашей методики с расчетом доз препаратов по предложенной формуле (рационализаторское предложение № 9 от 9.11.01) позволяет сочетать полноценное спонтанное дыхание с достаточной мышечной релаксацией в зоне операции;
- минимальная медикаментозная нагрузка в сочетании с длительным обезболиванием позволяет применять раннюю двигательную активацию после операции (рационализаторское предложение № 10 от 9.11.01) и кормление новорожденного грудью, что важно для профилактики дыхательных и тромбоэмболи-ческих осложнений [3,82,88,90,91,172];
- методика экономична, затраты на применяемые медикаменты в 20 раз ниже стоимости медикаментов для ЭН с ИВЛ.
Показанием к ООКСЭА для нас служила необходимость проведения операции КС. При этом выполнялись обязательные условия: 1) информированное согласие пациентки; 2) катетеризация периферической вены; 3) предпункционная инфузия в объеме 15 мл/кг; 4) мониторирование гемодинамики роженицы и сердцебиения плода; 5) готовность к применению вазопрессоров и коллоидных растворов; 6) готовность к оксигенации и переводу пациентки на ИВЛ; К абсолютным противопоказаниям относили:
Послеоперационный период
По нашим данным (табл.9), характерной особенностью изменений КОС рожениц является достоверное увеличение напряжения кислорода в венозной крови после извлечения плода в обеих исследуемых группах. У оперированных пациенток в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ установлено достоверное изменение (р 0,001) дефицита оснований (-5,2±0,8 ммоль/л до операции и -6,0±1,4 - после извлечения плода), чем у получивших ООКСЭА со спонтанным дыханием (-2,4±0,7 ммоль/л до операции и -3,4±0,3 - после извлечения плода).В наших исследованиях, средняя длительность безболевого периода пос ле операций у пациенток с ЭА была 8 ч 12 мин + 3 ч 06 мин. При проведении субэпидуральной анестезии с седацией бензодеазепинами -10 ч 17 мин ± 3 ч 07 мин, без седации - 11 ч 28 мин ± 2 ч 43 мин. Необходимость в обезболивании после операций в условиях ЭН возникала первые два часа. Аналгезия после ООКСЭА позволяла больным эффективно откашливаться, самостоятельно себя обслуживать, заниматься дыхательной гимнастикой, через шесть часов после операции вставать. Эти пациентки самостоятельно мочились на 6-8 часу после операции, газы у них начинали отходить к концу 1 суток. Более длительный безболевой период имели пациентки, которым ООКСЭА проводилась без седации. Они получали положительные эмоции при раннем общении с ребенком на операциионном столе, затем в палате, когда его приносили для кормления. По-видимому, эти обстоятельства - дополнительная причина продолжительной анальгезии.
Таким образом, нами установлено, что наиболее длительный безболевой период после операций имел место при использовании ООКСЭА.
Преимущества ООКСЭА перед ЭН выявлены при наблюдении за изменениями в системе гемостаза (табл.10). Нами установлено, что у беременных, оперированных в условиях ООКСЭА, до операции имелся несколько повышенный ФВ у 5 пациенток (16,7%), на 2-е сутки после операции он оказался увеличен у 7 родильниц (23,3%). В противоположность этому, у родильниц после ЭН, ФВ резко повышается на 2-е сутки с 5 пациенток (16,7%), до 25 (83,3%), т.е. на 66,6% больше по сравнению с оперированными по методике ООКСЭА. Одновременно с этим, возросла положительная ЭП у родильниц, оперированных при ООКСЭА с 13 (43,3%), до 15 (50,0%), т.е. на 6,7%. Тогда как у пациенток, которым проводился ЭН - с 14 (46,7%), до 28 человек (93,3%), т.е. на 46,6%. У этой же группы родильниц произошло угнетение ФАЮ и ФАК2 на 2-е сутки после операции на 204,6 и 203,3% по сравнению с пациентками, оперированными при ООКСЭА.
Полученные данные отражают явную активацию свертывающей и угнетение противосвертывающей систем крови в послеоперационном периоде у родильниц. Имеющиеся изменения гемостазиограммы свидетельствуют о меньшей опасности развития тромботических процессов у пациенток, оперированных с методикой ООКСЭА.
Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар в конце первой и пятой минут после рождения [232]. Известно, что оценка в конце первой минуты говорит об исходном состоянии плода, в конце пятой минуты - о результатах родов и дальнейшей перспективе [17,175,232]. При операциях КС в условиях ЭА, у 1 новорожденного (2,2%) имелась умеренная депрессия и у 4 (8,5%) - легкая. При субэпидуральной анестезии умеренной депрессии не было, а легкая -наблюдалась у 3 (3,6%) новорожденных. Среднее значение числа Апгар при ЭА - 6,9±0,28 баллов в конце первой и 8,5±0,22 - в конце пятой минуты. При суб-эпидуральной анестезии в конце первой - 7,2±0,19 балла, в конце пятой минуты - 8,7±0,17.
Таким образом, отсутствие депрессии новорожденных к пятой минуте после операции с любой методикой одномоментной анестезии, свидетельствует о преимуществах РА перед, наркозом.
О нормах КОС новорожденного в доступной нам литературе [16,59,88,91, 105,122,145,159-165,173,175,210,261,262,313] имеются противоречивые данные. Так, по данным В.К.Ярославского /1986/ показатели метаболизма плода при родоразрешении операцией КС в плановом порядке свидетельствуют об умеренном метаболическом ацидозе, физиологически свойственном этому этапу развития: рН 7,32±0,01; pCCfe 38,4±2,1 мм рт ст; BE -6,3±1,0 ммоль/ л; SB 18,9±0,6 ммоль/л; ВВ 41,6±2,4 ммоль/л; pCh 44,3±3,8 мм рт ст. Почти все параметры КОС при самопроизвольных родах оказываются хуже: рН 7,27±0,07; рСОг 32,1 ±0,7 мм рт ст; BE -11,8±0,4 ммоль/л; SB 16,4±0,4 ммоль/л; ВВ 34,6±0,6 ммоль/ л; рОг 46,6±1,2 мм рт ст. В тех случаях, когда КС выполнялось в родах и ему предшествовали различные отклонения в течение беременности и осложнения родового акта, обнаруживались существенные нарушения метаболизма плода: рН до 7,16±0,08; рСОї до 46,8±2,4 мм рт ст; BE до -16,8±2,6 ммоль/л; SB до12,6±2,8 ммоль/л; ВВ до 31,6±3,4 ммоль/л; рОг до 32,6 ±4,2 мм рт ст [175].
Осложнения, их лечение и профилактика
Операции с ЭА при наших исследованиях проведены с дополнительной анестезией 25-50 мг кетамина или 1-2 г оксибутирата натрия, или 5-Ю мг седуксена, по просьбе пациенток до операции, с целью создания позиционного комфорта. При 30 операциях с субэпидуральным обезболиванием выполнялась дополнительная анестезия смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 посредством инсуфляции через носо-глоточный катетер. 54 пациентки пожелали оставаться во время операции в полном сознании, им проводилась инсуфля-ция через носо-глоточный катетер 100% кислорода. Эффект обезболивания во всех случаях оценен в 8-10 баллов. При всех операциях со спинальным обезболиванием самостоятельное дыхание пациенток оставалось адекватным, гемодинамика - стабильной, мышечная релаксация в зоне операции - хорошей.
Продолжительность послеоперационного обезболивания при ЭА составила 8 ч 12 мин ± 3 ч 06 мин, при субэпидуральной с дополнительной седацией -10 ч 17 мин ± 3 ч 07 мин, без седации - 11 ч 28 мин ± 2 ч 43 мин. При этом наибольшая продолжительность (22 часа) наблюдалась у родильницы в последней группе. Пациентки этой группы во время операции имели полноценный аудиовизуальный контакт с новорожденными, первое вставание после операции и первое кормление ребенка у них происходило до применения наркотических анальгетиков. Через 6 часов после завершения операции все пациентки вставали, самостоятельно мочились, газы у них начинали отходить на сутки раньше, чем в группе с наркозом и ИВЛ.
