Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Демографическая ситуация последних десятилетий XX в. и начала XXI в. характеризуется увеличением продолжительности жизни населения и количества лиц в популяции старше 65 лет [Алексеев В.В., 2006].
У пациентов пожилого и старческого возраста дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательной системы с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей и пояснично-крестцового отдела позвоночника занимают одну из ведущих позиций. Медико-социальная значимость этих заболеваний обусловлена значительным ограничением физической и социальной активности [Журавлев СМ., Новиков П.Е., 1995; Корнилов Н.В., 2000; Москалев В.П. с соавт, 2001; Цурко В.В., 2004,2006]. В комплексе реабилитационных мероприятий таких пациентов в настоящее время существенная роль принадлежит хирургическим методам лечения [Алексеев В.В., 2006; Цурко В.В., 2006].
Реконструктивные операции на опорно-двигательном аппарате отличаются травматичностью, высоким риском развития массивной кровопотери, жировой эмболии, тромботических и тромбоэмболических осложнений на всех этапах анестезиологического пособия у пациентов всех возрастных групп, в том числе и гериатрического профиля [Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2002; Буров Н.Е., 2003; Гурьянов В.А., 2003; Федоровский Н.М., 2003; Тимербаев В.Х., 2006; TonnerP.H., Kampen I, Scholz І, 2003].
В настоящее время при выполнении оперативных вмешательств на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника у больных пожилого и старческого возраста используют как регионарную, так и общую анестезию. Однако приоритетные позиции занимает комбинированный эндотрахеальный наркоз [Овечкин A.M. с соавт, 2000; Келли Ф., Малдер Р., 2004; Федоровский Н.М. с соавт, 2004; Корячкин В.А. с соавт., 2007; Beli-veauM.M., MultachM., 2003]. Сдержанное отношение к методам регионарной анестезии связано с возможностью развития тяжелых гемодинамических реакций, которые могут стать причиной фатальных исходов [Казьмин С.Н. с соавт., 2006; Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А., 2006; Delis К.Т. et al., 2004]. Таким образом, вопрос о выборе способа обезболивания у гериатрических пациентов при выполнении реконструктивных операций на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника остается открытым и требует дальнейшего изучения.
Восполнение кровопотери у таких больных также имеет специфические особенности, связанные с морфофункциональными изменениями, происходящими в стареющем организме, и опасно развитием многочисленных осложнений в периоперационном периоде [Белоконев В.И. с соавт, 1995; Таричко Ю.В., 2003; Федоровский Н.М., 2003]. Одним из возможных способов снижения
риска гемотрансфузий у гериатрических пациентов является использование различных вариантов аутогемотрансфузий, эффективность и безопасность которых у этой группы пациентов недостаточно исследована.
Хирургическое лечение заболеваний крупных суставов нижних конечностей сопровождается высоким риском развития синдрома жировой эмболии [Корнилов Н.В., Кустов В.М., 2001; Richards R.R., 1997; Walmsley P.J. et al., 2005; Reider E. et al., 2007]. Многочисленные обзоры по эпидемиологии синдрома жировой эмболии свидетельствуют о том, что в течение многих лет распространенность этого осложнения и смертность при его развитии не снижаются [Johnson M.J., Lucas G.L., 1996; TenDuis H.J., 1997; Jenkins К. et al., 2002; WongM.W. et al., 2004]. Одним из факторов, значительно увеличивающим риск развития и смертность от жировой эмболии, является пожилой и старческий возраст пациентов [Блажко А.З., 1973; ШифманЕ.М., 2000; Корнилов Н.В., 2001; Monto R.R. et al., 2003; Walmsley P. J. et al., 2005]. Отсутствие до настоящего времени четких представлений о патогенезе этого осложнения является основной причиной низкой эффективности его диагностики, профилактики и лечения [Kim H.J. et al., 2002, 2004; Liska W.D., PoteetB.A., 2003; ReiderE. etal., 2007].
