Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 Характеристика групп больных 29
2.2 Методики анестезии 38
2.3 Методы исследования 42
ГЛАВА 3. Влияние карбоксиперитонеума на течение некоторых методик общей анестезии у больных с различным соматическим статусом 48
3.1 Сравнение течения анестезии при лапароскопических и традиционных холецистэктомиях 48
3.2 Течение комбинированной общей анестезии при лапароскопических операциях у пациентов с различным физическим статусом 58
3.3 Течение различных методик общей анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях карбоксиперитонеума 66
ГЛАВА 4. Влияние карбоксиперитонеума на температурный гомеостаз 74
4.1 Динамика температуры тела при операциях с использованием лапаротомного доступа 75
4.2 Динамика температуры тела при операциях с использованием лапароскопической техники 77
4.3 Оценка влияния карбоксиперитонеума на степень снижения температуры тела 79
ГЛАВА 5. Оценка влияния карбоксиперитонеума на эффективность мышечных релаксантов 85
Заключение 96
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Методики анестезии
- Течение комбинированной общей анестезии при лапароскопических операциях у пациентов с различным физическим статусом
- Течение различных методик общей анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях карбоксиперитонеума
- Динамика температуры тела при операциях с использованием лапароскопической техники
Введение к работе
Последнее десятилетие XX века ознаменовалось бурным развитием эндоскопической хирургии в нашей стране. Этот процесс был связан с расширением показаний к эндоскопическим операциям, которые являются более органосо-храняющими и менее травматичными, чем традиционные хирургические вмешательства [30]. Менее чем через четыре года после первой в мире лапароскопической холецистэктомии у человека (Ph. Mouret, Франция, март 1987 г.) такую операцию в нашей стране выполнили хирурги РНЦХ РАМН Ю.И.Галлингер и А.Д.Тимошин в январе 1991 г.
Широкому распространению лапароскопических операций способствовали как совершенствование хирургической техники, так и успехи анестезиологии в обеспечении эндоскопических операций, обусловленные появлением новых медикаментозных средств для анестезии с улучшенными фармакологическими свойствами, которые в большей степени обеспечивали безопасность и управляемость анестезией [1]. Все это позволило разработь эффективные и безопасные методики анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах [20]. Однако, далеко не до конца исследованными оставались проблемы связанные с патофизиологическими эффектами карбоксиперитонеума.
Выделяют пять основных факторов, вызывающих комплекс патофизиологических нарушений при КП в условиях общей анестезии [20]. К ним относят изменение условий кровообращения и механики дыхания в связи с компрессией нижней полой вены и поджатием диафрагмы введенным интраабдоминально газом. Также имеет значение абсорбция введенного в брюшную полость углекислого газа, специфическое положение пациента на операционном столе и действие фармакологических средств для анестезии. При этом принципиально важной является величина ВБД.
Традиционно исследователями наибольшее внимание уделяется влиянию именно этих факторов на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Оценка этого влияния в доступных нам отечественных работах сведена, главным об-
разом, к констатации очевидных сдвигов показателей гемодинамики и дыхания во время КП и рассмотрению путей их нивелирования. Важной проблемой остается оценка выраженности этих изменений у лиц с различным соматическим статусом, обусловленным наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний.
Но действие КП не ограничивается влиянием только на эти системы организма. Оно затрагивает практически все органы и многие регуляторные механизмы. Анализируя современные данные зарубежной литературы, можно встретить упоминания о влиянии КП на функцию почек, печени, кишечника, систему свертывания крови, иммунную систему, механизмы терморегуляции [136]. Представляется вероятным, что основное направление дальнейших исследований проблемы КП должно быть связано именно с его воздействием на тонкие регуляторные механизмы. Однако, эти вопросы не вызывали пока пристального интереса среди отечественных исследователей.
