Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности центральной и периферической гемодинамики, водно – секторального баланса при преэклампсии (обзор литературы)
1.1. Гемодинамика при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени
1.2. Водно-секторальный баланс при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени ...
1.3. Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных с преэклампсией тяжелой степени .
1.3.1. Выбор метода обезболивания при преэклампсии тяжелой степени
1.3.2. Спинномозговая анестезия при преэклампсии тяжелой степени
1.3.3. Инфузионная терапия при преэклампсии тяжелой степени .
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований .
2.1. Демографическая и клиническая характеристика беременных .
2.2. Методы исследования
2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования
2.2.2. Неинвазивный мониторинг гемодинамики и водного баланса...
2.2.3. Методы статистического анализа .
2.3. Программа лечения преэклампсии тяжелой степени
Глава 3. Гемодинамика и водный баланс у беременных с неосложненным течением беременности в периоперационном периоде .
3.1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики...
3.2. Показатели водно-секторального баланса ...
Глава 4. Гемодинамика и водный баланс у беременных с преэклампсией тяжелой степени в периоперационном периоде
4.1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики .
4.2. Показатели водно-секторального баланса...
4.3. Сравнительный анализ групп исследования и оценка обоснованности спинномозговой анестезии при тяжелой преэклампсии
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений .
Список литературы .
- Водно-секторальный баланс при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Показатели водно-секторального баланса
- Сравнительный анализ групп исследования и оценка обоснованности спинномозговой анестезии при тяжелой преэклампсии
Водно-секторальный баланс при неосложненной беременности и беременности с преэклампсией тяжелой степени
В норме, беременность сопровождается существенным увеличением ОЦК, общего объема воды (ООВ) организма и повышением работы всей системы кровообращения (Мороз В.В., 2007; Степанян А.В., 2010; Торчинов А.М., 2010; Шифман Е.М, 2012; Bellamy L., 2007; Barton J.R., 2008; Gaillard R., 2013). Если при физиологически протекающей беременности и родах эти изменения остаются в пределах допустимых, то при развитии ПЭ сдвиги могут достигать критических значений, клинически прогрессируя до эклампсии и отека легких. Поэтому объективная информация о состоянии сердечно-сосудистой системы и водного баланса, степени их нарушений является крайне важным и актуальным для специалистов, работающих в акушерских клиниках. Одним из главных критериев благополучного течения беременности и родов является стабильная гемодинамика (Баркан В.С., 2008; Шифман Е.М., 2012, 2013; Маршалов Д.В., 2013; Brown M.A., 2000; Beucher G., 2008; Hawfield A., 2009). Поэтому закономерно, что беременность, предъявляя к системе кровообращения повышенные требования, должна одновременно включать и механизмы для обеспечения этих новых условий. Для этого в системе кровообращения беременной происходят различные компенсаторные изменения, предназначение которых - обеспечение нормального развития плода и будущие безопасные роды (Короткова М.Е., 2006; Юпатов Е.Ю., 2006; Шифман Е.М., 2013; Pottecher T., 2001; Head B.B., 2002; Robert s J.M., 2003; Magee L.A., 2008; Woudstra D.M., 2010). Прежде всего, это перестройка гормонального статуса беременной, приводящее к увеличению синтеза эстрогенов и снижению чувствительности сосудов к ангиотензину, что, в итоге, существенно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Под влиянием хорионического гонадотропина уже с 5-й недели беременности в яичниках увеличивается синтез эстрогенов, главным образом, эстрадиола, а с 7-й недели отмечается повышение уровня эстриола. Эти гормоны оказывают косвенный вазодилатационный эффект за счет повышения продукции оксида азота и простациклина. Прогестерон, продукция которого возрастает после 7-8-й недели беременности, расширяет сосуды, действуя подобно блокатору кальциевых каналов в гладкомышечных клетках артериол. В результате значительно повышается емкость сосудистого русла, максимум которой наблюдается на 24 неделе беременности (Кабанова Н.В., 2008; Мороз В.В., 2008; Зайнуллин И.А., 2009; Агапов И.А., 2011; Зарубенко Н.Б., 2011; Макаров О.В., 2012; Ломова Н.А., 2012; Медведев Б.И., 2013; Мурашко Л.Е., 2013; Karmowski A., 2000; Schab J., 2001; Schisterman E.F., 2004; Michael R. Foley, 2005; Milne F., 2005; Wang P. 2009). Минутный объем кровообращения (МОК) увеличивается к 8-й неделе гестации на 1 л/мин, что составляет 22% от его уровня до беременности. Повышение МОК достигает своего пика также на 24 неделе беременности (Волкова А.В., 2003; Степанян А.В., 2010).