Таким образом, необходимость специального исследования перечисленных компонентов анестезиологического пособия при выполнении операций на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника у гериатрических пациентов очевидна.
Цель работы
Разработать систему анестезиологического обеспечения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и крупных суставов нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяющую снизить частоту и тяжесть периоперационных осложнений.
Задачи исследования
-
Исследовать особенности функционального состояния системы гемостаза у пациентов гериатрического профиля с наиболее распространенными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата и возможности его коррекции в предоперационном периоде.
-
Изучить влияние предоперационных гемаферезов на функциональное состояние организма гериатрических пациентов.
-
Разработать программу восполнения периоперационной кровопотери при выполнении ортопедических операций и изучить эффективность ее применения у пациентов старше 65 лет.
-
Исследовать значимость предоперационной медикаментозной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим болевым синдромом.
-
Определить оптимальный способ интраоперационного и послеоперационного обезболивания у пациентов старших возрастных групп при выполнении операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и крупных суставах нижних конечностей.
-
Исследовать динамику липидного обмена при развитии жировой эмболии / гиперглобулемии в эксперименте и в клинике и оценить ее значимость.
-
Оценить изменения липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности плазмы при различных способах медикаментозной профилактики и лечения жировой эмболии / гиперглобулемии.
-
Изучить эффективность методов медикаментозной профилактики и лечения синдрома жировой эмболии в клинике и в эксперименте и определить оптимальный способ профилактики жировой эмболии у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Оценить эффективность и безопасность применения низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп после эндопротезирования крупных суставов, выполненного в условиях регионарных видов обезболивания с использованием кровосберегающих методов.
10. Разработать систему анестезиологического обеспечения при выполне
нии реконструктивных операций на крупных суставах нижних конечностей и
пояснично-крестцовом отделе позвоночника у пациентов пожилого и старче
ского возраста и определить ее эффективность и безопасность.
Научная новизна исследования
Выявлено, что однократная предоперационная эксфузия крови в объеме 10 % ОЦК безопасна для пациентов старших возрастных групп, нормализует показатели гемостаза, объем эритроцитов и концентрацию гемоглобина в клетках, снижает риск периоперационной ишемии миокарда.
Доказано, что оптимальным способом обезболивания у гериатрических пациентов при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита является субарахноидальная анестезия (Патент РФ № 2248814), обеспечивающая полноценную блокаду ноцицептивных путей, снижающая риск развития периоперационных осложнений и формирующая толерантное направление адаптационных процессов.
Установлено, что у пациентов старших возрастных групп при выполнении реконструктивных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и тазобедренных суставах из методов общей анестезии предпочтительной является тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания (Патент РФ № 2259201), которая в сравнении с эндотрахеальным наркозом менее агрессивна, не сопровождается патологической нейроэндокринной реакцией организма, снижает частоту периоперационных осложнений.
Выявлено, что послеоперационный возврат дренажной жидкости безопасен для пациентов гериатрического профиля, значительно снижает объем донорских гемотрансфузий, не влияет на функциональное состояние сердечнососудистой системы и системы гемостаза.
Разработана модель жировой эмболии (Патент РФ № 2281562), обладающая высокой степенью воспроизводимости ее тяжелых форм, позволяющая изучать механизмы патогенеза этого осложнения, эффективность профилактических и лечебных мероприятий.
Выявлена существенная роль функциональной печеночной недостаточности в развитии синдрома жировой эмболии и на основании этого разработана схема патогенеза жировой эмболии.
Впервые обоснована и доказана эффективность применения препарата Гепасол А (Хемофарм) для профилактики и лечения жировой эмболии/гипер-глобулемии (Патент РФ № 2326676).
Практическая значимость работы
Доказано, что применение у гериатрических пациентов с хроническим болевым синдромом пролонгированной многокомпонентной премедикации, воздействующей на все уровни восприятия боли позволяет снизить частоту гемодинамических нарушений и случаев ишемии миокарда в периопераци-онном периоде.