Практическое значение указанных эффектов КП и необходимость их изучения обусловлена, на наш взгляд, следующими моментами. Известно, что гипотермия, помимо своего известного отрицательного влияния на организм, может приводить к увеличению продолжительности действия многих лекарственных средств. Сходный эффект имеет и нарушение функции метаболизирующих органов. Логично предположить, что любые механизмы, нарушающие функцию метаболизирующих органов (почки, печень) и температурный гомеостаз, способны изменять фармакокинетику препаратов для анестезии, оказывая влияние на ее течение. Все сказанное позволило сформулировать изложенное ниже направление нашего исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение эффектов КП, влияющих на течение общей анестезии. В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:
сравнить гемодинамические и газообменные особенности течения анестезии при лапароскопических и традиционных оперативных вмешательствах,
изучить влияние КП на параметры гемодинамики и газообмена у больных с различным физическим статусом в условиях тотальной внутривенной и комбинированной анестезии,
определить влияние КП на температурный гомеостаз путем сравнения изменения температуры тела при лапароскопических и лапаротомных операциях,
изучить влияние КП на действие препаратов с различными типами метаболизма (на примере миорелаксантов).
Научная новизна
В работе впервые в отечественной литературе рассмотрено влияние КП на температурный гомеостаз, дана количественная оценка этому влиянию. Кроме того, она является одним из немногих исследований, в котором обсуждаются вопросы изменения температурного статуса при относительно непродолжительных абдоминальных вмешательствах.
Также впервые проведено сравнение гемодинамического течения лапароскопической и традиционной (с использованием лапаротомного доступа) холе-цистэктомии.
Изучены и проанализированы изменения параметров гемодинамики и газообмена у пациентов с различным соматическим статусом при использовании методик комбинированной и тотальной внутривенной анестезии в условиях КП.
Проблема КП рассмотрена в работе не только с позиций его влияния на системную гемодинамику, параметры газообмена и КОС, но и с учетом его действия на функцию метаболизирующих органов (в первую очередь почек) путем изменения органного кровотока. В связи с отсутствием достоверных методов интраоперационного инструментального исследования почечного кровотока, впервые предпринята попытка его опосредованной оценки путем изуче-
ния клинической эффективности миорелаксантов с различными типами метаболизма.
Таким образом, данное исследование позволяет связать относительно мало известные и недостаточно изученные пока патофизиологические эффекты КП с их возможными клиническими эффектами при лапароскопических операциях в условиях общей анестезии, что делает возможным более глубокое понимание проблемы КП.
Практическая значимость работы
Практическое значение работы заключается, в первую очередь, в том, что КП показан как дополнительный фактор непреднамеренного интраоперацион-ного снижения температуры тела. С учетом бурного развития эндоскопической абдоминальной хирургии и широкого внедрения в практику новых видов лапароскопических вмешательств (в том числе длительных) такое действие КП имеет прогностически важное значение.
Это же можно отнести и влиянию КП на функцию метаболизирующих органов, которое способно проявляться изменением кинетики препаратов, имеющих органозависимый метаболизм. В этой связи показаны преимущества миорелаксантов с преимущественно органонезависимым метаболизмом (атра-куриум, цисатракуриум), применение которых позволяет повысить управляемость анестезией и предсказуемость течения раннего восстановительного периода.
Кроме того, продемонстрировано отсутствие реальных отличий в гемо-динамическом течении лапароскопических и традиционных операций. Показана возможность использования различных методик общей анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах у пациентов с различным функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы без риска выраженных гемодинамических нарушений.
Таким образом, практическая значимость работы в целом состоит в привлечении внимания анестезиологов к тому факту, что КП оказывает самостоятельное влияние на течение общей анестезии, которое необходимо учитывать.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются в практической деятельности отдела анестезиологии РНЦХ РАМН и при обучении клинических ординаторов ММА им. И.М. Сеченова и РНЦХ РАМН.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 26.09.03 г. на объединенной научной конференции отдела анестезиологии РНЦХ РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертации доложены:
на Клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова, Москва, 2001 г.,
3-ей Сессии МНОАР, Москва, 2002 г.,
Конкурсе научных работ молодых ученых по специальности анестезиология и реаниматология в рамках IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2002 г.,
4-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии», Геленджик, 2002 г.,
II съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан, Бухара, 2003г.,
III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
***
Приношу свою глубокую и искреннюю благодарность моему научному руководителю Виктору Михайловичу Мизикову.
