Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последних десятилетий повсеместно отмечается неуклонный рост частоты заболеваний ЩЖ. Вместе с тем, сохраняется тенденция к увеличению числа хирургических вмешательств, которые и до настоящего времени являются основным методом лечения ряда заболеваний ЩЖ (Валдина Е.А., 2006; Олифирова О.С. с соавт., 2007; Барсуков А.Н., Яссин Басем, 2011; Белобородов В.А., Павлов Л.Ю., 2011; Demir T., Akinci B., 2009). Ежегодно в России производится более 40 тысяч операций по поводу различной патологии ЩЖ (Заривчацкий М.Ф., Колеватов А.П., 2009).
Высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, связанный с анатомическими особенностями области оперативного вмешательства, обосновывает актуальность проблемы оптимизации анестезиологического пособия при операциях на ЩЖ (Попова Ю.В., Романчишен А.Ф., 2005; Денисов С.А. с соавт., 2007; Королёва О.В., 2008; Коваленко А.А., Дранов Д.Н., 2011; Donnellan K.A. et al., 2009; Rajinikanth J. et al., 2009).
В литературе представлен многогранный опыт применения различных методов местной и общей анестезии с интубацией трахеи при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ (Ларионова И.В. с соавт., 2003; Неймарк М.И., Калинин А.П., 2003; Lo Gerfo P., 1998; Defechereux T. et al, 2000; Arora N. et al., 2006; Snyder S.K. et al., 2006; Spanknebel K. et al., 2006; . et al., 2011). Между тем, многолетнее использование различных методов общей анестезии показало, что они не могут предотвратить во время операции повреждающие стрессорные воздействия и нарушения гомеостаза (Назаров И.П., Сорсунов С.В., 2006; Неговский А.А. с соавт., 2008; Ono S. et al., 2003).
Известно, чтобы обеспечить эффективную анестезиологическую защиту, необходимо снизить до безопасного уровня интенсивность ноцицептивного потока из операционной раны на всём пути его следования, устранить стрессовые гемодинамические, эндокринные и метаболические реакции, предотвратить психологическое восприятие боли и сопутствующие ей эмоциональные реакции (Иванцов М.Е., Бурий С.Ф., 2004; Голуб И.Е. с соавт., 2008; Горобец Е.С., 2009; Deiner S., Silverstein J.H., 2009).
Среди различных лекарственных средств, влияющих на проведение болевой импульсации, опиоиды занимают ведущее место по силе обезболивающего действия. При их применении происходит угнетение процесса передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути, нарушение восприятия, оценки боли и реакции на неё (Бунятян А.А., 2006).
Включение НПВП, обладающих опиоид-сберегающим эффектом, в схемы анестезии и послеоперационной аналгезии способствует повышению качества лечения острой боли и значительно снижает риск развития хронических послеоперационных болевых синдромов (Овечкин А.М., Никода В.В., 2004; Бунятян А.А., 2006; Неймарк М.И. с соавт., 2008; Burd R.S., Tobias J.D., 2002; Rawal H., Kehlet H., 2003).
Существенное значение имеет использование во время анестезии антагонистов NMDA-рецепторов, ослабляющих центральную сенситизацию с усилением аналгезии (Осипова Н.А., 1994; Овечкин А.М. с соавт., 2003; Eide P.K. et al., 1995; Parson C., 1997; B.H. et al., 2011; B. et al., 2011).
Все известные анестетики и наркотические анальгетики оказывают неблагоприятное влияние на когнитивные и психомоторные функции ЦНС даже в среднетерапевтических дозах (Давыдов В.В., Неймарк М.И., 2005; Шнайдер Н.А. с соавт., 2005; Губина-Вакулик Г.И., Фесенко У.А., 2010; Holtzer S., Marty J., 2001; Johansen J.W., 2001; Rasmussen L.S. et al., 2003; Cattano D. et al., 2008; Kahraman S. et al., 2008; Hudson A.E., Hemmings Jr. H.C., 2011; Paule M.G. et al., 2011). Несмотря на то, что некоторые механизмы развития послеоперационной когнитивной дисфункции известны, способы защиты головного мозга в клинической практике окончательно не разработаны (Ибрагимов Н.Ю., 2008). Для раннего восстановления высших психических функций после хирургических вмешательств важным может служить использование цитофлавина, обладающего антиоксидантным и анальгетическим эффектом за счёт входящего в его состав инозина, действующего на аденозиновые рецепторы (Багненко С. Ф., 2006; Синьков С.В., Миндияров А.Ю., 2006; Румянцева С.А., Ступин В.А., 2011; Ribeiro J.A. et al., 2002; Loram L.C. et al., 2009).