В результате исследований Коротковой М.Е. и соавт. (2006) выяснено, что при неосложненной беременности значения ударного объема кровообращения (УОК) колеблются от 82,4± 20,8 мл (в сроке 10-12 недель) до 96,6±16,1 мл (при сроке 38 недель). Заметим, что МОК в те же сроки меняется от 5,8±1,6 л/мин до 7,35±1,25 л/мин.
На 8-10-й неделе беременности сердечный выброс возрастает на 30-40%, главным образом, из-за роста ударного объёма сердца и, в меньшей степени, за счет учащения сердечных сокращений. Пик нагрузки на систему кровообращения приходится на 28-29-ю неделю беременности. При этом сердечный выброс увеличивается, а артериальное давление (АД) остаётся прежним и/или снижается. ОПСС к 14-24-й неделям беременности снижается до 979-987 динсмсек5(Шифман Е.М., 2010).
В работе Степанян А.В. и соавт. (2010) было установлено, что перестройка системы кровообращения к концу срока беременности заключается в увеличении МОК, в среднем, на 21% и работы сердца на 35%, возрастании ООВ на 11% и объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) на 19%. Эти изменения происходят на фоне снижения ОПСС на 24%. Подобная нагрузка на сердце не проходит бесследно для организма женщины и вызывает его морфологические изменения. Так, по данным УЗИ исследований обнаружено, что во время беременности возникает утолщение задней стенок миокарда левого желудочка и незначительно увеличивается индекс его массы (Шифман Е.М., 2008, 2012, 2013; Bernheim J., 1997; Broughton P., 2000).
Безусловно, выраженность изменений гемодинамики при беременности зависит от наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Так, повышение АД при сопутствующей артериальной гипертензии (АГ) обусловлено увеличением минутного объема в среднем на 15% (у женщин без ожирения - на 20%, с ожирением - на 9%) и работы сердца на 31%, по сравнению со здоровыми женщинами, на фоне практически неизменных цифр ОПСС (Волкова А.В., 2003; Короткова М.Е., 2006; Степанян А.В., 2010).
По данным Всемирной организации здравоохранения именно с АГ связано от 20 до 33% случаев материнской смертности (Репина М.А., 2005; Кулаков В.И., 2010; Шифман Е.М., 2012). Частота гипертензивных состояний у беременных женщин достаточно высока и колеблется от 17 до 24% (Кулаков В.И., 2010). В специализированных акушерских отделениях для женщин с высоким риском развития осложнений она достигает уже 28-30% (Куликов А.В., 2004, Короткова М.Е., 2006; Шифман Е.М., 2012; Филиппович Г.В., 2012). Начало развития гестационной АГ характеризуется первоначальным снижением МО в среднем на 42% и работы сердца на 32%, а также повышением ОПСС на 101%, при неизмененных жидкостных объемах. Главной отличительной особенностью патогенеза гестационной АГ у беременных с ожирением является увеличение ООВ на 22% и возрастание ВнеКЖ на 27%, в отличие от беременных с гестационной АГ без ожирения (Галушка С.В., 2007; Степанян А.В., 2010; Parrot C.W., 2004; Tithonen K., 2005; Teran E., 2006).