Выражаю свою большую признательность и благодарнось руководителю отдела анестезиологии РНЦХ РАМН академику РАМН Армену Артаваздовичу Бунятяну и всем сотрудникам этого отдела. Также приношу глубокую благодарность сотрудникам отдела хирургической гастроэнтерологии (руководитель - член-корреспондент РАМН А.Ф.Черноусов) и лаборатории экспресс-диагностики (руководитель - профессор И.И. Дементьева).
Особая благодарность заведующему отделением общей хирургии РНЦХ РАМН профессору А.Д.Тимошину
Отдельная благодарность лично ведущему научному сотруднику РНЦХ РАМН кандидату медицинских наук В.И.Стамову и врачу отдела анестезиологии РНЦХ РАМН М.Д.Черновой.
Я выражаю глубочайшую признательность всем коллегам, оказавшим помощь, поддержку и участие при написании этой работы.
Методики анестезии
Для индукции анестезии применяли - диазепам 0,05-0,15 мг/кг в сочетании с кетамином 1-1,5 мг/кг, или - мидазолам 0,05-0,1 мг/кг в сочетании с кетамином в дозе 1-1,5 мг/кг. Фентанил перед интубацией трахеи вводили в дозе 2,5-4,5 мкг/кг (0,2-0,3 мг).
Поддержание анестезии осуществляли используя смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Кроме того, при необходимости углубления анестезии вводили болюсно диазепам (2,5-5 мг), мидазолам (1,25-2,5 мг) или кетамин (25-50 мг). Фентанил вводили болюсно в дозе 0,1-0,2 мг.
Методики ТВА
При методиках ТВА для индукции применяли пропофол болюсно в дозе 1,5-2 мг/кг. В ряде случаев пропофол сочетали с 25-50 мг кетамина. Фентанил на этапе индукции вводили в дозе 2,5-4,5 мкг/кг (0,2-0,3 мг).
Поддержание анестезии проводили, используя инфузионное введение пропофола со скоростью 1,8-3,4 мг/кг/час. Для этого применяли инфузор Fre-senius Vial S. А. (Франция). Фентанил вводили болюсно в дозе 0,1-0,2 мг. У части больных (п=5) применяли методику инфузии пропофола по целевой концентрации (TCI). В этом случае индукцию начинали с введения пропофола со скоростью, необходимой для создания концентрации 2-3 мкг/мл плазмы в течение 10-15 мин. Поддержание анестезии осуществляли со скоростью, соответствующей целевой концентрации 1,1-1,7 мкг/мл. Фен-танил в этом случае вводили болюсно в вышеприведенных дозах.
Методики анестезии у больных группы II
У больных этой группы применяли только комбинированную общую анестезию. Премедикация не отличалась от таковой в группе I. Также для профилактики ПОТР при наличии факторов риска вводили ондансетрон и по показаниям бетаметазон в вышеуказанных дозах.
Для индукции анестезии использовали - диазепам 0,05-0,15 мг/кг в сочетании с кетамином 1-1,5 мг/кг, или - мидазолам в дозе 0,05-0,1 мг/кг в сочетании с кетамином в дозе 1-1,5 мг/кг. Фентанил перед интубацией трахеи вводили в дозе 2,5-4,5 мкг/кг (0,2-0,3 мг).
Поддержание анестезии осуществляли используя смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Кроме того, при необходимости углубления анестезии вводили болюсно диазепам (2,5-5 мг), мидазолам (1,25-2,5 мг) или кетамин (25-50 мг). Фентанил вводили болюсно в дозе 0,1-0,2 мг.
Таким образом, методики комбинированной анестезии в обеих группах не отличались.
