Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные вопросы безопасности пациентов старших возрастов при спинальнои анестезии (литературный обзор) 15
1.1. Преимущества спинальнои анестезии у больных пожилого и старческого возраста 15
1.2. Анатомо-физиологические особенности больных пожилого и старческого возраста 16
1.3. Влияние спинальнои анестезии местными анестетиками на основные системы организма пожилого больного 20
1.4. Осложнения спинальнои анестезии у больных старших возрастов 25
1.4.1. Осложнения, связанные с местными анестетиками 25
1.4.2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы 26
1.4.3. Лечение и профилактика гемодинамических нарушений в условиях спинальнои анестезии 29
1.4.4. Неврологические осложнения спинальнои анестезии 32
1.5. Нейротоксичность местных анестетиков при спинальнои анестезии... 36
1.5.1. Клинические данные о нейротоксичности местных анестетиков 36
1.5.2. Экспериментальные данные о нейротоксичности местных
анестетиков 41
Резюме 44
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных, метода анестезии, методик исследования в клинике и эксперименте 47
2.1. Первое клиническое исследование 48
2.2. Второе клиническое исследование 50
2.3. Методика спинальнои анестезии в клинике 53
2.4. Клинические методики исследования 55
2.4.1. Методика исследования гемодинамики 57
2.4.2. Методика спектрального анализа параметров гемодинамики 59
2.4.3. Методика исследования мозгового кровообращения и цереброваскулярной реактивности 60
2.4.4. Методика исследования системы ПОЛ-АОС 62
2.4.5. Лабораторные методы исследования метаболических и иммунологических показателей 64
2.5. Экспериментальное исследование 66
2.5.1. Общая характеристика животных 67
2.5.2. Методы воздействий на экспериментальных животных 68
2.5.3. Морфологические исследования спинного мозга животных 70
2.6. Методы статистической обработки данных 71
ГЛАВА 3. Клиника и осложнения спинальной анестезии у пациентов старших возрастов 72
3.1. Клиника спинальной анестезии у пациентов старших возрастов 72
3.2. Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии у пациентов старших возрастов 77
Резюме 84
ГЛАВА 4. Патоморфологические и нейрометаболические изменения в условиях спинальной анестезии 88
4.1. Влияние местных анестетиков на морфологическую структуру спинного мозга 88
4.2. Нейрометаболические показатели пациентов старших возрастов в условиях спинальной анестезии 106
4.2.1. Маркеры нейроповреждения 106
4.2.2. Биохимические исследования 112
4.2.3. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система 118
4.2.4. КОС, газовый состав крови и спинномозговой жидкости 126
Резюме 130
ГЛАВА 5. Системная и мозговая гемодинамика пациентов старших возрастов в условиях спинальнои анестезии 133
5.1. Системная гемодинамика и регуляторные процессы у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях спинальной анестезии 133
5.1.1. Системная гемодинамика 134
5.1.2. Регуляция системной гемодинамики 137
5.2. Мозговое кровообращение и его ауторегуляция у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях спинальной анестезии 150
5.3. Взаимовлияние мозговой и системной гемодинамики у пациентов старших возрастов в условиях спинальной анестезии 154
5.3.1. Взаимовлияние отдельных интегральных параметров системной гемодинамики 155
5.3.2. Взаимовлияние отдельных интегральных параметров церебральной гемодинамики 157
5.3.3. Взаимовлияние системной и церебральной гемодинамики 159
Резюме 161
Заключение 165
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список литературы
- Анатомо-физиологические особенности больных пожилого и старческого возраста
- Клинические методики исследования
- Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии у пациентов старших возрастов
- Нейрометаболические показатели пациентов старших возрастов в условиях спинальной анестезии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Безопасное проведение анестезии пациентам пожилого и старческого возраста - одна из важных и до сих пор нерешенных проблем анестезиологии (В Н Ярыгин, А С Мелентьев, 2003, Ю С Полушин, 2004, НМ Федоровский и соавт, 2005, БДж Поллард, 2006) Анатомо-физиологические особенности стареющего организма, обусловливающие снижение его компенсаторных возможностей и наличие полисистемной хронической патологии, заставляют постоянно совершенствовать методы анестезиологической защиты больных старших возрастов