На основании вышеизложенного можно предположить, что использование в схеме анестезиологической защиты гипнотиков, центральных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и антагониста NMDA-рецепторов кетамина, а также цитофлавина позволит повысить качество анестезиологической защиты и сохранить интеллектуально-мнестические функции у больных, оперированных на ЩЖ.
Цель работы: оптимизировать анестезиологическую защиту больных при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ.
Задачи исследования:
-
Определить эффективность комбинированной общей анестезии на основе пропофола, фентанила и дроперидола у больных с патологией ЩЖ.
-
Изучить адекватность комбинированной общей анестезии в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом кеторолаком, антагонистом NMDA-рецепторов кетамином.
-
Разработать методику общей анестезии в сочетании кеторолаком, кетамином и цитофлавином и определить её эффективность.
-
Провести сравнительный анализ влияния различных способов общей анестезии на развитие когнитивной дисфункции при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ.
Научная новизна
Впервые разработана методика общей анестезии с использованием опиоидов в сочетании с кетамином, НПВП и цитофлавином у больных с заболеваниями ЩЖ.
Доказано, что применение предложенного способа общей анестезии позволяет существенно повысить качество анестезиологической защиты у больных при операциях на ЩЖ путём многоуровневой блокады афферентного ноцицептивного потока.
Предложенная методика общей комбинированной анестезии предотвращает нарушения гемодинамики, чрезмерную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, препятствует развитию гипергликемии, гиперлактатемии и метаболического ацидоза, позволяет избежать в послеоперационном периоде изменений внимания, краткосрочной и зрительной памяти.
Практическое значение работы
Разработка и внедрение нового способа анестезиологической защиты, воздействующего на несколько звеньев формирования боли, повышает качество обезболивания, позволяет избежать выраженных гемодинамических, гормональных изменений, предупреждает чрезмерную активацию симпатоадреналовой системы, нормализует окислительно-восстановительные процессы при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями ЩЖ. Предлагаемый вариант общей комбинированной анестезии в сочетании с цитофлавином обеспечивает снижение дозировок используемых медикаментозных средств, способствует более раннему пробуждению пациентов, ускорению сроков экстубации, предупреждает развитие длительной депрессии дыхания, позволяет снизить выраженность послеоперационной когнитивной дисфункции у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Стандартная методика комбинированной общей анестезии с использованием пропофола и препаратов для нейролептаналгезии не обеспечивает полноценную антиноцицептивную защиту во время оперативного вмешательства.
2. Использование в схеме общей комбинированной анестезии пропофола, НПВП и микродоз антагониста NMDA-рецепторов кетамина и цитофлавина, обладающего антиноцицептивным эффектом, позволяет повысить качество анестезиологической защиты при хирургическом лечении больных с заболеваниями ЩЖ.
3. У больных, оперированных на ЩЖ, в раннем послеоперационном периоде развиваются нарушения концентрации внимания, краткосрочной и зрительной памяти.
4. Применение цитофлавина в схеме анестезиологического пособия и в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить проявления когнитивной дисфункции у больных с заболеваниями ЩЖ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации №1 МАУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска», в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010), заседаниях ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск 2010, 2011), I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкалья (Чита, 2011), III итоговой конференции молодых учёных (Иркутск, 2011), Всероссийской Байкальской научной конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Личный вклад автора
Выполненная работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведены информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками, 1 схемой. Библиографический список включает 280 источников, из них 113 отечественных и 167 зарубежных.