Нами изучено влияние анестезии на деятельность жизненноважных функций организма беременной во время оперативного родоразрешения, а именно: гемодинамику и регуляцию адекватного объема эффективной микроциркуляции (ОМЦ), систему гемостаза и КОС, как роженицы, так и новорожденного. 4.2. Влияние анестезии на гемодинамические показатели Разработанная П.К.Анохиным и его учениками теория функциональных систем [9], рассматривает целостный организм не с точки зрения физиологии отдельных органов, а как сложную интеграцию функциональных систем, в составе которых одновременно взаимодействуют множество анатомических структур, своей деятельностью обеспечивающих достижение того или иного оптимально-полезного результата.
Таковыми для организма являются гомеостатические показатели, охрана которых осуществляется с целью обеспечения адекватного уровня метаболизма [9,12,152]. Объединяющим фактором в системах является мотивация, материальным субстратом - любое отклонение от физиологических гомеостатических параметров. Таким системообразующим фактором может являться отклонение от нормы величины системного артериального давления [5,51,215]. Поддержание гомеостаза тесным образом связано с состоянием микроциркуляции и клеточного метаболизма. Их регуляция в определенной степени обусловлена гуморальными веществами - гормонами, простагландинами и т.д. [206]. Поэтому биологически активные вещества могут выступать в роли системообразующего фактора. Объем микроциркуляции в значительной степени зависит от совпадающих во времени изменений уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, как результат деятельности органов, образующих соответствующую функциональную систему [26,40,41,48,205,206]. Соотношение количественных параметров взаимосвязанных реакций отражает качественную сторону любого процесса.
В наших исследованиях критерием деятельности функциональных систем регуляции ОМЦ взято отношение величины САД к ЧСС, названное Г.Л.Дран-дровым (патент № 1723558 от 13.01.89) сердечно-сосудистым индексом. При нормальном протекании беременности ССИ колеблется от 1,0 до 1,3, при гесто-зах легкой степени тяжести - от 1,3 до 1,5, средней - от 1,5 до 1,7. При увеличении ССИ более 1,7 у беременных развиваются признаки преэклампсии, возникает угроза эклампсии, значительно ухудшается состояние внутриутробного плода, подтверждаемое результатами доплерометрии артерий сосудов пуповины. В такой ситуации беременность необходимо прерывать для сохранения жизни и здоровья матери и ребенка [5,51]. Результат произведения САД и ЧСС назван ЭЗсси, он отражает интенсивность деятельности системы в условных единицах [5,51,211]. В норме ЭЗсси составляет 4900-5200 у.е. Результат воздействия норадреналина проявляется увеличением ЭЗсси до 8800-9200 у.е., воздействия адреналина - значительное возрастание показателей до 20800-21900 у.е. Это указывает на вовлечение в функциональной системе положительной хронотропной реакции сердца, которая направлена на обеспечение роста его минутного объема. В целом реакция направлена на обеспечение адекватного ОМЦ [5,41,51,206].
Изменения гемодинамики при КС в зависимости от анестезии наглядно демонстрируют преимущество защиты от операционного стресса обезболивания по методике ООКСЭА. Так, после вводного наркоза и интубации трахеи у пациенток, которым проводился наркоз тиопенталом+закисью азота с ИВЛ, происходило увеличение САД на 31,4%; ДАД - на 35,4%; ПАД - на 14,5%; АДср - на 32,5%; ЧСС - на 25,0%. У пациенток с наркозом кетамином+закисью азота и ИВЛ САД возрастало на 31,4%; ДАД - на 40,1%; ПАД - на 28,8%; АДср - на 57,2%; ЧСС - на 39,0%. К концу операций наблюдалась постепенная стабилизация параметров, хотя в группе с индукцией кетамином, АДср и ЧСС оставались выше исходных цифр на 21,3% и 22,0% и после пробуждения. Показатель ЭЗсси демонстрирует достоверное увеличение энергозатрат (р 0,001) на втором этапе пособия в группе с наркозом тиопенталом натрия на 66,0%; в группе с наркозом кетамином - на 119,5% и отсутствие их нормализации при пробуждении.
![Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс]](/i/i/4399/182806.png "Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс] Кузьмин Александр Викторович")