Совершенствование хирургических методов лечения и анестезиологического обеспечения операций у пациентов преклонного возраста сопровождается относительно стабильной частотой осложнений, как во время, так и в течение ближайшего послеоперационного периода [НА Кузнецов, 1996, ВД Малышев и соавт, 1997, В А Гурьянов и соавт, 2000, И Оруа, 2005, Н М Федоровский и соавт, 2005, Y Auroy et al, 2002, S О Fadiora et al, 2004). Это обстоятельство диктует необходимость поиска новых подходов к оптимизации анестезиологического пособия у данной категории больных
В настоящее время для обезболивания операций больных пожилого и старческого возраста используют как регионарную, так и общую анестезию Считается, что регионарная анестезия как самостоятельный вид обезболивания или как составляющая комбинированной анестезии у больных пожилого и старческого возраста должна являться методом выбора (Д Фолкес-Кребб, 1993, Лист, 1998, AM Овечкин, 2001, НМ Федоровский и соав, 2004) Основными причинами этого выбора, при сравнении СА с наркозом, служат меньшая стрессовая реакция организма, стойкая надежная аналгезия с полноценной блокадой ноцицептивных рефлексов, отсутствие депрессии ЦНС, что, в конечном счете, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности
Среди регионарных методик обезболивания пожилых больных особое место принадлежит спинальной анестезии СА зарекомендовала
себя как адекватный и надежный метод обезболивания большинства операций на нижней половине туловища и нижних конечностях, включая ортопедические, абдоминальные, урологические и гинекологические вмешательства (В А Корячкин, В И Страшнов, 2000, Н Е Буров, 2003, М Малрой, 2003, Р Pnthvi Raj, 2002, DA McNamee et al, 2002, В Pollard,
J Fichtner et al, 2004), а также купирования боли в онкологической практике (Т R Deer el al, 2002, S E Brogan, 2006, S Schulz-Stubner, 2006) Кроме того, СА можно считать методом выбора у «проблемных» пожилых пациентов, страдающих тяжелой патологией (С П Козлов и соавт, 2004, С Н Казьмин и соавт, 2006, Т Higashizawa et al, 2003, R Allard et al,
В Veering, 2007)
Однако с повсеместным распространением этого вида обезболивания на первый план выступают вопросы безопасности пожилого больного Среди основных проблем, связанных с проведением СА, можно назвать специфические эффекты со стороны системной и церебральной гемодинамики, обусловленные блокадой симпатической системы, а также некоторые неврологические осложнения Устойчивая депрессия гемодинамики, по данным научной литературы, встречается в 15-46% случаев (КМ Лебединский, ДА Шевкуленко, 2006, В А Глушенко и соавт, 2006, Fredman et al, 2001, В Hartmarm Т et al, 2002, A Donati et al,
2005, Ezn et al, 2006), а частота неврологических осложнений при СА
может достигать 14% (AM Овечкин, С А Осипов, 2005, R Shankar et al,
2004, В G Cramer et al, 2005, R Pelaez et al, 2006)
К настоящему времени при СА детально изучены отдельные системы пожилого организма центральная гемодинамика (О В Макаров, 1996, К М Лебединский, 2000, D J Buggy et al, 1998, A Donati et al, 2005, Veering В T , 2006), свертывающая система крови (Э К Николаев и соавт, 1995, A Bullmgham, L Strunm, 1995, W Gogarten et al, 1997, M Tryba, 1998), неврологические осложнения, связанные с гемореологией (Е Р Vandermeulen et al, 1994, J Nociti, 2005) В то же время исследований, посвященных регуляции кровообращения и взаимовлиянию системной и церебральной гемодинамики у пациентов старших возрастов в условиях СА в научной литературе недостаточно Работы по изучению
нейротоксичности местных анестетиков противоречивы (В.В. Томсон и соавт., 2004; Т. Takenami et al, 2005; S. Sakura et al., 2005; T. Muguruma et al., 2006), а исследований метаболической реактивности ЦНС у пожилых больных в условиях СА нам не встречались.
В связи с этим возникает настоятельная необходимость специального изучения некоторых аспектов спинальной анестезии. В частности, исследование таких малоизученных вопросов, как нейрометаболизм, ауторегуляция системной и церебральной гемодинамики, воздействие местных анестетиков на нервную ткань, что, несомненно, позволит, опираясь на результаты комплексного подхода, оптимизировать протокол СА местными анестетиками и повысить безопасность пациентов старших возрастов при данном методе анестезии.
Цель работы
Повышение безопасности пациентов пожилого и старческого возраста в условиях спинальной анестезии местными анестетиками путем комплексного изучения факторов риска, патофизиологических и патоморфологических механизмов развития осложнений спинальной анестезии.
Задачи исследования 1. Выявить особенности, осложнения и факторы риска осложнений спинальной анестезии лидокаином и бупивакаином у пациентов пожилого и старческого возраста
2 Оценить воздействие местных анестетиков на морфологическую структуру мотонейронов спинного мозга в эксперименте на животных.