K. Melchiorre и G. R. Sutherland (2010) при проведении эхокардиографического исследования беременных с ПЭ выявили, что у большинства женщин отмечается диастолическая дисфункция сердца, что является признаком прогрессирования болезни. К одним из наиболее грозных осложнений беременности и сложных разделов акушерской практики относится ПЭ, развивающаяся после 20 недель беременности и при которой происходят выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы и водного баланса (Жарков И.П., 2008; Галушка С.В., 2007; Кузьков В.В., 2008; Кабанова Н.В., 2008; Баркан В.С., 2008; Ившин А.А., 2008; Брянцев М.Д., 2010; Куртенок Н.В., 2010; Мороз В.В, 2010; Сидорова И.С., 2012; Лебедев Е.В., 2013; Шифман Е.М., 2013; Zunker P., 2000; Williams M.A., 2003; Dennis A.T., 2012).
Тяжелая ПЭ занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности (Михеенко Г.А., 2005; Куликов А.В., 2012, 2013; Шифман Е.М., 2013, 2014). В общей популяции беременных женщин частота неблагоприятных вариантов развития ПЭ - эклампсии составляет 0,05% и не имеет тенденции к снижению (Осинькин Д.В., 2008; Шифман Е.М., 2013). В России показатель материнской смертности, связанной с ПЭ и эклампсией достигает 20% и занимает второе место после кровотечений (Сидорова И.С., 2013; Шифман Е.М., 2013).
Ряд зарубежных исследований выявили зависимость вероятности развития тяжелой ПЭ от вариантов гемодинамики (Doyle L.M., 2009; Bolte A.C., 2001; Langesaeter E., 2011; Borghi C., 2011). Так, ПЭ чаще встречается при гипокинетическом варианте циркуляции: если в 12 недель гестации выявляется гипокинез, то ПЭ развивается в 2 раза чаще, чем при эукинезе. И наоборот, большинство беременных (66%) с уже развывшейся ПЭ имели гипокинетический вариант циркуляции. Нарастание ОЦК, необходимое для нормального развития беременности, при гипокинезе не происходит, что подтверждается снижением объемных показателей на фоне отсутствия прибавки ООВ и уменьшения гематокрита. Кроме того, в этих случаях регистрируется наименьшая прибавка веса обследуемых женщин.
По некоторым данным (Стокс Г., 2013), было показано, что в группе женщин с некорригируемой ПЭ тяжелой степени увеличивался сердечный выброс, который происходит, как правило, вследствие укорочения левожелудочковой фракции и увеличенной инотропии. При этом периферическая вазоконстрикция была умеренной.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Инфузионная терапия в периоперационном периоде является следующим важным элементом анестезиологического пособия (Волкова А.В., 2003).
Основными задачами инфузионной терапии при ПЭ являются коррекция объема и реологических свойств крови, нормализация внеклеточного и внутриклеточного секторов, улучшение микроциркуляции. Патогенетически обосновано включение в комплексную терапию растворов, нормализующих внутри- и внесосудистое распределение жидкости и обладающих антигипоксическим действием.
В настоящее время в клинической практике для восстановления ОЦК и уменьшения интерстициальной гипергидратации широкое распространение получили препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала (Галушка С.В. и соавт., 2003, 2004, 2007; Аппалуп М.В., 2010; Журова А.А., 2010). По данным Е.Н. Какуля и соавт. (2012) в исследовании по изучению количества и качества инфузионной терапии во время кесарева сечения получены следующие результаты: использование сбалансированных и несбалансированных растворов в инфузионной терапии оказывает одинаковый положительный эффект на систему гемодинамики. При этом применение сбалансированных растворов в отличие от несбалансированных не вызывает изменений кислотно-щелочного состояния венозной крови. В работе К.А. Пястуновича (2005) выявлено положительное влияние Стабизола и Рефортана на гемодинамику и показатели гемостаза, показан реологический эффект Рефортана, отсутствие отрицательного влияния на сократительную функцию матки и биохимические показатели. По мнению автора, данные препараты можно рекомендовать для использования в интенсивной терапии при кесаревом сечении. Такой же результат получен в исследованиях Ю.А. Брагина (2006) который констатирует, что традиционная инфузионная терапия не позволяет полноценно корригировать дефицит ОЦК при ПЭ тяжелой степени. Включение в программу интенсивной терапии ПЭ растворов Рефортана 6%, 10%, Стабизола 6% способствует быстрому устранению дефицита ОЦК, плавному снижению и стойкой стабилизации системного АД и ОПСС. Препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, обладая системным противовоспалительным действием, позволяют использовать их при терапии ПЭ до и после родоразрешения. Одним из новых препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала является Тетраспан (Джонбобоева Г.Н. 2011).
