Введение к работе
Актуальность исследования. Обеспечение безопасной и комфортной анестезиологической защиты для пациента с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) во время обширных абдоминальных операций является актуальной проблемой. Многие пациенты, которым выполняют обширные абдоминальные операции, страдают ССЗ, сахарным диабетом, кахексией, ожирением и другими заболеваниями (Заболотских И.Б. и соавт., 2011; Bradley G. et al., 2008; Bongard F.S. et al., 2008). Периоперационные осложнения у больных с сопутствующими ССЗ, по-прежнему, представляют нерешённую проблему, требующую особого внимания. Они в значительной мере влияют на стоимость лечения и качество последующей жизни (Морган–мл.Дж.Э., Михаил М.С., 2008).
В настоящее время ведётся активный поиск способов прогнозирования и оптимизации анестезии у больных с сопутствующими ССЗ (Vernick W.et al., 2008). При этом основными подходами являются: предоперационная оценка состояния больного, выбор средств и методов анестезии, оптимизация гемодинамики и, тем самым, доставки и потребления кислорода (Заболотских И.Б. и соавт., 2011; Davies S.J., Wilson R.J., 2004; Power B., 2008). Однако клиническая значимость таких подходов остаётся недостаточно изученной. Поэтому, актуальным является исследование исходного функционального состояния организма, что даст возможность прогнозировать течение анестезии при обширных абдоминальных операциях у больных с сопутствующими ССЗ, а также провести комплекс мероприятий до, во время и после анестезии для предотвращения или снижения числа интра- и послеоперационных осложнений. С этих позиций технологическая цепь анестезиологического обеспечения операций у данной категории больных изучена недостаточно.
Цель работы. Снизить число периоперационных осложнений на основе прогнозирования течения и оптимизации анестезии при выполнении обширных абдоминальных операций у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Прогнозирование осложнений на основе комплексного исследования исходного функционального состояния и оценки течения анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных операций у больных с сопутствующими ССЗ.
2. Сравнительная оценка разных видов анестезии при абдоминальных операциях у больных без и с сопутствующими ССЗ.
3. Прогнозирование периоперационных осложнений при сопутствующих ССЗ в зависимости от исходного состояния гемодинамики.
4. Определение зависимости гемодинамических изменений от использования даларгина в качестве компонента разных видов анестезии у больных с сопутствующими ССЗ.
5. Оценка комплексной защиты пациента от неблагоприятных факторов оперативного лечения при разной категории риска развития осложнений.
Научная новизна результатов исследования. На основе комплексного предоперационного обследования больных с сопутствующими ССЗ и изучения особенностей периоперационной гемодинамики в зависимости от исходного функционального состояния, выделены группы с низким, промежуточным и высоким прогнозируемым риском развития кардиологических и некардиологических осложнений.
Впервые у больных с сопутствующими ССЗ:
- изучены особенности течения анестезии и послеоперационного периода при разных видах анестезии в зависимости от категории прогнозируемого риска развития интра- и послеоперационных осложнений, а также исходного типа гемодинамики;
- установлено, что сочетание тотальной внутривенной (ТВА) или ингаляционной (кроме больных промежуточного риска) анестезии с эпидуральной аналгезией, или ингаляционная анестезия, дополненная фентанилом, приводили к нормализации исходно угнетённой гемодинамики;
- доказана взаимосвязь индекса Lee в сочетании с исходным типом гемодинамики с развитием гемодинамических отклонений во время анестезии и других осложнений в послеоперационном периоде, что дало возможность их прогнозирования и предупреждения;
- показано, что использование даларгина при ТВА, а также при ТВА в сочетании с продлённой эпидуральной аналгезией или ингаляционной анестезии, дополненной фентанилом, способствовало нормализации исходно угнетённой гемодинамики, и её угнетению при ингаляционной анестезии в сочетании с продлённой эпидуральной аналгезией;
- разработан комплексный подход к прогнозированию осложнений анестезии и их предупреждению.
Теоретическая значимость исследования. Полученные данные:
- углубляют представления о различиях течения ТВА, ТВА в сочетании с эпидуральной аналгезией, сочетанной и комбинированной ингаляционной анестезии в зависимости от исходного состояния больного, определённого индексом кардиологического риска и исходным типом гемодинамики;
- позволяют осуществить качественно новый подход к прогнозированию и предупреждению гемодинамических нарушений на основе определения исходного функционального состояния пациента;
- расширяют представления о гемодинамических вариациях при разных видах анестезии, в том числе, дополненных адьювантами, что может служить базой для дальнейших исследований в области повышения качества анестезиологической защиты у больных с сопутствующими ССЗ.
Практическая значимость исследования. На основе теоретического обобщения полученных результатов предложены наиболее оптимальные виды анестезии для обеспечения обширных абдоминальных операций у больных с сопутствующими ССЗ.
Выявление больных с риском развития интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от исходного функционального состояния дало возможность целенаправленно подготовить их к операции.
Разработан и апробирован комплекс мероприятий для снижения или предупреждения развития интра- и послеоперационных осложнений.
Апробация работы. Работа апробирована в ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России и МУЗ «Городская больница №2 «КМЛДО» на совместном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ КубГМУ Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), 2-ом Мировом конгрессе по ТВА (Берлин, 2009), Евроанестезия 2010 (Хельсинки, 2010), VI Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2009); ХII Съезде (Москва, 2010) и Пленуме правления (Геленджик, 2011) Федерации анестезиологов и реаниматологов.
Публикации и внедрение в практику. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ (4 в журналах ВАК). Основные положения работы внедрены в ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, МУЗ Городская больница № 2 «КМЛДО», ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского»; МУЗ «Городская больница» г. Геленджик.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии (115 отечественных и 79 зарубежных источников). Работа содержит 77 рисунков и 18 таблиц.
![Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195280.png "Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс] Егоров Александр Леонидович")