Для мышечной релаксации в обеих группах применяли пипекурониум бромид, атракуриум бесилат и цисатракуриум бесилат. Выбор релаксанта определялся предполагаемыми объемом и длительностью предстоящей операции, а также индивидуальными особенностями пациента. Так, у больных с аллергическими реакциями в анамнезе старались избегать применения атра-куриума (в связи с его известным гистаминолиберирующим действием). В целом выбор релаксанта носил случайный характер и не зависил от методики анестезии. Частота применения различных миорелаксантов в группах приведена в таблице 13.
Для интубации миорелаксанты вводили в следующих дозах - пипекурониум 0,0510,003 мг/кг, атракуриум 0,7±0,11 мг/кг, цисатракуриум 0,15±0,022 мг/кг. Введение релаксантов осуществляли внутривенно болюсно в течение 30-60 сек.
Дозы при повторных введениях пипекурониума, атракуриума или ци-сатракуриума составляли 0,02 мг/кг, 0,2 мг/кг и 0,03 мг/кг соответственно. Необходимо отметить, что при использовании в группе I пипекурониума, вследствие относительно малой продолжительности лапароскопических операций, в случае необходимости продления нейро-мышечного блока переходили на введение атракуриума в дозе 0,2 мг/кг, чтобы избежать чрезмерного удлинения времени НМБ. Эту же методику использовали и в ряде случаев в группе II.
Методика ИВЛ
Все операции проводили в условиях искусственной вентиляции легких под контролем ЕТСО2, Рреак, ДО, МОД, газов крови и кислотно-основного состояния. Исходные параметры вентиляции определяли по данным исследования ФВД. Для ИВЛ использовали наркозно-дыхательный аппарат РОб-Н по полузакрытому контуру. В качестве дыхательной смеси применяли сочетание N20 и 02 в соотношении 2:1 (при комбинированной анестезии) или кислородно-воздушную смесь (ПОг 30-40%) при ТВ А. После установки инту-бационной трубки и начала ИВЛ к дыхательному контуру подключали газо анализатор для контроля ЕТСОг и корректировали параметры вентиляции так, чтобы эта величина составляла 32-38 мм рт ст.
Течение комбинированной общей анестезии при лапароскопических операциях у пациентов с различным физическим статусом
Изменения показателей гемодинамики в подгруппе ЛХЭ заключалась в достоверном (р 0,05) повышении АДсист, АДдиаст и АДср на этапах 2-3, соответствующим основному этапу операции и периоду поддержания КП, по сравнению с базовым уровнем (1). По окончании операции (этап 4) значения АД снижались, оставаясь, однако выше исходных ЧСС существенно не изменялась. Величина УО к концу операции была достоверно больше базового уровня, что свидетельствует об удовлетворительном состоянии гемодинамики. Таким образом, КП при лапароскопических операциях не приводил к существенным изменениям гемодинамики (рис. 1-5).
В подгруппе ХЭ основные параметры гемодинамики претерпевали сходные изменения. АДсист, АДдиаст, АДср достоверно увеличивались на основном этапе операции по сравнению с базовым уровнем. После ее окончания эти показатели возвращались к значениям, соответствующим базовому уровню. Динамика ЧСС не демонстрировала выраженых изменений на всех этапах наблюдения. Отражением удовлетворительного состояния гемодинамики служило достоверное (р 0,05) увеличение УО по сравнению с его исходным значением (рис. 1-5).
Отсутствие достоверных различий между показателями гемодинамики в подгруппах ЛХЭ и ХЭ на соответствующих этапах наблюдения позволяет говорить о схожести изменений при обоих типах операций.
Таким образом, приведенные данные демонстрируют отсутствие существенных гемодинамических изменений как при ЛХЭ, так и при ХЭ, а также принципиальных различий в динамике основных параметров кровообращения между этими подгруппами. Это свидетельствует, прежде всего, об адекватности анестезиологической зашиты на всех этапах хирургического вмешательства как при лапароскопической, так и при традиционной холеци-стэктомии. Изменения гемодинамики отражают умеренную гипердинамическую реакцию системы кровообращения на операционный стресс.