Тетраспан — это изоонкотический, изотоничный и изоионный раствор. Данный раствор полностью соответствует электролитному составу плазмы, не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек и не влияет на свертывающую систему крови, в отличие от некоторых гидроксиэтилкрахмалов, обладающих отрицательным воздействием на коагуляцию и функцию почек. В настоящее время Тетраспан является единственным сбалансированным раствором для восполнения ОЦК, что представляет большой интерес для практического применения у родильниц. Однако не следует забывать тот факт, что массивная инфузионная терапия приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и отеку легких (Галушка С.В. 2007).
Есть сообщения о включении в инфузионную терапию родильниц с ПЭ и метаболическим ацидозом гидроксиэтилированного крахмала и Реамберина с целью коррекции водно-секторальных сдвигов, улучшения доставки и потребления кислорода, нормализации метаболизма (Галушка С.В. и соавт., 2003, 2004, 2007; Мороз В.В., 2005; Джонбобоева Г. Н., 2011). Авторы рекомендуют в первые сутки после родов последовательно внутривенно капельно вводить 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала в дозе 5 мл/кг со скоростью 5 мл/мин и раствора Реамберина в дозе 5 мл/кг со скоростью 4 мл/мин.
Таким образом, у беременных с ПЭ происходят значительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и водного баланса, которые требует абсолютного исключения погрешностей в тактике ведения, применения оптимального метода анестезии и адекватной инфузионной терапии. При этом следует полагаться не только на показателях АД, ЧСС и центрального венозного давления, а в полной мере использовать имеющиеся современные методы оценки центральной и периферической гемодинамики, а также водно-секторального баланса. Объективная информация о состоянии гемодинамики и водного баланса, их правильная интерпретация позволят повысить уровень понимания происходящих процессов в организме беременной женщины и дадут возможность врачу анестезиологу проводить обоснованную терапию.
Для реализации поставленных задач все исследуемые женщины разделены на две группы: I группа – сравнения, включающая 79 беременных с неосложненным течением беременности. В данную группу включены женщины с преждевременным излитием околоплодных вод, неподготовленностью родовых путей и неэффективностью стимуляции родовой деятельности; несостоятельностью рубца на матке;
Определение осложнения беременности «Преэклампсия» основано на классификации МКБ-10. Для уточнения степени тяжести ПЭ использованы клинические рекомендации Куликова А.В., Шифмана Е.М., Беломестнова С.Р., Левита А.Л. (2012).
К тяжелой ПЭ отнесены случаи с уровнем АД - 160/100 мм.рт.ст. (во время отдыха, в постели при 2-кратном измерении с разницей как минимум 6 часов) и суточной протеинурией более 2 г/сут.
Всего выполнено 700 исследований центральной и периферической гемодинамики, водного баланса неинвазивным методом: 395 измерений у женщин I группы и 305 – во II группе.
Возраст женщин составил от 16 до 43 лет, средний возраст в I группе исследования составил 24,5±4,12, во II группе - 25,1±4,24 лет. В группах исследования достоверных отличий по возрасту, весу, росту не отмечается. Имеющиеся отличия по степени риска анестезии – преобладание III степени риска по ASA во II группе обусловлены сопутствующей ПЭ тяжелой степени. Характеристика отдельных показателей беременных в группах исследования представлена в табл. 2.2.
Основными показаниями к оперативному родоразрешению у беременных I группы явились: несостоятельность рубца на матке – 51 (64,5%) женщина, неподготовленные родовые пути – 19 (24%), преждевременное излитие околоплодных вод с неэффективностью родостимуляции - 9 (11,3%) женщин.