Исследовать влияние спинальной анестезии лидокаином и бупивакаином на показатели нейрометаболизма и перекисного окисления липидов у пациентов старших возрастов.
Изучить регуляторные механизмы системной и церебральной гемодинамики и их взаимовлияние у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях спинальной анестезии лидокаином и бупивакаином.
Обосновать оптимальный протокол спинальной анестезии для пациентов старших возрастов путем дифференцированного подхода к выбору местного анестетика.
Научная новизна
На основании комплексного исследования представлены особенности клиники, характеристика осложнений и факторов риска осложнений спинальной анестезии местными анестетиками у пациентов старших возрастов.
На основании углубленного изучения влияния местных анестетиков на микроструктуру спинного мозга лабораторных животных показаны изменения в структуре миелиновых оболочек нейронов после интратекального введения 2% лидокаина и доказаны факты деструкции мотонейронов после интратекальнбго введения 5% лидокаина в дозах, относительно клинических. Продемонстрирована нормальная морфологическая структура мотонейронов после интратекального воздействия бупивакаина и ропивакаина в дозах, рассчитанных относительно клинических.
Впервые дана комплексная оценка динамики метаболических и биохимических показателей спинномозговой жидкости у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях спинальной анестезии бупивакаином и лидокаином. Установлено, что СА лидокаином связана в большей степени с лабораторными признаками метаболических и биохимических изменений спинномозговой жидкости, чем СА бупивакаином
Впервые проведена сравнительная оценка динамики показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы ликвора пациентов старших возрастов в условиях спинальной анестезии лидокаином и бупивакаином. Показано, что после СА лидокаином происходит активация пероксидации липидов спинномозговой жидкости.
Получены новые данные, существенно расширяющие знания о механизмах ауторегуляции и взаимовлияния системной и мозговой гемодинамики у пациентов старших возрастов в условиях спинальной анестезии лидокаином и бупивакаином. Показаны ранние доклинические проявления нарушений процессов ауторегуляции гемодинамики в условиях симпатического блока.
На основе системного подхода и клинико-лабораторных
исследований дано научное обоснование протоколу спинальной анестезии у пациентов старших возрастов в пользу использования для ее проведения бупивакаина.
Практическая и теоретическая значимость
На основании клинических исследований представлена структура и факторы риска осложнений СА местными анестетиками у престарелых пациентов, что позволяет оценить безопасность и определить пути снижения осложнений спинальной анестезии.
Данные, полученные в результате морфологических исследований микроструктуры спинного мозга лабораторных животных и метаболических, биохимических и показателей перекисного окисления липидов, могут служить основой в выборе для СА бупивакаина и ропивакаина вместо лидокаина
На основе анализа медленно-волновых процессов показана трансформация ауторегуляции системной гемодинамики у лиц старших возрастов, заключающаяся в смещении регуляторных процессов их из объемной в барорегуляторную часть спектра, что имеет значение при выборе метода коррекции гемодинамических нарушений
Проведенная комплексная оценка регуляции системной и мозговой гемодинамики в условиях СА показала возможность безопасного использования СА у больных пожилого и престарелого возраста, отягощенных нейрососудистой патологией.
На основе полученных данных разработан протокол спинальной анестезии гипербаричным бупивакаином, позволяющий повысить безопасность больных пожилого и старческого возраста.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, воспроизведении и разработке необходимых методологических подходов Автор лично проводил анестезиологические пособия, осуществлял эксперимент, собирал необходимый фактический материал и проводил статистическую обработку результатов.
Автор выражает глубокую благодарность всем специалистам, клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с
которыми была выполнена эта работа.
Основные положения, выносимые на защиту
Основные отличия спинальной анестезии местными анестетиками у больных старших возрастов от пациентов среднего возраста заключаются в том, что у престарелых больных выше уровень сенсорной блокады, больше случаев гипотензии и брадикардии. Основным фактором риска развития гипотензии, тошноты и рвоты в условиях спинальной анестезии местными анестетиками у пациентов старших возрастов является высокий спинальный блок. Развитие транзиторной неврологической симптоматики после спинальной анестезии 2% лидокаином у пациентов старших возрастов встречается в 3,7% случаев
При морфологических исследованиях препаратов спинного мозга лабораторных животных не выявлено нейротоксических свойств у 2% лидокаина, 0,5%, 0,75% бупивакаина, 0,75% ропивакаина. Доказано, что 2% лидокаин может нарушать структуру миелиновой оболочки нейронов, а 5% лидокаин вызывает внутриклеточные деструктивные изменения мотонейронов спинного мозга.