Здесь считаем необходимым отметить, что расход фентанила при ЛХЭ и ХЭ не отличался и составил 3,8±0,14 мкг/кг/час и 3,7±0,17 мкг/кг/час соответственно (р 0,05). В литературе можно встретить указания на невысокую потребность в фентаниле при лапароскопических операциях вследствие их малой травматичности [24]. Приведенные данные демонстрируют, что расход наркотических анальгетиков при ЛХЭ действительно небольшой. Вместе с тем, нельзя не отметить, что несмотря на свою малую травматичность, лапароскопические операции требовали такого же уровня обезболивания (который оценивали по расходу наркотических анальгетиков), что и аналогичные вмешательства с использованием традиционного доступа. Этот факт вполне согласуется с современными представлениями о лапароскопической технике оперирования, как о мощном стрессорном факторе для организма [38, 44, 111].
Инфузионная терапия была одинаковой при обоих типах операций. Объем инфузии растворов кристаллоидов составил 6,6±1,22 мл/кг/час при ЛХЭ и 6,2±1,34 мл/кг/час при ХЭ (р 0,05). Коллоидные растворы на этапе хирургического вмешательства не применяли. Таким образом, поддержание адекватного состояния гемодинамики при ЛХЭ не требовало изменения объема инфузии по сравнению с ХЭ.
Для оценки газообмена и КОС при лапароскопических и традиционных операциях в подгруппах ЛХЭ и ХЭ сравнивали изменение РО2, SpC 2, РСО2, рН, ЕТСО2, SB и BE. Это сравнение производили на следующих этапах: 1- исходное значение (после начала ИВ Л, до начала операции), 2- основной этап операции (30 мин после разреза), 3- окончание операции
Отличия в динамике этих показателей заключались только в умеренном повышении РСОг в подгруппе ЛХЭ на этапе 2 (основной этап операции, соответствующим в этой подгруппе высоте КП). Это повышение связано с известной способностью углекислого газа абсорбироваться в кровь. При этом, повышение уровня РСОг не выходило за рамки физиологических значений этого параметра и не приводило к развитию системной гиперкарбии. Значения рН оставались нормальными.
Процесс абсорбции углекислого газа из брюшной полости, приводящий к незначительному повышению РСОг, получал закономерное отражение в динамике ЕТСО2 (табл. 15). В подгруппе ЛХЭ на основном этапе операции (2), сопровждавшемся наложением КП, отмечали закономерное повышение ЕТСОг- Это повышение имело весьма умеренный характер и не выходило за границы нормальных значений. Увеличение уровня ЕТСОг легко корригировалось изменением параметров РІВ Л - увеличением МОД на 10-15%, что приводило к повышению ЧД и способствовало вымыванию излишков углекислоты.
Следует напомнить, что режим КП при ЛХЭ предусматривал ограничение ВБД величиной 15 мм рт. ст., а в ряде случаев (у больных с сопутствующими заболеваниями ССС) эта величина не превышала 10-12 мм рт. ст. Такие значения ВБД не приводили к значительным ухудшениям условий оперирования и вполне позволяли выполнить необходимый объем операции. При этом экспозиция КП составляла порядка одного часа.
При оценке течения раннего восстановительного периода в подгруппах ЛХЭ и ХЭ сравнивали следующие показатели: время от окончания операции до - 1) достижения уровня 12 баллов по шкале Cook&Palma, 2) экстубации,
3) перевода в ОРИТ. Данные, характеризующие эти параметры приведены в таблице 16.
Таким образом, при сравнении течения лапароскопических и традиционных холецистэктомий в сопоставимых подгруппах больных при использовании методик комбинированной общей анестезии не было отмечено существенных отличий. Карбоксиперитонеум при ЛХЭ не оказывал сколь-нибудь заметного влияния на основные параметры гемодинамики по сравнению с традиционной техникой оперирования. Не удалось выявить угнетения гемодинамики под влиянием КП. Наоборот, карбоксиперитонеум оказывал умеренное стимулирующее действие на кровообращение, что позволяет рассматривать его как дополнительный фактор, усиливающий операционный стресс.