Во II группе показаниями к оперативному родоразрешению, в подавляющем большинстве случаев, явились прогрессирование ПЭ при неэффективности консервативного лечения – 52 (85,2%) беременных и угрожающая асфиксия плода – 9 (14,8%) женщин. Сопутствующая патология у беременных обеих групп представлена в основом хроническими заболеваниями мочевыделительной системы вне стадии обострения (табл.2.3).
Показатели водно-секторального баланса
Как видно из представленного рисунка, гиперкинетический тип гемодинамики наблюдался у 24 (30,4%) беременных, эукинетический - у 55 (69,6%) женщин. При этом изменения гемодинамики во время операции по гиперкинетическому типу характерны уже для 40 (50,6%), а эукинетический тип наблюдался у 39 (49,4%) женщин. В послеоперационном периоде удельный вес гиперкинетического и эукинетического вариантов приближается к исходному значению и составляет 55% и 45% соответственно.
Известно, что гипокинетический тип гемодинамики характеризуется низкими значениями СИ (ниже 3,3 л/мин/м2). При эукинетическом типе СИ составляет (3,3-4,5 л/мин/м2). Для гиперкинетического типа гемодинамики характерны высокие значения СИ (4,5 л/мин/м2).
Анализ изменений показателей гемодинамики от ее типа показал, что во время операции в условиях СМА, именно при гиперкинетическом типе наблюдается выраженное снижение сАД и ОПСС, требующее введения вазопрессоров. Заметим, что в литературе имеются данные о предпочтении выбора при гиперкинетическом варианте гемодинамики эпидуральной анестезии, как метода обезболивания с минимальным действием на систему гемодинамики (Шифман Е.М., 2005).
Напомним, что для оценки степени артериальной гипотензии и изменения уровня АД во время операции кесарева сечения в условиях СМА мы воспользовались следующими критериями: снижение систолического АД от исходного уровня менее чем на 20% – отсутствие артериальной гипотонии; от 20% до 30% – умеренное снижение АД; на 30% и более – выраженное снижение АД (Шифман Е.М., Филиппович В.Г., Антипин Д.П., 2005). После наступления симпатического блока, а также во время оперативного вмешательства регистрируются достоверные изменения показателей гемодинамики. Обращает внимание, что в I группе после СМА и наступления блока, АД снижалось у 39 (49,4%), из них у 5 (20,8%) женщин развивалась тяжелая артериальная гипотензия (снижение АД до 30% от исходного). Следующие этап, где также имелись сдвиги, отмечен при извлечении плода, что характеризует данный этап как наиболее травматичный и ответственный момент операции. На этом этапе наблюдается повышение показателей гемодинамики: ЧСС - на 6,8; сАД – на 14,7; СИ – на 17,9; УИ – на 15,3; ОПСС – на 13,3; КР – на 45,6%. Значения КИТ остаются неизменными. В конце операции наблюдается регрессия всех сдвигов, которая, в целом, завершается после операции в палате ОАРИТ.
Для оценки водно-секторального баланса исследовали объемы общего (ООЖ), внеклеточного (ВнеКЖ) и внутриклеточного (ВнуКЖ) водных секторов, объем плазмы (ОП) крови и объем крови (ОК), представленные на рис.3.9 -3.13.
Исходный ООЖ организма женщин у I группы в предоперационном периоде составил 45,48±3,01 л (рис.3.9). Рисунок 3.9. Динамика изменений общего объема жидкости организма (I группа).
Затем, на последующих этапах исследования на фоне проводимой инфузионной терапии значения ООЖ повышаются и составили после СМА - 46,92±3,06 л, на этапе извлечения плода - 46,91±3,26 л и в конце операции - 46,61±3,05 л. На представленной выше диаграммы видна недостоверность отличий на этапах исследования, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния объема проводимой инфузионной терапии на показатель ООЖ. Однако заметим, что более значимым является содержание жидкости в водных секторах организма.
Внеклеточный сектор является местом накапливания жидкости при нарушении проницаемости сосудов и имеет важное клиническое значение. Изменения объема ВнеКЖ на этапах исследования аналогичны динамике ООЖ (рис. 3.10). Рис. 3.10. Динамика изменений объема внеклеточной жидкости в периоперационном периоде (I группа).
