Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в настоящее время неуклонно растет, что обусловлено значительной распространеннос-тью экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием к естественному родоразрешению и, в ряде случаев, отказом рожениц от физиологических родов.
На сегодняшний день количество операций кесарево сечения колеблется от 9 до 38%, а в некоторых странах достигает даже 80% (Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., 2010). В Российской Федерации отмечается постоянный рост частоты КС, так, если в 1995 г. она составляла 7 % от всех родов, то в 2010 г. частота КС достигла 21% (Манухин И.Б., Мынбаев О.А., 2011; Santos S.M. et al., 2011).
Несмотря на неуклонный рост числа операций, частота акушерских и перинатальных осложнений по-прежнему остается достаточно высокой по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Краснопольский В.И., 1997, Макарова О.В., 2007, Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., 2010, Ипполитова Л.И., 2010, Манухин И.Б., Мынбаев О.А., 2011, Dumont A., 2001, Afolabi B.B., 2006, Roshan F., 2007).
Одной из причин подобного положения является отсутствие оптимальной методики анестезиологического обеспечения в оперативном акушерстве, эффективность и безопасность которой была бы достоверно доказана. При этом, отличительной особенностью акушерской анестезиологии является то, что вопросы безопасности касаются не только роженицы, но и плода, что свидетельствует о высокой актуальности данной проблемы (Байбарина Е.Н., Комисарова Л.М., Катюхина Е.Г., 2003, Algert C.S., 2009, Wong C.A., 2010, Chestnut D.H., 2010, ., 2011).
Несмотря на наличие многочисленных схем анестезии при абдоминальном родоразрешении, до сих пор продолжается поиск альтернативных методов. Последние два десятилетия сопровождались повышенным интересом к методам нейроаксиальной анестезии, которые могут стать одними из оптимальных методик анестезии в акушерской практике (Шифман Е.М., 2005; Шурыгин И.А., 2007).
Наиболее безопасным вариантом регионарной анестезии в акушерской практике считается спинномозговая анестезия (СМА), которая отличается достаточной простотой методики выполнения и отсутствием выраженного влияния на состояние плода (Шифман Е.М., 2005; Шурыгин И.А., 2007; Algert С.S., 2009, Wong C.A., 2010, Chestnut D.H., 2010). Исследования, посвященные оценке влияния спинномозговой анестезии на состояние новорожденного, весьма немногочисленны и носят поисковый, а порой даже противоречивый характер, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования. Повысить безопасность анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении на основе изучения влияния различных методик анестезии на состояние матери и новорожденного ребенка.
Задачи исследования
-
Изучить особенности течения анестезии в зависимости от используемой методики при кесаревом сечении.
-
Исследовать неврологический статус и выраженность стрессорной реакции новорожденного в зависимости от методов анестезии при кесаревом сечении.
-
Изучить клинико-лабораторный статус матерей и новорожденных в зависимости от особенностей течения беременности и родов.
-
Выявить взаимосвязи между клинико-лабораторным статусом матери и неврологическим статусом новорожденного в зависимости от методики анестезии.
-
Оценить особенности развития детей на первом году жизни в зависимости от метода анестезии при родоразрешении.
Научная новизна исследования
Впервые проведена сравнительная комплексная оценка влияния различных методик анестезии при абдоминальном родоразрешении на организм матери и новорожденного ребенка. На основании анализа клинико-лабораторных показателей продемонстрированы существенные различия влияния различных методик анестезиологического обеспечения на неврологические исходы у новорожденных. Впервые обосновано преимущество СМА на основании результатов различной реакции АД, ЧСС, показателей уровня гормонов стресса и оценки новорожденных по шкале NACS по сравнению с ТВА. Проведен анализ антропометрических показателей и частоты заболеваемости детей на протяжении первого года жизни в зависимости от используемой методики анестезии при родоразрешении.
Практическая значимость
На основании клинико-лабораторного исследования продемонстрировано наименьшее отрицательное влияние на неврологический статус и адаптационные возможности новорожденного СМА по сравнению с методикой ТВА. Продемонстрированы как достоинства, так и недостатки каждой из методик анестезии, а также частота возникновения нежелательных (побочных) эффектов на организм плода и новорожденного. Для оценки неврологического статуса новорожденного предложено использовать шкалу NACS. При изучении различных методов анестезии выработаны практические рекомендации оптимального вида анестезиологического обеспечения, основанные на наименьшем негативном влиянии, как на организм матери, так и на состояние плода.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором самостоятельно набран клинический материал для исследования, проведено анестезиологическое обеспечение у всех рожениц, формирование базы данных, анализ и обобщение полученного материала.
-
Спинномозговая анестезия является оптимальной методикой обезболивания при операции кесарева сечения, поскольку оказывает наименьшее негативное влияние на состояние новорожденного ребенка и сопровождается гладким течением неонатального периода адаптации.
-
Тотальная внутривенная анестезия, выполнение хирургического вмешательства по экстренным показаниям и увеличение продолжительности периода от начала операции до извлечения плода оказывают негативное влияние на состояние новорожденного ребенка, что подтверждается низкой оценкой по шкале NACS.
-
Спинномозговая анестезия сопровождается снижением концентрации кортизола в крови у матери и одновременным ее увеличением у новорожденного ребенка, что при оптимальном уровне анальгезии родов позволяет поддержать физиологическое течение периода ранней адаптации.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), на пятом конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009), опубликованы в 6 печатных изданиях, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение в практику результатов работы
Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ и практическую работу отделений анестезиологии и реанимации родильных домов №17 и №18 Санкт-Петербурга.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 13 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 240 источников, из них 73 – отечественных и 167 – иностранных.
![Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс]](/i/i/4399/182806.png "Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс] Кузьмин Александр Викторович")