Расход наркотических анальгетиков не отличался в обеих подгруппах.
Параметры газообмена и КОС не имели выраженных отличий при обоих типах операций. Единственным отличием было незначительное повышение уровня РСОг при ЛХЭ, которое не вызывало развития системной гипер-карбии и коррегировалось изменением параметров ИВЛ. Течение восстановительного периода при ЛХЭ и ХЭ было сходным. Резюмируя все вышеизложенное, можно сделать вывод об отсутствии принципиальных отличий в гемодинамическом и газообменном течении лапароскопических и традиционных холецистэктомий.
Течение различных методик общей анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях карбоксиперитонеума
Ранее мы рассмотрели и сравнили влияние КП на гемодинамику и показатели газообмена при комбинированной анестезии у больных с различным исходным физическим статусом (подгруппы 1 и 2). Было выявлено отсутствие принципиальных отличий в течении анестезии у этих пациентов.
Чтобы ответить на вопрос, в какой мере оказывает влияние методика анестезии на основные параметры кровообращения у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях КП, сравнили динамику этих показателей в подгруппах 2 (комбинированная анестезия) и 3 (тотальная внутривенная анестезия на основе инфузии пропофола).
Продолжительность операции в подгруппе 2 составила 82±4,8 мин, в подгруппе 3 - 55±7,6 мин, анестезии - 136±5,3 мин и 110±6,2 мин соответственно.
Длительность КП в подгруппах 2 и 3 составила 49±3,9 мин и 45±7,6 мин соответственно (р 0,05). Величина ВБД ограничивалась 10-12 мм рт. ст. Данные по гемодинамике у пациентов подгрупп 2 и 3 представлены в таблице 35 (см. приложение) и на нижеследующих графиках (рис. 11-15).
На этапе поддержания КП в подгруппе 2 АД достоверно увеличивалось по сравнению с его базовым уровнем (этап 4), не превосходя своих исходных значений. При использовании методики ТВА (подгруппа 3) значения АД в те чение всего периода КП оставались меньше исходных, на отдельных этапах наблюдения достоверно отличаясь от этих величин в подгруппе 2 (рис. 11 - 13).
Отчетливой разницы в динамике ЧСС во время КП не отмечали (рис. 14). КП не приводил к существенным изменениям УО в обеих подгруппах. Однако, абсолютные значения этого параметра в подгруппе 3 были больше по сравнению с подгруппой 2 (рис. 15). К этим различиям надо относиться с осторожностью, вследствие недостаточной корректности формулы Старра, применявшейся для расчета величины УО. Большее значение, по-видимому, имеет тот факт, что в каждой подгруппе УО не изменялся на этапах наблюдения, что может свидетельствовать об удовлетворительном состоянии гемодинамики у пациентов обеих подгрупп на всем протяжении операции и анестезии.
В конце операции и анестезии и в раннем восстановительном периоде основные показатели кровообращения возвращались к своим исходным значениям.
Таким образом, обе методики анестезии обеспечивали стабильное ее течение на всех периодах наблюдения. КП с величиной ВБД не превышающей 10 мм рт. ст. и продолжительностью порядка одного часа у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС не оказывал угнетающего действия на гемодинамику вне зависимости от применявшейся методики анестезии. Стимулирующее действие КП было несколько менее выражено при ТВА.
Расход наркотических анальгетиков в подгруппах 2 и 3 составил 3,7±0,17мкг/кг/час и 3,6±0,16 мкг/кг/час соответственно. Средние дозы других препаратов были приведены в таблице 17.
Объем инфузии кристаллоидных растворов в подгруппах 2 и 3 составил 6,1 ±1,27 мл/кг/час и 6,5 ±1,30 мл/кг/час и соответственно.