Изменения нейрометаболизма, в виде повышения уровня средних молекул, цитокина ИЛ-4, JgA secret, JgA, JgG, ионов К, Са и активация перекисного окисления липидов ликвора, у пожилых и престарелых больных связаны с проведением СА лидокаином.
Спинальная анестезия лидокаином и бупивакаином у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к снижению медленно-волновых проявлений вариабельности и возрастанию высокочастотных колебаний гемодинамики. Высокая напряженность в регуляции сменяется существенным снижением общей мощности артериального давления, что демонстрирует гипоадаптацию в его регуляции. Вместе с тем полностью сохраняются механизмы метаболической ауторегуляции мозгового кровотока, стабильные церебральная перфузия и взаимоотношения мозговой и системной гемодинамики.
Протокол спинальной анестезии на основе использования 0,5% гипербаричного бупивакаина является оптимальным у пациентов старших возрастов.
Публикации и внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе 11 публикаций в лицензионных журналах, рекомендованных ВАК, 7 - за рубежом, методические рекомендации Министерства здравоохранения Свердловской области (2004), пособие для врачей Министерства здравоохранения Свердловской области (2005). Получен патент на изобретение № 2295334 «Способ спинальной анестезии».
Результаты исследований внедрены в практическую работу
отделений анестезиологии и реанимации ЦГКБ №1, ГКБ №40
^Екатеринбурга, Свердловского областного клинического
психоневрологического госпиталя для ветеранов войн и используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии УГМА.
Апробация результатов исследования
Материалы работы обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии» (Екатеринбург, 1997), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), V Международной конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2000), Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000), IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), X съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004), I Всероссийской конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2004), II Всероссийской конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии и реаниматологии» (Анапа, 2005), XI съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), межобластных научно-практических конференциях «Геронтология и гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн» (Екатеринбург, 2000, 2001, 2002, 2004, 2005), на I Балтийском международном конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Рига, 2005), на конференции молодых ученых (Екатеринбург, 2006), Европейском конгрессе анестезиологов и реаниматологов Euroanaesthesia- 2007 (Мюнхен, 2007).
Апробация диссертации проведена 19.06.2007 г. на проблемной
комиссии по анестезиологии и реаниматологии УГМА. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 277 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 170 отечественных и 399 иностранных авторов, и приложения Иллюстративный материал представлен 49 таблицами и 46 рисунками
Анатомо-физиологические особенности больных пожилого и старческого возраста
Комплексное исследование метаболических показателей крови и ликвора включало:
1. Кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной, венозной крови и СМЖ. Исследование КОС и газового состава на этапах анестезии и операции выполняли на приборе «AVL 995S» (Австрия). После забора материала пластиковые шприцы с кровью и ликвором герметизировали, с целью устранения контакта с воздухом. Исследования проводили через 3-5 минут после забора проб. Определяли: рН, рСОг, р02, BE (дефицит оснований), BE ecf (дефицит оснований во внеклеточной жидкости), ВВ (буферная емкость), НСОз (бикарбонат), ТС02 (общая концентрация углекислоты), Sat О2 (сатурация кислорода). Полученные значения показателей КОС и газов крови и ликвора сравнивали с нормой или контрольной группой. 2. Электролиты венозной крови и ликвора. Электролитный состав крови и СМЖ определяли с помощью автоматического анализатора «AVL 988 3» (Австрия). 3. Показатели клинической биохимии крови и ликвора. Исследование биохимических показателей проводили на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Express Plus, фирмы «Ciba Corning» (США). В работе для количественного определения общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, АлТ, АсТ, ГТТП, мочевой кислоты, амилазы использовали наборы реактивов фирмы «Cormay» (Польша). Для определения креатининкиназы, креатининкиназы-МВ, ЛДГ - наборы фирмы «Raichem» (США); для определения глюкозы - реактивы фирмы «Vital diagnostics SPb» (Россия). Белковые фракции определены электрофоретическим методом разделения на бумаге [68].
Определение лактата (молочной кислоты) в ликворе осуществляли энзиматическим колориметрическим методом с помощью наборов реагентов «Lactic acid» фирмы «Vital diagnostic SP» (Санкт-Петербург, Россия).
Для количественного определения концентрации кортизола в сыворотке венозной крови и ликворе методом иммуноферментного анализа использовали набор реагентов тест-системы «Кортизол-ИФА-Бест» фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). Учитывая циркадность значений кортизола, забор материала проводили в одинаковых промежутках времени.
Все использованные методы определения биохимических показателей рекомендованы Американской ассоциацией клинической химии.
