Введение к работе
з
Актуальность темы.
Несмотря на многочисленные публикации, посвященные особенностям предоперационной подготовки и хирургического лечения больных ожоговыми стриктурами и раком пищевода, комплексного анализа совокупного влияния собственно основного заболевания, приводящего к значительным нарушениям нутритивного статуса (НС) и дисфункции метаболических процессов, высокой степени травматичности (хирургической стрессогенности) подобных вмешательств на выбор анестезии и течение интра- и послеоперационного (п/о) периодов, отечественными и зарубежными исследователями не проводилось. Не рассматривались ранее и вопросы влияния этиологии и выраженности стенозирующих заболеваний пищевода на особенности состояния пациентов, выбор оптимальных методик и схем комбинированной или сочетанной общей анестезии, сопровождающую их инфузионно-трансфузионную терапию для прогнозирования характера вероятных послеоперационных осложнений (Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Benumoff J.L., 1992). Поэтому комплексное исследование этих факторов с целью оптимизации анестезиологического обеспечения (АО) и предупреждения ранних п/о осложнений в хирургии пищевода и желудка при опухолевой и ожоговой природе стенозирующих заболеваний определило актуальность предпринятого исследования (Плесков А.П., 2001; Al-Sarira A.A., David G., Willmott S., 2007).
В сознании анестезиологов старших поколений операции на пищеводе напрямую связаны с понятием так называемой «большой хирургии», требующей глубокой аналгезии для блокирования мощной ноцицептивной импульсации, высокой долей осложнений (80-100%) и летальности (5-15%), что является актуальным и в настоящее время. В связи с совершенствованием хирургической техники и внедрением инновационных методов
4 интраоперационного мониторинга, противопоказаний к расширенным торакоабдоминальным оперативным вмешательствам становится все меньше. Пожилой возраст пациента, наличие тяжелой сопутствующей сердечнососудистой, дыхательной и другой патологии, а также исходная астенизация пациентов, связанная с недостаточностью питания, не являются на сегодняшний день препятствием для выполнения сложнейшего, длительного и травматичного оперативного вмешательства, каковым является, например, экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой (Домрачев С.А., 1995; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000; Bernabe K.Q., 2005).
Наряду с привычным требованием к адекватности анестезиологической защиты, важнейшей для анестезиолога во время радикальных операций на пищеводе и желудке задачей остается безопасность пациента. Отсюда следует естественная задача подбора медикаментозной составляющей анестезии, четкого определения необходимых дозировок лекарственных средств (ЛС), темпа и объема инфузии, ее качественного состава для поддержания оптимального водно-электролитного баланса и гемодинамического стабилитета, что дает основание и поныне считать анестезиологическое обеспечение (АО) этих операций одним из проблематичных разделов современной анестезиологии (Феоктистов П.И., 2000; Русакова Ю.С., 2005).
Торакотомный доступ и вынужденная (для создания условий так называемого «хирургического комфорта») искусственная однолегочная вентиляция в части случаев способна если не спровоцировать, то поддерживать расстройства газообмена и гемодинамики: гипоксемию и гиповентиляцию, перегрузку правых и левых отделов сердца, гипергидратацию легочного интерстиция, гиперкапнию (Рябова О.С., 2007; BussieresJ.S.,2009).
5 Предупреждение и коррекция этого вероятного и нередкого симптомокомплекса требует качественного мониторинга, который в процессе подобных вмешательств становится неотъемлемой частью АО, позволяя на основе получаемых сведений не только фиксировать факт изменений важнейших физиологических параметров, но и своевременно осуществлять необходимую адьювантную терапию (Лебединский К.М., 2000; Dupont F.W., 2000). Таким образом, современное АО радикальных операций на пищеводе призвано к решению сложного комплекса уже существующих до операции и возникающих в ее процессе патофизиологических задач.
Ряд инноваций, появившихся в нашей специальности в последнее десятилетие: расширение спектра анестезиологических ЛС, появление новых методов мониторинга и, что крайне важно, осознание роли анестезиолога как специалиста в области периоперационного лечения, делает комплексное исследование обозначенной проблемы на современном этапе чрезвычайно актуальным (Byth P.L., Mullens A.J., 1991). Этому и посвящена наша работа.