Динамика показателей газообмена и КОС у пациентов подгрупп 2 и 3 представлена в таблице 20. Изменения в этих показателях заключались в повышении уровня РСОг на этапе поддержания КП (2), не выходящим за пределы его нормальных значений. Отличия в динамике других параметров газообмена и КОС отсутствовали как между подгруппами, так и между этапами их регист рации. Это свидетельствует об удовлетворительном состоянии газообмена у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС и в условиях комбинированной анестезии, и при ТВА.
Показатели гемодинамики в этом периоде (этапы 10 и 11 табл. 36, приложение) также свидетельствуют об удовлетворительном его течении и отсутствии различий между подгруппами.
Таким образом, различные методики анестезии (комбинированная и ТВА) при лапароскопических операциях у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС обнаруживают известное сходство в своем течении. Это касается, прежде всего, адекватности и эффективности обеих методик, обеспечивающих гемодинамическую стабильность. Карбоксипертонеум не оказывает угнетающего действия на состояние кровообращения и, напротив, вызывает умеренную его стимуляцию. Динамика показателей газообмена и КОС также свидетельствует о стабильности течения обоих вариантов анестезии у больных с повышенной степенью анестезиологического риска. Изменения этих показателей заключаются лишь в умеренном повышении уровня РС02 , связанном с абсорбцией СОг из брюшной полости и не выходящем за пределы физиологической нормы.
Важно еще раз подчеркнуть, что большую роль играет соблюдение режима КП (прежде всего ограничение величины ВБД), что имеет особенное значение у больных со скомпроментированной функцией ССС.
Наряду с этим, можно отметить и некоторые различия в течении различных методик общей анестезии при лапароскопических операций у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС. Эти отличия заключаются в меньших значениях АД на этапе поддержания КП при ТВА на основе пропофола по сравнению с комбинированной анестезией. КП в условиях ТВА, по-видимому, оказывает меньшее стимулирующее действие на кровообращение, что может быть связано с известными фармакодинамическими свойствами этого препарата. Использование пропофола позволяет в условиях КП поддерживать показатели гемодинамики (АД) на меньших значениях, чем при методиках комбинированной анестезии.
Динамика температуры тела при операциях с использованием лапароскопической техники
Напомним, что у больных, которым выполняли лапароскопические вмешательства (группа I), применяли как комбинированную, так и тотальную внутривенную анестезию. Учитывая, что в ряде наблюдений выполнялись соче-танные лапароскопические операции и после выполнения лапароскопического этапа производили лапаротомию, конечную температуру измеряли на этапе ликвидации КП (десуффляция). При ЛХЭ этот момент фактически является окончанием операции.
Продолжительность операций в группе была от 35 до 190 мин и, в среднем, составила 82+4,5 мин. Длительность анестезии варьировала от 70 до 240 мин, средняя длительность анестезии составила 139±4,9 мин. Средняя длительность операции и анестезии в группе I была меньше, чем в группе II (табл. 23).
Как видно из таблицы, средние значения длительности и операции, и анестезии были достоверно больше (р 0,05) в группе II по сравнению с группой I. Этот факт представляется принципиально важным для дальнейших рассуждений.
Исходя из того, что по данным зарубежных исследователей [55,112] на температуру тела при лапароскопии влияют физические свойства углекислого газа, им, а также параметрам карбоксиперитонеума было уделено особое внимание.
Экспозиция КП варьировала в пределах 24-149 мин и, в среднем, составила 59±3,2 мин. В 30 наблюдениях продолжительность КП была более 60 мин. Величина ВБД колебалась от 7 до 14 мм рт. ст. (среднее значение 11±1,2 мм рт. ст.). Расход углекислого газа составил 210±15,7 л.