4. Иммунологические исследования СМЖ. Считается, что воспалительные, эндокринные и иммунные реакции, развивающиеся на операцию и возникающую после нее боль, обусловливают формирование различных вариантов физиологических изменений, которые объединяют понятием «хирургическая стрессовая реакция» [120, 353]. Наиболее значимую роль в механизмах эндокринной реакции играет активация симпатического компонента вегетативной нервной системы с увеличением плазменной концентрации кортизола и глюкозы, абсолютные значения которых определяются тяжестью хирургической травмы [120]. Избыточная генерация провоспалительных импульсов усугубляет процессы тканевого повреждения за счет массивного высвобождения медиаторов воспаления [60]. Выраженный локальный воспалительный процесс является причиной формирования системного ответа. Основную роль в реализации воспалительной и иммунной реакции на хирургическую травму играют цитокины [439]. Считается, что избыточная продукция цитокинов отражает травматичность хирургического вмешательства [24, 120]. Тесное сопряжение нейроэндокринных и иммунологических механизмов уже доказано многочисленными экспериментальными данными и не вызывает сомнений [1, 60, 216, 380, 564]. В связи с этим наряду с эндокринными изменениями организма мы рассматривали и его локальную иммунологическую реакцию.
Комплекс иммунологических исследований ликвора включал определение концентрации иммуноглобулинов класса A, A secret., М, G, лизоцима, цитокинов (а-ФНО, у-ИНФ, ИЛ-4) и нейрон-специфической енолазы (НСЕ). Для количественного определения НСЕ в ликворе, как маркера нейроповрежения, твердофазным неконкурентным методом использовали наборы реактивов фирмы «CanAg» (Швейцария) [431-432].
Концентрацию цитокинов определяли методом ИФА, с помощью наборов реагентов (ЗАО «Вектор-Бест», Россия): альфа-фактора некроза опухоли (а-ФНО), гамма-интерферона (у-ИНФ), интерлейкина-4 (ИЛ-4).
Полученные результаты лабораторных методов исследования сравнивали с нормой по L. Goldman [300]. 2.5. Экспериментальное исследование
Дизайн исследования. Это рандомизированное, слепое, плацебо-контролируемое исследование проведено на 21 крысе (самцах) с учетом рекомендаций группы CONSORT (consolidated standards of reporting trails) для рандомизированных, контролируемых исследований [255]. Критерием исключения из исследования по протоколу являлась смерть животного на этапе наблюдения.
Первичными конечными точками исследования выбраны все изменения нервных клеток и их отростков после интратекального введения МА разной концентрации, выявленные при оптической световой микроскопии. Вторичными конечными точками исследования считались все изменения нервных клеток, выявленные при электронной микроскопии препаратов спинного мозга этих же групп.
Рандомизацию проводили методом запечатанных конвертов. Суть слепого исследования заключалась в том, что морфолог, проводивший световую и электронную микроскопию, не имел информации о локальном анестетике, использованном для СА и его концентрации. Все приготовленные препараты спинного мозга были закодированы. Расшифровку препаратов проводили после получения морфологических заключений.
Общая характеристика животных
Исследования были проведены на крысах-самцах линии Вистар «старого» (16-20 месяцев, масса 300-380 г) возраста. С целью создания модели эксперимента, где присутствуют процессы старения и адаптации к нему мы проводили исследования на старых крысах. Такой подход необходим для интерпретации результатов, полученных нами у экспериментальных старых животных, применительно к престарелым людям. Старых животных (имелась достоверная информация о дате рождения и календарном возрасте) поставляли а а из питомника «Рапполово» Ленинградской области. После двухнедельного карантина здоровых животных брали в эксперимент. Учитывая суточную и сезонную изменчивость гомеостазиологических показателей в организме подопытных крыс, наряду с опытными животными в те же дни и часы в эксперименте использовали контрольных животных.
Все исследования выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.
Клинические методики исследования
О состоянии нейробиохимизма и его реактивности мы судили по основным биохимическим параметрам СМЖ. При анализе динамики биохимических показателей СМЖ нами учитывался общий фон аналогичных показателей в крови. Динамика биохимии крови на этапах исследования позволила нам также говорить о реактивности организма на хирургическую травму.
В обеих группах (лидокаина и бупивакаина) в крови зафиксировано достоверное (р 0,01) снижение уровня общего белка и гемоглобина на всех послеоперационных этапах по сравнению с исходным уровнем. Такое снижение мы объясняем интра- и послеоперационной кровопотерей.