Объем ВнеКЖ до операции составил 13,41±0,82 л., далее повышается на интраоперационных этапах, соответственно до 14,60±1,32, 14,65±1,61 и 14,24±1,7 л. В послеоперационном периоде возвращается к исходным значениям – до 13,4±2,6 л. Внутриклеточный сектор – ВнуКЖ, также как ООЖ и ВнеКЖ повышается во время операции и возвращается к исходным цифрам после операции (рис.3.11).
Исходный объем ВнуКЖ составил 28,98±2,15 л, достигает максимума на этапе извлечения плода (30,53±2,63л) и снижается после операции до исходных значений (28,72±2,4 л).
Значения ОП перед операцией составили 3,12±0,18 л, интраоперационно повышаются, соответственно на этапах исследования до 3,36±0,29, 3,34±0,37 и 3,36±0,38 л, снижаясь после операции до 3,23±0,42л (рис.3.12). Рисунок 3.12. Динамика показателя объема плазмы в периоперационном периоде (I группа).
Показатели ОК в I группе перед операцией составили 4,39±0,53 л, повышаясь на последующих этапах до 5,02±0,53, 5,98±0,63 и 5,0±0,68 л. Достоверность отличий, по сравнению с исходным, имеется на этапе извлечения плода и в конце операции. Высокие значения сохраняются и после операции - 4,96±0,61 л (рис. 3.13).
Таким образом, у женщин I группы в конце III триместра беременности и в предоперационном периоде отмечается гиповолемия, о чем свидетельствуют низкие показатели объемов крови и плазмы крови. Во время оперативного вмешательства со стороны водных секторов не отмечается существенных изменений. На этапе извлечения плода незначительно повышаются объемы во всех водных секторах (ООЖ - на 3,1, ВнеКЖ - на 9,7, ВнуКЖ - на 5,5; ОП - на 7,11%) с возвращением к исходным значениям в первые часы послеоперационного периода. Исключение составляет значение ОК, повышение объема которого на этапе извлечения плода составляет, по сравнению с исходным, 34,1%. Можно отметить тенденцию к повышению на интраоперационных этапах исследования содержания ООЖ, а также объемов его внеклеточного сектора. Относительно стабильные показатели водно-секторального баланса свидетельствуют о том, что СМА существенного влияния на водный баланс не оказывает.
Сравнительный анализ групп исследования и оценка обоснованности спинномозговой анестезии при тяжелой преэклампсии
Заметим, что значение КИТ остается в пределах нормы и не может служить специфическим признаком ПЭ. Напротив, другой показатель - КР может быть использован в диагностике любых гипертензивных состояний, в том числе и ПЭ. Так, исходные цифры КР составили 124,9±22,6% (рис. 4.7). Примечание: - показатель достоверно отличается от исходного (р 0,05). На последующих этапах исследования значения КР повышаются до 131,6±33,9, 136,8±47,3 и 139,2±48% (р 0,05), что соответствует динамике сдвигов показателей ОПСС и сАД. Распределение типов гемодинамики у женщин II группы представлены следующим образом (рис. 4.8). Рис.4.8. Типы гемодинамики в периоперационном периоде (II группа).
В предоперационном периоде у 48 (78,7%) женщин отмечается гипокинетический, у остальных 13 (21,3%) - эукинетический тип гемодинамики. На интраоперационном этапе у большинства женщин (93,4%) изменения гемодинамики имеют гипокинетический тип, а после операции у 36 (59,0%) родильниц наблюдается гипокинетический, у 25 (40,9%) - эукинетический тип гемодинамики. Таким образом, у беременных с тяжелой ПЭ отмечается, в основном, гипокинетический вариант гемоциркуляции и, в целом, сдвиги гемодинамики являются более выраженными. Так, вследствие генерализованного артериолоспазма, синусовая тахикардия сопровождается артериальной гипертензией. Отмечаются высокие цифры ОПСС и КР, значения которых остаются высокими и в послеоперационном периоде. Вместе с тем, в отличие от женщин I группы, у женщин с ПЭ не отмечено эпизодов артериальной гипотензии, потребовавших введения вазопрессоров.
