Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы. Для болезней системы кровообращения характерна высокая степень пораженности ими населения, большая длительность заболевания, сочетанность и множественность патологии, рецидивирующий характер течения, неоднократное и длительное стационарное лечение. В России общая заболеваемость системы кровообращения возросла в 2002 году на 4,7%. В последние годы наблюдается увеличение смертности от болезней системы кровообращения в 2001 г. на - 9,0%, в 2002 г.- на 3,2%. В структуре смертности населения России от сердечно-сосудистых заболеваний доля ишемической болезни сердца составила 46,9%, В настоящее время основными методами лечения ишемической болезни сердца являются различные виды прямой и непрямой реваскуляризации миокарда при хирургических и эндоваскулярных вмешательствах, которые обеспечивают продление жизни, улучшение ее качества, профилактику острого ИМ и развития ишемического кардиосклероза (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ. //Здравоохранение Российской Федерации. -2002. - С. 9-13)
Среди пациентов, страдающих ИБС, преобладают лица пожилого и старческого возраста. По определению ВОЗ возраст человека 60-74 года называется пожилым, 75-89 - старческим, а лиц старше 90 лет относят к долгожителям (Качество жизни пожилых.// «Мир Медицины».-1999). Лечение этих больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, представляет непростую задачу из-за тяжести основного и большого количества сопутствующих заболевания. Операция на сердце в условиях общей анестезии зачастую превосходит адаптационные возможности пожилого организма, тем самым, увеличивая количество осложнений и длительность лечения. При выполнении операций коронарного шунтирования необходимо использовать препараты, снижающие постнагрузку левого желудочка и анестетики, не вызывающие повышения потребления кислорода миокардом. По данным ряда авторов, симпатическая блокада сердца вследствие высокой грудной эпидуральной анестезии увеличивает просвет стенозированных коронарных артерий в покое (Blomberg S., et al. 1999), улучшает подвижность стенок левого желудочка и увеличивает фракцию выброса левого желудочка во время проведения стресс-тестов (Коек М., et al, 1990). Кроме того, у пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий и нестабильной стенокардией, рефрактерной к максимальной медикаментозной терапии, грудная эпидуральная анестезия обеспечивает эффективное обезболивать и существенно снижает потребность миокарда в кислороде, преднагрузку и постнагрузку левого желудочка, (Blomberg S., et al, 1989.), уменьшает фармакологическую нагрузку общих анестетиков на организм, вызывает улучшение респираторных показателей (Хапий Х.Х., 1991.). Однако, в настоящее время нет данных по применению эпидуральной анестезии при кардиохирургических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Отсутствуют результаты по анализу
влияния эпидуралыюй блокады на интраоперационную гемодинамику и ранний послеоперационный период.
Цель исследования.
Изучить особенности различных методов анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением у больных пожилого и старческого возраста и разработать оптимальную тактику анестезии у данной категории больных.
Задачи:
t. Изучить гемодинамические показатели и изменение электролитного состава, кислотно-основного состояния, гемоглобина, общего белка при различных методах анестезии во время операций с искусственным кровообращением у пациентов пожилого и старческого возраста.
Сравнить дозы использованных препаратов для общей анестезии и анестезии в сочетании -с высокой эпидуральной блокадой.
Выявить особенности течения послеоперационного периода при различных методах анестезии у больных старше 60 лет, оценить возможность и клиническую эффективность ранней активизации в этой возрастной группе.
Научная новизна исследования.
Впервые выполнен анализ опыта общей анестезии в сочетании с высокой эпидуральной блокадой при операциях с искусственным кровообращением у пациентов пожилого и старческого возраста.
Выявлены особенности интраоперационной гемодинамики и основных показателей гомеостаза, проведен сравнительный анализ доз используемых препаратов анестезии при различных видах анестезии при коронарном шунтировании у гериатрических больных. Доказана возможность и эффективность ранней активизации больных этой возрастной категории при использовании энидуральной блокады в качестве компонента анестезин.
Практическая значимость.
Постоянное увеличение числа операций с искусственным кровообращением у больных пожилого и старческого возраста требует выработки новых принципов анестезиолого-реанимациошюй тактики у этой категории пациентов, что определяет практическое значение работы, обобщающей опыт З ЦВКГ им. А.А.Вишневского.
В результате ретроспективного анализа клинического материала выявлены факторы предоперационного состояния, которые могут осложнять течение анестезиологического пособия.
Проведение эпидуральной анестезии в качестве компонента
анестезиологической защиты уменьшает расход Внутривенных анестетиков, способствует раннему пробуждению больных в послеоперационном периоде,
сокращению длительности искусственной вентиляции легких и снижению частоты возникновения послеоперационных пневмоний.
Выработанные рекомендации но анестезиологическому обеспечению операций на открытом сердце у больных старшего возраста имеют важное прикладное значение для практической работы анестезиологов-реаниматологов кардиохирургических стационаров.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургических больных З ЦВКГ им. Л.Л.Вишневского и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, ' так же могут быть использованными в других кардиохирургических центрах, а некоторые аспекты работы представляют практический интерес для анестезиологов-реаниматологов общехирургических клиник.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Эпидуральная анестезия у больных пожилого и старческого возраста при операциях коронарного шунтирования обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, улучшает индекс ударного объема левого желудочка, уменьшает инотрошгую поддержку в постнерфузионпый период.
Применение эпидуральной блокады в качестве компонента анестезиологического обеспечения позволяет снизить дозы наркотических анальгетиков, способствует ранней экстубации больных, уменьшению количества пневмоний, сокращению времени лечения больных в палате интенсивнойтерапии.
Вазоплегия, возникающая вследствие высокой энидуральной блокады, в сочетании с инфузиошюй терапией вызывает гемодилюцию, благодаря которой снижается объем кровопотери, дозы используемой эригроцитарной массы у больных пожилого и старческого возраста.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на восьмом и девятом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Материалы диссертации используются в работе кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, 4 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