При сравнении динамики биохимических показателей крови между группами лидокаина и бупивакаина (см. прил.: табл. 5) отмечены различия в исходных данных по мочевине, КФК, Щ.фосфатазе и амилазе, однако все биохимические показатели находились в пределах нормы. Уровень щ.фосфатазы оставался выше, а уровень амилазы - ниже в группе бупивакаина на протяжении всех этапов исследования. Обращает на себя внимание прогрессивный рост уровня КФК крови в обеих группах на этапах наблюдения. Причем в группе бупивакаина рост уровня КФК в крови достоверно (р 0,001) выше на первые и третьи сутки после операции, чем в группе лидокаина. Данный факт мы объясняем проявлением реакции на операционную травму мышечной ткани. Такая динамика роста общей фракции КФК характерна для
В целом, динамика биохимических показателей крови в обеих группах после операции и ближайшем послеоперационном периоде характеризовала отсутствие нарушений функции печени и почек.
Исходный уровень биохимических показателей СМЖ сравнивали в зависимости от возраста (см. прил.: табл. 6). В группе пожилых пациентов получено достоверно более высокий уровень сахара (р 0,01; к= 1,118; Ts=2,924) и АлТ (р 0,05; k=l,04; Ts=2,06). В группе старых больных - более высокий (р 0,05; k=l,272; Ts=2,521) уровень мочевины.
Между биохимическими показателями контрольной группы и группы пожилых больных обнаружен достоверно более высокий уровень сахара (р 0,05; k=l,085; Ts=2,148), Na (р 0,01; к=1,203; Ts=3,128) в СМЖ у пациентов пожилого возраста.
При сравнении биохимических параметров СМЖ контрольной группы с аналогичными показателями ликвора группы старых больных выявлены достоверные различия по уровням мочевины (р 0,01; k=l,149; Ts=3,03) и креатинина (р 0,001; k=l,103; Ts=3,707). Эти различия по уровням мочевины, креатинина в СМЖ объясняются наличием большего числа хронической патологии почек у пожилых и старых пациентов по сравнению с группой среднего возраста.
При сравнении биохимических показателей СМЖ в динамике группы лидокаина (см. прил.: табл. 7) обнаружено достоверное увеличение (р 0,01; к= 1,115; Ts=2,955) холестерина на 1-е сутки после операции. Причем в крови его уровень у этих же больных достоверно снизился после операции и оставался ниже исходного до третьих суток после операции. Кроме того, отмечается достоверное повышение уровня ионов К (р 0,01; k=l,172; Ts=3,088) и Са (р 0,001; к=1,145; Ts=3,872) после операции и повышение сахара (р 0,01; к=1,119; Ts=2,932) на 1-е сутки после операции.
Из представленных изменений биохимических показателей СМЖ наибольший интерес представляет динамика холестерина. Изучению свойств и роли холестерина посвящено значительное количество научных работ, в основном связанных с проблемами старения. Уже доказана прямая корреляционная связь между уровнем холестерина и антиокислительной активностью сыворотки крови для мужчин и для женщин во второй половине онтогенеза [404]. Считается, что холестерин - регулятор микровязкости мембраны - может выступать как в качестве антиоксиданта, так и проокси-данта. Возможно, увеличение его концентрации в СМЖ при СА лидокаином связано с воздействием данного МА на процессы перекисного окисления.
При сравнении исходных биохимических показателей СМЖ групп лидокаина и бупивакаина (см. прил.: табл. 8) обнаружены достоверные различия по уровню сахара (р 0,01; k=l,119; Ts=2,932), осмолярности (р 0,01; к=1,08; Ts=2,843), мочевине (р 0,05; к= 1,054; Ts=2,09), АлТ (р 0,05; к=1,314; Ts=2,616).
При сравнении динамики биохимических показателей СМЖ между группами лидокаина и бупивакаина (см. прил.: табл. 8) отмечаются возникшие после операции различия в электролитном составе по уровню ионов К, Са, Na. Кроме того, как и исходно, остаются различия по уровню мочевины, осмолярности и АлТ. Причем в группе лидокаина прослеживается тенденция увеличения концентрации ионов Са, К и снижения уровня мочевины и осмолярности, а в группе бупивакаина - снижение уровня всех этих показателей. На первые сутки после операции остаются небольшие различия по мочевине, сахару и осмолярности и четко прослеживается разница по холестерину, за счет увеличения его концентрации после СА лидокаином. На третьи сутки после операции остаются различия лишь по осмолярности и уровню сахара. Особое внимание обращает на себя разница по уровню холестерина в СМЖ на первые сутки после операции и разница в электролитном составе ликвора после СА (см. рис. 25).
Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии у пациентов старших возрастов
АД: исходно довольно высокая общая мощность с развитием СА еще более повышалась, а концу операции резко снизилась (р 0,001; к=1,377; Тг=5,53). Изменилась схема регуляторов в процентном отношении к общей мощности АД, начиная со II этапа в сторону преобладания барорегуляции (РЗ).
ЧСС: общая мощность с развитием спинального блока сначала несколько снизилась, но оставалась в пределах нормы, а в дальнейшем достоверно выросла во время СА (р 0,05; к=1,089; Тг=2,248) и в конце операции (р 0,01; к= 1,029; Тг=2,843). В середине и конце операции возросла роль барорегуляции и объемной регуляции.
АТОЕ: общая мощность пульсации микрососудов с развитием спинального блока повысилась и была достоверно выше в середине (р 0,05; к=1,13; Тг=2,557) и конце операции (р 0,05; к=1,1; Тг=2,358). На втором этапе наблюдения отчетливо повысилась роль барорегуляции. С развитием СА в регуляции уменьшилась метаболическая роль и повысилась объемная регуляция.
Анализируя полученные данные о регуляторных процессах гемодинамики пациентов пожилого и старческого возраста в условиях СА бупивакаином, можно прийти к следующим заключениям.
В условиях симпатической блокады регуляция АД характеризовалась высокими колебаниями общей мощности и ее резким снижением в конце операции. В месте с тем с развитием СА происходит перестройка в регуляции с повышением роли барорегуляции и снижением гуморального влияния, исходно превалирующего. Все это клинически сопровождается снижением абсолютных цифр АД. Данное положение также как и в группе с лидокаином, можно характеризовать как проявление гипоадаптации в регуляции АД.
Общая мощность ЧСС в условиях СА возросла и стала превышать норму. При этом возросла роль баро- и объемной регуляции. Клинически это проявилось в снижении ЧСС в конце операции.
С развитием СА выросла общая мощность ударного объема и фракции выброса, что отражает увеличение напряжения в регуляции сократительной функции сердца. Проявилось это в снижении фракции выброса уже на втором этапе наблюдения.
Регуляция аорты и крупных сосудов оставалась напряженной без существенных изменений. В регуляции микрососудов возросла общая мощность с повышением роли объемной регуляции, что характеризуется нарастанием напряженности
Таким образом, в условиях СА бупивакаином высокая напряженность регуляции АД сменяется резким снижением общей мощности АД, тогда как напряженность регуляции АД в группе лидокаина к концу операции снижается не так резко. В обеих группах довольно высоко увеличивается напряженность регуляции SV и EF. Возрастает напряженность в регуляции микрососудов, остается стабильно высокой напряженность аорты и крупных сосудов.
Из этого исследования не были исключены пожилые больные, которым для стабилизации гемодинамики мы использовали вазопрессоры. Нас интересовал общий фон гемодинамических изменений у пациентов старших возрастов. Скорее всего, у больных с выраженной гипотензией происходит срыв регуляции АД в виде снижения общей мощности АД ниже нормальных границ при уже изменившейся схеме регуляторов. Это, возможно, справедливо и для ударного объема крови - основного гемодинамического параметра у пожилых и престарелых больных.
При сравнении схем регуляторов Р1, Р2, РЗ, Р4 в процентном отношении к общей мощности (см. прил.: рис. 3-4) и динамики значений общей мощности (см. рис. 36) гемодинамических параметров групп лидокаина и бупивакаина можно увидеть некоторые различия.
С развитием СА общая мощность ЧСС в группе лидокаина увеличилась, а в группе бупивакаина уменьшилась, при этом в обеих группах несколько снизилась роль барорегуляции. Далее в середине и конце операции происходит повышение общей мощности ЧСС в обеих группах и восстановление барорегуляции до исходного уровня. В середине операции больше возросло напряжение в регулировании SV в группе бупивакаина. С середины и до конца операции рост общей мощности АТОЕ был выше в группе бупивакаина, где возросла роль объемной регуляции, в отличие от группы лидокаина, где на этом этапе усилилась роль гуморального влияния. Динамика общих мощностей других гемодинамических параметров между группами принципиально не различалась.
Нейрометаболические показатели пациентов старших возрастов в условиях спинальной анестезии
Нашим исследованием продемонстрировано, что для снижения продолжительности действия спинальпого блока у престарелых больных можно достичь уменьшением дозы вводимого изобаричного или гипербаричного бупивакаина, до 10 мг. И это, по нашему мнению, рационально использовать для обезболивания коротких и непродолжительных операций.