Исходные значения ООЖ перед операцией составили 47,68±4,53 л. Во время операции наблюдалось снижение ООЖ до 46,26±5,43, 46,17±5,5 и 45,17±5,48 л, соответственно этапам исследования. После операции ООЖ достигает исходных цифр - 46,44±4,27 л (рис. 4.9).
Объем ВнеКЖ составил на исходном этапе 16,36±1,72 л, снизился после анестезии до 15,78±2,21 л, во время извлечения плода – до 15,43±1,8 л, к концу операции – до 15,85±2,08 л. После операции, в палате ОАРИТ объем восстанавливается до 16,41±1,6 л (рис. 4.10). Рис. 4.10. Динамика изменений внеклеточной жидкости в периоперационном периоде (II группа).
Количество ВнуКЖ при исходных значениях 29,09±2,86 л, снизилось на последующих этапах до 28,1±4,09 (р 0,05), 28,7±4,02 и 28,9±3,91л. После операции объем ВнуКЖ восстановился до 29,9±3,0 л (рис.4.11).
Таким образом, у женщин с ПЭ тяжелой степени, отмечается гипергидратация, в основном, за счет ее внеклеточного сектора. При этом у женщин с ПЭ имеется дефицит внутриклеточного сектора. Подобный характер нарушений водного баланса объясняется повышенной транссудацией жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство вследствие дисфункции эндотелиальной стенки сосудов при ПЭ (Подольский Ю.С., 2010). Как показали наши исследования, во время кесарева сечения в условиях СМА регистрируются снижения объемов во всех водных секторах, которые быстро восстанавливаются до исходных значений сразу после операции. На этапе извлечения плода снижение объемов составляют: ООЖ - на 3,1, ВнеКЖ - на 5,7, ВнуКЖ - на 4,0, ОП - на 6,2 и ОК – на 23,1%
Поэтому основной задачей инфузионной терапии у женщин с тяжелой ПЭ во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде следует считать коррекцию объемов жидкости во вне- и внутриклеточном секторах и применение с этой целью растворов, нормализующих внутри- и внесосудистое распределение жидкости.
В I группе колебания ЧСС не выходило за пределы допустимых норм при беременности, за исключением этапа наступления субарахноидального блока, когда отмечалась синусовая тахикардия до 93,9±15,7 уд/мин, как следствие относительной гиповолемии на фоне снижения симпатического тонуса на сосуды, и в конце оперативного – 92,0±15,7 уд/мин (санация брюшной полости) (табл. 4.1). У женщин II группы ЧСС колебалось - на исходном этапе – 92,0±11,3 уд/мин, во время извлечения плода – 92,3±20,4 уд/мин и в послеоперационном периоде - 92,0±26,2 уд/мин (р 0,05 по сравнению с I группой). Патогенетически в данной группе более уместно брадикардия и/или норма показателя ЧСС, на фоне высокого показателя ОПСС. Тахикардию, в данной группе, можно объяснить повышенной эмоциональной лабильностью женщин на фоне дезадаптации сердечно-сосудистой системы большей степени, чем у представительниц I группы.
Показатели УИ I группы держится в пределах с 44,8±10 до 56,4±19,2 мл м-2 в течение всего оперативного вмешательства. Данный показатель после извлечения плода имеет тенденцию к повышению, вследствие декомпрессии брюшной полости. Следует особо отметить низкие значения УИ II группы - 34,5±13,3; 29,9±20,2; 30,1±25,9; 28,4±12,2; 23,7±13,1 мл м-2 (р 0,05), которые достоверно отличаются от показателей I группы на всех этапах исследования. Низкие значения ударного индекса объясняется снижением ударных объемов сердца за счет гиповолемии и тотального сосудистого спазма у женщин с ПЭ тяжелой степени. Колебания показателя сердечного индекса в обеих группах одинаков. Однако, значения СИ у женщин II группы ниже (2,7±1,3 л мин-1 м-2), имеют меньшую амплитуду колебаний и достоверно отличаются от значений I группы на исходном этапе исследования (3,9±1,1л мин-1 м-2).
