Введение к работе
Актуальность исследования
Приоритетной задачей анестезиолога является безопасность пациента, при этом большое внимание уделяется эффективной защите больного от операционного стресса (Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2001). Анестезия при лапароскопических операциях длительное время остается предметом обсуждения. Такие известные преимущества эндоскопических операций как малая травматичность, хорошая переносимость пациентами, косметический и экономический эффекты делают их операциями выбора в абдоминальной хирургии. Однако перед анестезиологом при этом виде операций постоянно стоит задача минимизации нагрузки на организм и выбора оптимального варианта анестезии, поскольку в основе патофизиологических воздействий напряженного карбоксиперитонеума (КП) лежит два основных фактора: избыточное внутрибрюшное давление и резорбтивное влияние углекислого газа. Оба эти механизма способны влиять на системное и органное кровообращение, изменять механику дыхания с компрессией сосудов малого круга, вызывать нейрогуморальные изменения и, как следствие, влиять на фармакокинетику лекарственных средств для анестезии, что может проявляться нарушениями ее управляемости (Rosenthal R.J., 1998).
В настоящее время появляются новые медикаментозные средства для анестезии с улучшенными фармакологическими свойствами, в большей степени обеспечивающие безопасность и управляемость анестезии. Ранее используемые варианты атаралгезии и нейролептаналгезии, обладая хорошей защитой от хирургической агрессии, могут сопровождаться рядом негативных побочных эффектов (интраоперационное пробуждение, реседация, дисфория, ПОТР). Предложенная некоторыми авторами методика использования пропофола в качестве основного гипнотического средства комбинированной общей анестезии (КОА), представляется целесообразной и обоснованной для решения проблем комфортности пробуждения и раннего восстановления сознания (Takrouri M.S., 1999; Cunningham A.J., 1998). Однако в полной мере проблему интраоперационных изменений гемодинамики и газообмена эта методика решить не может. В этой связи наибольший интерес вызывает сопоставление возможности и целесообразности применения лишь недавно появившегося в отечественной анестезиологии ингаляционного анестетика севофлурана с вариантами общей анестезии на основе пропофола.
Поиски единых и достоверных критериев степени травмы продолжаются и сейчас. Большое количество исследований посвящено изучению гомеостаза/гомеокинеза и физиологической адаптации организма к хирургическому стрессу (Гологорский В.А., 1988), базирующихся на определении динамики так называемых «стрессовых» гормонов. Однако выводы авторов порой столь противоречивы (Aono Н., 1998; Jee D., 2009), что данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Таким образом, проблема анестезиологического обеспечения лапароскопических операций не нашла окончательного решения и необходимость повышения эффективности и безопасности анестезии при этом виде операций является актуальной.
Цель исследования
Сравнительная оценка эффективности и безопасности комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола в условиях карбоксиперитонеума.
Задачи исследования:
1. Выявление изменений системной гемодинамики и газообмена на фоне карбоксиперитонеума при проведении комбинированной общей анестезии севофлураном и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.
Оценка нейроэндокринного стресс-ответа во время карбоксиперитонеума при проведении комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.
Анализ влияния рассматриваемых методов общей анестезии на восстановительный период.
Обоснование оптимальных методов общей анестезии для лапароскопических операций.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике осуществлено комплексное исследование эффективности, управляемости и безопасности современных методов общей анестезии (комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола) в процессе лапароскопических операций, основанное на анализе гемодинамики, газообмена, нейроэндокринного стресс-ответа, нейромониторинга и клинической оценки раннего восстановительного периода.
Детально изучено влияние рассмотренных методов общей анестезии на степень комфорта пациента в раннем послеоперационном периоде, основанное на анализе побочных эффектов и осложнений (скорость восстановления психомоторного статуса, частота возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты и плече-лопаточного синдрома, уровень послеоперационного болевого синдрома).
Проведено сравнительное исследование спектра «стрессовых гормонов» (плазменный уровень кортизола, тиреотропного гормона, свободного тироксина и глюкозы) при проведении комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.
Практическая значимость работы
Выявленные закономерности изменений системной гемодинамики и газообмена при различных вариантах общей анестезии на фоне КП позволяют выбрать метод анестезии с минимальными реакциями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что является чрезвычайно важным у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Высокой степенью гемодинамической стабильности отмечается комбинированная общая анестезия на основе севофлурана.
Общее стремление к выполнению ЛХЭ в амбулаторных условиях или однодневных стационарах предполагает быстрое восстановление пациентов, отсутствие болевого синдрома и ПОТР, поскольку доказана их роль в формировании осложнений и увеличении продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В наибольшей степени этим требованиям соответствует ТВВА на основе пропофола и фентанила.
Максимальное увеличение кортизола, ТТГ и свободного тироксина во время карбоксиперитонеума не превышало границ физиологической нормы, вследствие чего можно предположить, что рассмотренные методики анестезии способны защитить пациента от хирургической агрессии.
Интраоперационный контроль гипнотического компонента анестезии обеспечивает управляемость, безопасность и прогнозируемое пробуждение при КОА на основе севофлурана и ТВВА на основе пропофола.
Основные положения, выносимые на защиту:
На основании анализа гемодинамических, респираторных и метаболических параметров комбинированная общая анестезия на основе севофлурана и тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола могут быть признаны эффективными и безопасными.
Проведение лапароскопических операций связано с возникновением стрессорных реакций, однако рассмотренные методы общей анестезии не допускают развития чрезмерной активации коры надпочечников и щитовидной железы, способствуя оптимизации стресс-ответа.
Течение раннего восстановительного периода при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола характеризуется меньшей частотой синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационного болевого и плече-лопаточного синдромов.
Стабильность индексов AAI и BIS на всех этапах анестезии подтверждает адекватный и управляемый уровень гипнотического компонента при исследованных вариантах общей анестезии.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены: на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), Москва, 18 декабря 2007 г.; на IX (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 28 марта 2008 г.; на Deutscher Anasthesiecongress (DAC), Niirnberg, 26 апреля 2008 г.; на III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 6-7 октября 2009 г.; на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 19-22 сентября 2010 г. (постерный доклад, II призовое место).
Внедрение результатов работы
Результаты и практические рекомендации клинического исследования внедрены в повседневную практику отдела анестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и используются при обучении на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