Методом снижения риска гипотензии и зависящих от нее осложнений, является недопустимость развития высокого спинального блока. В решении этого вопроса у пациентов старших возрастов мы рекомендуем использование для С А 0,5% гипербаричного бупивакаина, поскольку гипербаричный бупивакаин, как нами доказано характеризуется достоверно более низким уровнем сенсорного блока, чем изобаричный бупивакаин. Кроме того, важным обстоятельством является то, что на процесс распространения гипербаричного раствора в субарахноидальном пространстве, можно управлять, меняя угол наклона головного конца операционного стола. Тем самым можно избежать развития высокого спинального блока.
Полученные результаты первого клинического исследования послужили базисом представления о безопасности СА местными анестетиками у пациентов старших возрастов и определили направления наших дальнейших исследований.
Следующий блок нашей работы, посвященный нейробезопасности, мы выполнили с целью обнаружения нейротоксических свойств местных анестетиков. Для этого мы изучали морфологическую микроструктуру препаратов спинного мозга крыс и состояние метаболизма и перекисного окисления липидов спинномозговой жидкости у пожилых пациентов после интратекального введения местных анестетиков.
В итоге экспериментальной работы при светооптическом изучении препаратов спинного мозга крыс мы получили следующее. Морфологическая структура нейронов после интратекального введения физ. раствора, 2% лидокаина, 0,5-0,75% бупивакаина и 0,75% ропивакаина не нарушалась. После интратекального введения 10% лидокаина нами выявлены выраженные и распространенные, вплоть до деструктивных (пикиоморфные изменения и вакуолизация нейронов), нарушения морфологии мотонейронов спинного мозга. После интратекального 5% лидокаина, кроме умеренной гипохромии единичных нейронов, обнаружены незначительный переваскулярный и перецеллюлярный отеки без деструктивных изменений.
Далее углубленное электронно-микроскопическое исследование препаратов спинного мозга показало, что в группах с 0,5%, 0,75% бупивакаином и 0,75% ропивакаином отмечались незначительные изменения миелинезированных нервных волокон в виде гомогенизации миелина. В группе с 2% лидокаином, кроме того, наблюдали разволокнение и вакуолизацию отдельных участков миелина. В группах с 5% и 10% лидокаином обнаружены признаки структурного повреждения нейронов и отек нейропиля, что достоверно подтвердило факт нейротоксичности лидокаипа в этих концентрациях.
Проведенные биохимические, иммунологические, исследования КОС и газового состава крови показали стабильность гомеостаза и торможение нейроэндокринной реакции на операцию у престарелых больных в условиях С А 2% лидокаином и 0,5% бупивакаином. Кроме того, результатами исследований ПОЛ-АОА доказано, что СА лидокаином и бупивакаином надежно блокирует оксидантный стресс на операцию. Таким образом, были подтверждены адекватность и надежность субарахноидальной анестезии местными анестетиками у больных старших возрастов.
Исследования маркеров нейроповреждения в СМЖ исключили предположения о прямом повреждении нейронов спинного мозга и их корешков лидокаином и бупивакаином у больных пожилого и старческого возраста. Однако при сравнении динамики метаболических показателей и параметров ПОЛ-АОС между группами лидокаина и бупивакаина выявлено, что СА лидокаином связана с ростом свободнорадикальных реакций, повышением уровня средних молекул, цитокина ИЛ-4, JgA secret, ионов К, Са в СМЖ после операции и уровня JgA и JgG на первые сутки после операции. Кроме того, на первые сутки после операции в группе с использованием для СА лидокаина, по сравнению с группой бупивакаина, достоверно резко повысился уровень холестерина, что, по нашему мнению, может быть связано с активацией пероксидации липидов. В обеих группах лидокаина и бупивакаина получены изменения КОС ликвора в виде достоверного снижения показателей рН, ВВ, BE, НСОз, ТС02. По нашему мнению, такой эффект «закислення» связан с химической природой самих МА (лидокаина и бупивакаина). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что интратекально введенные 2% лидокаин и 0,5% бупивакаин связаны с изменениями процессов нейрометаболизма, которые не являются признаками нейроповреждения. Однако изменения нейрометаболических, биохимических показателей и параметров ПОЛ в спинномозговой жидкости после СА лидокаином более выражены, чем после СА бупивакаином.
Анализируя результаты полученных исследований, мы можем констатировать, что СА лидокаином у пожилых и престарелых больных клинически может сопровождаться транзиторной неврологической симптоматикой, и нейрометаболические изменения более выражены после СА лидокаином, кроме того, интратекальное введение 2% лидокаина может нарушить структуру миелиновых оболочек нейронов и их корешков.
