Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается повышенный интерес к нейроаксиальным методам обезболивания, в частности к спинальной анестезии [Глущенко В.А., 2009]. Спинальная анестезия (СА) широко используется при оперативных вмешательствах в хирургии [Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М., 2007], травматологии [Кустов В.М., 2006], урологии [Ханташов Д.В., 2006], акушерстве и гинекологии [Шурыгин И.А. 2004, Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005], в амбулаторной хирургии [Greenberg C.P., 1995], в детской анестезиологической практике [Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001, Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004].
Популярность спинальной анестезии обусловлена ее доступностью, технической простотой, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2009]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность спинальной анестезии, ее способность предотвращать нейровегетативные реакции, надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Репин К.Ю., 2007, Шелухин Д.А., 2009].
Как и любому другому способу обезболивания, СА присущи определенные недостатки, осложнения и побочные эффекты. Наиболее распространенным осложнением при СА является развитие артериальной гипотонии, частота которой составляет 24,3% - 30,8% [Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005]. Несмотря на использование кристаллоидных и коллоидных растворов, введение вазоактивных препаратов, частота развития артериальной гипотонии значимо не снижается [Finucane B.T., 2007].
Многие вопросы, связанные с применением СА не нашли должного освещения в литературе: не исследованы состояние объемов водных секторов организма перед операцией и их динамика в зависимости от инфузионных сред, применяемых в предоперационном периоде, не полностью изучены современные гиперосмолярные и коллоидные среды и их сочетания с кристаллоидами с целью предупреждения артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
Таким образом, оптимизация предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии, представляется весьма важной и актуальной как с научной, так и с практической точки зрения.
Цель исследования – улучшение результатов лечения путем оптимизации предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку динамики объемов водных секторов организма в зависимости от инфузионных сред, применяемых в предоперационном периоде.
2. Оценить влияние различных вариантов предоперационной инфузионной подготовки на показатели центральной гемодинамики в пред- и интраоперационном периодах.
3. Оценить эффективность предоперационной инфузионной терапии тетраспаном и гелофузином при спинальной анестезии.
4. Провести сравнительную оценку сочетания коллоидных и кристаллоидных растворов на показатели гемодинамики при спинальной анестезии.
5. Оценить эффективность введения атропина для профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
6. Разработать алгоритм предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии.
Научная новизна. Впервые показано, что перед операцией дефицит общего объема жидкости у больных обусловлен снижением внеклеточного объема жидкости преимущественно за счет плазменного компонента. Впервые проведена сравнительная оценка влияния инфузионных сред, использующихся для прединфузии, на динамику объемов водных секторов организма на фоне спинальной анестезии. Установлено, что в предоперационном периоде инфузия тетраспана наиболее эффективно корригирует дефицит объема внеклеточной жидкости, объема плазмы и интерстициального объема у хирургических больных. Впервые определен волемический коэффициент новой инфузионной среды конфумина. Сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов позволяет предупредить снижение сердечного выброса при СА у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость. Разработан алгоритм предоперационной инфузионной подготовки, позволяющий существенно повысить безопасность СА у хирургических больных. Показано, что прединфузия гелофузином сопровождается существенным снижением частоты артериальной гипотонии, уменьшением потребности в вазоактивных препаратах и сокращением частоты развития тошноты и рвоты, а также способствует увеличению сердечного выброса в течение первых 5-10 минут течения спинальной анестезии. Доказано, что инфузия гелофузина, проведенная за 30-40 минут до введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, и инфузия гелофузина, начатая немедленно после выполнения спинальной анестезии, оказывают равнозначное влияние на показатели среднего артериального давления во время анестезии. Установлено, что для профилактики артериальной гипотонии при СА целесообразно внутривенно вводить атропин сразу после субарахноидальной инъекции.
Положения, выносимые на защиту:
1. У хирургических пациентов в предоперационном периоде гиповолемия обусловлена дефицитом объема плазмы и интерстициального объема с минимальными изменениями со стороны внутриклеточного сектора.
2. Использование коллоидных растворов перед спинальной анестезией эффективно корригирует объемы водных секторов организма и сопровождается существенным снижением частоты артериальной гипотонии, уменьшением потребности в вазоактивных препаратах.
3. Предоперационная инфузия сочетания коллоидных и кристаллоидных растворов позволяет предупредить снижение сердечного выброса при спинальной анестезии у пациентов пожилого возраста.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонатологии и анестезиологии», посвященной 60-летию Норильского родильного дома (Норильск, 2006), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, ХI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008), V Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (СПб, 2009), межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи в экстремальных ситуациях» (Псков, 2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Беломорский Симпозиум» (Архангельск, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, том числе две работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб), Российского НИИ травматологии и ортопедии имени Вредена (СПб), ГУЗ ГБ № 26 (СПб), медицинского центра ЗАО «ДАНАЯ ПЛЮС» (СПб) и Американской Медицинской Клиники (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 160 источников, из них 88 отечественных и 72 зарубежных авторов. Диссертация содержит 23 таблицы и 13 рисунков.
