Введение к работе
Актуальность исследования
Заболевания щитовидной железы, подлежащие хирургическому лечению, занимают ведущие позиции в структуре современной соматической патологии (Рудницкий Л.В., 2009; Неймарк М.И., Котляр Е.В., 2010; Vari A., 2010). По независимым данным Всемирной организации здравоохранения в мире зарегистрировано не менее 300 миллионов больных зобом, из них в России – более одного миллиона (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2002).
Концепция повышения качества лечения хирургической патологии щитовидной железы включает не только совершенствование оперативной техники, но и профилактику возможных периоперационных осложнений в рамках оптимизации анестезиологического пособия (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
Синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) является примером одного из подобных осложнений. Он особенно актуален в течение первых суток после абсолютного большинства хирургических вмешательств, выполненных в условиях как общей, так и регионарной анестезии (Гаряев Р.В., 2004). Частота этого патологического явления варьирует от 18% до 80% случаев в зависимости от характера операции и индивидуальных особенностей пациента (Острейков И.Ф. с соавт., 2000; Гельфанд Б.Р. с соавт, 2001; Cashman J.N. 2005).
В настоящее время установлено, что данный патологический симптомокомплекс, помимо субъективного дискомфорта для пациентов, может являться причиной потенциально опасных осложнений. Так, кроме риска аспирации в дыхательные пути, акт рвоты вызывает интенсификацию болевого синдрома, внутричерепную и внутригрудную гипертензию. Некупированная рвота представляет собой фактор риска по развитию водно-электролитных нарушений, например, дегидратации, гипокалиемии и сопряженного с ней метаболического алкалоза (Pierre S.A., 2004). Кроме того, акт рвоты сопровождается развитием гипердинамического синдрома, что в ряде случаев оказывает достаточно негативное влияние на течение раннего послеоперационного периода (Kranke P., 2003; Заболотский И.Б., 2009). Применение современных антиэметических препаратов основано на их взаимодействии с различными группами рецепторов триггерной зоны рвотного центра ствола мозга. Наибольшее распространение получили препараты, комплементарные опиоидным, дофаминовым, мускариновым, серотониновым и гистаминовым рецепторам. Установлено, что наилучшие результаты фармакотерапии рвотного синдрома достигаются в случае применения двух и более препаратов различных фармакологических групп, потенцирование действия которых основано на принципах лекарственного синергизма (Буров Н.Е., 2002; Gan T.J., 2003; Apfel C.С., 2005). Также выявлено, что наиболее эффективными комбинациями в этом отношении являются сочетания именно антагонистов 5-НТ3-рецепторов с антиэметиками других групп (Tramer M.R., 2003; Kallaman S.R. et al., 2005; Заболотский И.Б., 2009).
В настоящее время общеизвестно, что развитие синдрома послеоперационной тошноты и рвоты статистически зависит от наличия определенных факторов риска. Наиболее значимым из них является уровень периоперационного болевого синдрома, т.к. положительная взаимосвязь между болью и манифестацией рвоты подтверждена многочисленными исследованиями (Dolin S.J., Cashman J.N., 2005). Учитывая это обстоятельство, в целях повышения качества лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты чрезвычайно перспективным представляется комбинирование базисной антиэметической терапии с блокированием потока ноцицептивной импульсации от болевых рецепторов оперированной зоны (например, с помощью инфильтрационной анестезии). Несмотря на патогенетическую обоснованность такого подхода в современной анестезиологии данная проблема все еще далека от исчерпывающего разрешения, что и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования – совершенствование антиэметического компонента анестезии, повышающего эффективность профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов с высоким риском ее развития при резекции щитовидной железы.
Задачи исследования.
Изучить наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода при резекции щитовидной железы.
Оценить влияние тиреоидного статуса на проявление синдрома послеоперационной тошноты и рвоты при резекции щитовидной железы.
Изучить взаимосвязь послеоперационного болевого синдрома и послеоперационного синдрома тошноты и рвоты при резекции щитовидной железы.
Разработать оптимизированную схему антиэметической профилактики в составе анестезиологического пособия при операциях на щитовидной железе. Сравнить ее эффективность с традиционной антиэметической монотерапией ондансетроном у данной категории пациентов.
Научная новизна.
Произведена верификация осложнений в первые сутки после операций на щитовидной железе, которая показала высокую частоту послеоперационной тошноты и рвоты, что подтверждает актуальность совершенствования антиэметического компонента анестезии при этих операциях.
На основании проведенных исследований выявлено отсутствие достоверной взаимосвязи тиреоидного статуса и послеоперационной тошноты и рвоты при операциях на щитовидной железе, что позволяет исключить тиреотоксикоз из факторов риска ПОТР.
Проанализирован и доказан высокий уровень взаимосвязи послеоперационной боли и эпизодов тошноты и рвоты, что показывает целесообразность комбинирования традиционной антиэметической терапии с блокированием болевой импульсации из оперированной зоны. Данная схема приводит к снижению частоты и выраженности послеоперационной тошноты и рвоты.
Произведен сравнительный анализ эффективности оптимизированной схемы антиэметической терапии в виде применения антагониста 5-НТ3-рецепторов в комбинации с местной инфильтрационной анестезией и традиционной антиэметической терапии антагонистом 5-НТ3-рецепторов в моноварианте.
Практическая значимость.
Повышена эффективность антиэметической профилактики у больных с высокой степенью риска ПОТР при операциях на щитовидной железе, путем использования комбинации антагониста 5-НТ3-рецепторов и инфильтрационной анестезии оперированной области местным анестетиком длительного действия.
Разработана комбинированная схема антиэметической профилактики для пациентов с высоким риском развития послеоперационной тошноты и рвоты после операций на щитовидной железе, включающая внутривенное введение антагониста 5-НТ3-рецепторов - ондансетрона и инфильтрационную анестезию оперированной области местным анестетиком длительного действия - ропивакаином.
Показаны преимущества комбинированной схемы антиэметической профилактики у пациентов этой категории в сравнении с традиционной методикой, позволяющие улучшить течение раннего послеоперационного периода.
Положения, выносимые на защиту.
Послеоперационная тошнота и рвота являются частыми осложнениями раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы.
Тиреотоксикоз не является фактором, достоверно повышающим частоту послеоперационной тошноты и рвоты.
Использование комбинации инфильтрационной анестезии ложа и краев операционной раны ропивакаином и блокатора 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона при операциях на щитовидной железе у больных с повышенной степенью риска ПОТР позволяет значительно снизить частоту этого осложнения.
Эффективность комбинированной терапии, включающей инфильтрационную анестезию ложа и краев операционной раны ропивакаином и использование блокатора 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона выше, чем эффективность традиционной антиэметической монотерапии блокатором 5-НТ3 рецепторов – ондансетроном у больных с повышенной степенью риска ПОТР при операциях на щитовидной железе.
Реализация работы.
В результате проведенного исследования разработана схема комбинированной антиэметической профилактики ПОТР у больных с повышенным риском ее возникновения при операциях на щитовидной железе с использованием инфильтрации ложа и краев раны ропивакаином и внутривенного введения антагониста 5-НТ3 рецепторов – ондансетрона. Данная схема внедрена в лечебную работу отделения анестезиологии и реанимации № 1 БУЗ ВО Воронежской областной клинической больницы №1.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии ИДПО, анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследований.
Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО ВГМА, доложены на IV научно- практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010), XII съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), IV международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), XIX симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010), научно-практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины; теория, методология, практика» (Воронеж, 2011), заседании Воронежского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (Воронеж, 2012).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 98 отечественных и 158 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 9 таблиц и 2 схемы.