Цель исследования. Комплексная клиническая оценка до- и интраоперационного периода (нутритивный статус, сопутствующие заболевания, течение анестезии) с позиций выбора оптимальной предоперационной подготовки и методики общей анестезии для прогнозирования и профилактики осложнений восстановительного периода у больных, подвергающихся одномоментным радикальным операциям на пищеводе и желудке.
Задачи исследования.
выявить особенности предоперационного состояния больных с ожоговыми стриктурами и раком пищевода и желудка;
определить категорию пациентов из числа страдающих стенозирующими заболеваниями пищевода и желудка с различным исходным нутритивным статусом, нуждающихся в предоперационной нутритивной подготовке;
изучить особенности изменения гемодинамики, газообмена и проводимой инфузионной терапии в условиях сочетанной и комбинированной методик общей анестезии с ИВЛ и обосновать целесообразность их применения у больных с ожоговыми стриктурами и раком пищевода и желудка;
оценить прогностическую значимость нутритивного статуса и методики общей анестезии на течение п/о периода, структуру и характер осложнений у пациентов, оперированных по поводу стенозирующих заболеваний пищевода и желудка.
Научная новизна.
Осуществлено комплексное исследование предоперационного состояния пациентов со стенозирующими заболеваниями пищевода и желудка, основанное на оценке НС посредством специальной оценочной шкалы и исследованием маркеров «голодания» (трансферрин, альбумин).
Изучено и доказательно выявлено влияние исходного НС больного, использованной методики АО на интраоперационные изменения гемодинамики, газообмена, некоторых показателей метаболического статуса, структуру и частоту п/о осложнений. Обоснована методика интраоперационного мониторинга на основе транспульмональной термодилюции для пациентов, оперированных по поводу ожоговых стриктур и рака пищевода и желудка, изучены особенности изменения гемодинамики при различных методиках общей анестезии (сочетанной и комбинированной), проведено их сравнительное исследование.
Изучены и проанализированы особенности течения п/о периода, характер и структура п/о осложнений у больных, оперированных на пищеводе и желудке, в зависимости от исходного НС пациента, использованной методики общей анестезии (сочетанной или комбинированной). Предложен концептуальный подход оценки операционно-анестезиологического риска с учетом исходного НС, характера
7 основного заболевания, сопутствующей патологии, объема операции и методики общей анестезии.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в практику алгоритм предоперационного обследования пациентов, основанный на клинических особенностях течения стенозирующих заболеваний пищевода и желудка, а именно - оценке НС. Определена категория больных, нуждающихся в его коррекции.
Обоснована и внедрена в практику оптимальная методика анестезии у
больных с различным исходным НС при радикальных операциях у пациентов
с ожоговыми стриктурами и раком пищевода и желудка. Осуществлена
адаптация мониторинга на базе транспульмональной термодилюции к
требованиям торакоабдоминальной хирургии для оценки адекватности АО,
своевременной коррекции выраженных интраоперационных
гемодинамических сдвигов и целенаправленной инфузионной терапии. Применение результатов исследования, основанных на вышеозначенном комплексном анализе, позволят своевременно вносить изменения в тактику подготовки и АО пациентов, способствуя в перспективе минимизации числа п/о осложнений и улучшению результатов хирургического лечения больных, подвергающихся одномоментным радикальным операциям на пищеводе и желудке.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные теоретические и практические аспекты работы внедрены и применяются в клинической практике отделений анестезиологии и реанимации I, хирургии пищевода и желудка ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, включены в программу постдипломного образования интернов, ординаторов, аспирантов и курсантов кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ПГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены на:
1) XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при
критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых ученых
«Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященных 75-летию
НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Москва, 30 марта
2011г.);
2) Пленуме Правления ФАР России «Периоперационное ведение
больных с сопутствующими заболеваниями» (Геленджик, 18 мая 2011 г.);
VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 20 мая 2011 г.);
Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 300-летию М.В. Ломоносова, IV Беломорском симпозиуме (Архангельск, 24 июня 2011 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах.
Объем и структура работы.
Объем диссертации составил 183 страниц машинописного текста и включает в себя титульный лист, оглавление, список сокращений, введение, обзор литературы, главу материалов и методов исследования, 3 главы результатов исследования и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы.
Работа иллюстрирована 6 клиническими примерами, 21 рисунком и 53 таблицами. Библиографический указатель включает в себя 128 отечественных и 117 иностранных источников.