Установлено, что анестезиологическое пособие, включающее многокомпонентную премедикацию, регионарную анестезию и анальгезию, способствует формированию толерантного направления адаптации, снижающего потребление миокардом кислорода и риск развития периоперационных осложнений.
Выявлено, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у гериатрических пациентов при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах сопровождается значимым снижением минутного объема кровообращения.
Установлено, что оптимальным способом обезболивания у гериатрических пациентов после тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей является комбинация эпидуральной анальгезии с применением местных анестетиков и опиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Доказано, что применение метода восполнения кровопотери, основанного на нормализации транскапиллярного обмена с использованием препаратов аутокрови (сочетание предоперационной заготовки аутокрови в объеме 10 % ОЦК и реинфузии дренажной жидкости) у пациентов старших возрастных групп, позволяет в 70,5 % случаев отказаться от донорских гемотрансфузий, эффективно поддерживать кислородтранспортную функцию крови и избежать повреждения функции печени и почек.
Установлено, что антиглобулемическая эффективность этилового спирта 5%-ной концентрации уступает гепасолу А, а эссенциале Н неэффективен при профилактике и лечении жировой эмболии и гиперглобулемии.
Разработан алгоритм периоперациоиного лечения гериатрических пациентов при оперативных вмешательствах на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная программа восполнения кровопотери, включающая приемы предоперационной заготовки компонентов аутокрови, послеоперационного возврата дренажной жидкости и раннего назначения клексана, безопасна для гериатрических пациентов, обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы и эффективное восстановление кислородтран-спортной функции крови.
-
Регионарные виды анестезии обеспечивают соответствие между хирургической агрессией и анестезиологической защитой, формируют толерантную направленность адаптационных реакций организма на этапах анестезиологического пособия и существенно повышают безопасность оперативных вмешательств на нижних конечностях и пояснично-крестцовом отделе позвоночника у пациентов старших возрастных групп.
-
Одним из ключевых звеньев формирования синдрома жировой эмболии является функциональная печеночная недостаточность.
Личное участие автора в получении результатов
Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи, выработке методов его выполнения, разработке на уровне изобретений способа моделирования синдрома жировой эмболии легких, способа предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде, способа обезболивания при оперативном лечении заболеваний и повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника, способа обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита; в непосредственном участии при выполнении экспериментального раздела, личном проведении анестезиологических пособий у больных, вошедших в группы, образованные для проведения исследования, в работе с архивными документами, а также в статистической обработке и анализе полученных результатов.
Апробация работы
Основные результаты исследований доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2002, 2003, 2004); заседаниях ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2003,2004); на III, IV, V пленумах ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2003, 2004, 2005); VII Всероссийском съезде
анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); научно-практической конференции хирургов, акушеров-гинекологов ВСЖД (2003); II международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния» (Феодосия, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2003); IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2006); X Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции хирургов ВСЖД (Иркутск, 2007); ежегодной международной научно-практической конференции «Исследователи против тромбозов» (Австрия, г. Зальцбург, 2008); международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Китай, г. Маньчжурия, 2008); XI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение результатов исследования
Методы анестезиологического обеспечения ортопедических операций у гериатрических пациентов внедрены в работу клиники НЦ РВХ СО РАМН г. Иркутска; отделений анестезиологии и реаниматологии МУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска, МСЧ ИАПО г. Иркутска, республиканской больницы г. Улан-Удэ (Бурятия)
Материалы диссертационной работы используются в лекционных курсах кафедр травматологии и ортопедии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава».
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 15 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 9 - в зарубежных изданиях, 3 монографии. Получено 4 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 342 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 179 таблицами, 48 рисунками. В библиографический указатель включено 346 отечественных и 276 иностранных источников литературы.
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")