Среднее значение исходной центральной температуры (Тіисх) в группе I равнялось 37,1 ±0,21 С, достоверно не отличаясь (р 0,05) от ее значения в группе И. Величина Т2исх была 33,0±0,14С (р 0,05 по сравнению с группой И). Исходный температурный градиент - 3,9±0,17С. Снижение Ті в группе I за время экспозиции КП составило 0,6±0,06С, а Т2 - 1,6±0,11С, достоверно не отличаясь от группы 2 (р 0,05). Таким образом, значение Тікон составило 36,5±0,22С, Т2кон - 31,4±0,16С, а температурный градиент увеличился до 5,0±0,17С (р 0,05 по сравнению с группой И).
Сравнительные данные по динамике температуры в группах I и II представлены в таблице 24.
Полученные значения снижения температуры тела при лапароскопических операциях, в целом, соответствуют данным зарубежных исследователей данной проблемы, приведенным в главе 1 [55, 93, 96,103, 108].
В заключение отметим, что послеоперационная мышечная гиперактивность в группе I отмечалась у 15 пациентов (13,5%), в процентном отношении достоверно не отличаясь (р 0,05) от ее частоты в группе 2 (12,7%). Ее выраженность соответствовала 0-2 баллам.
Таким образом, несмотря на достоверное отличие в длительности анестезии между группами снижение и центральной, и периферической температуры было одинаковым. При этом для центральной температуры это снижение составляло довольно существенную величину 0,6 - 0,7С. Необходимо отметить, что в группе I (при лапароскопических операциях) брюшная полость естественно не вскрывалась и теплопотери, связанные с испарением с поверхности брюшины должны были быть невелики.
Однако, как было показано в главе 1, гипотермия, связанная с лапароскопией обусловлена именно контактом брюшной полости с углекислым газом. Во всех работах, посвященных проблеме гипотермии при лапароскопических операциях, отмечается два основных фактора, влияющих на температурный гомеостаз. Это температура газа и его влажность. Параметры углекислого газа в соответствии с ГОСТ 8050-85 приведены в таблице 25.
Исходя из массовой концентрации водяных паров, была рассчитана относительная влажность углекислого газа в баллоне, которая составила 1%. Температура инсуффлируемого газа (Тсог) составляла 26±1,5С. Интраабдоминальная температура (Та), измеренная на высоте КП (экспозиция 20-30 мин была) 35±0,5С.
Температура окружающего воздуха в операционной была 24±0,2С при относительной влажности 50-60%. Таким образом, мы видим, что температура инсуффлируемого углекислого газа практически соответствовала температуре окружающего воздуха. Относительная влажность СОг была существенно ниже влажности воздуха в операционной.
Логично предположить, что испарение с поверхности брюшины при контакте с СОг может быть даже больше, чем при контакте с воздухом (интенсивность испарения прямо пропорциональна влажности газа). Этот процесс усугубляется тем, что СОг постоянно нагнетается в брюшную полость, создавая непрерывный поток над поверхностью брюшины. Движение воздуха, как известно, усиливает испарение. Значение испарения для охлаждения при инсуф-фляции сухого СОг отмечают и зарубежные исследователи этой проблемы [55, 128].
Кроме того, контакт брюшины с относительно холодным СО2 также вносит вклад в потерю тепла. В этом случае теплопотери происходят путем конвекции и кондукции. Механизм этого схож с охлаждением при ирригации брюшной полости холодными растворами или в/в введением холодных инфу-зионных растворов. Следует отметить, что теплоемкость газа значительно меньше теплоемкости воды. Поэтому логично предположить, что теплопотери из-за контакта с холодным газом должны быть невелики.
С целью оценки величины теплопотерь при инсуффляции СО2 был выполнен их расчет по ранее описанной методике (глава 2). Необходимо напомнить, что отдельно выполняли расчет для количества тепла, необходимого для нагревания газа и при испарении с поверхности брюшины.
При моделировании этих процессов использовали уравнения термодинамики, полученные собственные данные и некоторые допущения. К таким допущениям относили следующие: считали, что влажность газа увеличивается с 1% до 90%. Заметим, что измерение интраабдоминальной влажности газа, в силу определенной технической сложности этого, не проводили.
