Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Оперативное лечение сколиоза 11
1.1. Сколиоз — современный взгляд на проблему 11
1.2. Операционный риск и частота послеоперационных осложнений у пациентов при хирургическом лечении сколиоза 17
1.3. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде 22
1. 4 Применение эпидуральной анестезии в терапии послеоперационной боли 29
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика больных 36
2.2. методика операции 44
2.3. Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в обеих группах больных 47
2.4. Методика катетеризации эпидурального протранства 49
2.5. Методы клинических исследований 53
2.6. Лабораторные методы исследования 55
2.7. Методы статистического анализа результатов исследования 55
ГЛАВА III. Изменения болевой чувствительности и гемодинамики у больных после оперативной коррекции сколиотическои деформации позвоночника в раннем послеоперационном периоде при использовании пэда и без нее 57
3.1. Изменения уровня боли по ВАШ 57
3.2. Изменение потребности в дополнительном назначении наркотических анальгетиков и Трамадола 62
3.3. Изменения гемодинамики 69
3.3.1. Изменения артериального и центрального венозного давления 69
3.3.2. Изменения частоты сердечных сокращений 71
ГЛАВА IV. Изменения уровня стрессорных гормонов у больных после оперативной коррекции сколиотической деформации позвоночника в раннем послеоперационном периоде при использовании пэда и без нее 74
4.1. Изменение уровня кортизола 75
4.2. Изменение уровня Т3, ТТГ 76
4.3. Изменения уровня Т4 78
ГЛАВА V. Изменения кислотно - щелочного равновесия и газообмена у больных после оперативной коррекции сколиотической деформации позвоночника в раннем послеоперационном периоде при использовании пэда и без нее 82
5.1. Изменения рОг 82
5.2. Изменения рС02 84
5.3. Изменения рН 85
5.4. Изменения BE 86
5.5. Изменения Ca-v02 87
Заключение 90
Выводы 100
Практические рекомендации 103
Приложение 105
Список литературы
- Операционный риск и частота послеоперационных осложнений у пациентов при хирургическом лечении сколиоза
- Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в обеих группах больных
- Изменение потребности в дополнительном назначении наркотических анальгетиков и Трамадола
- Изменение уровня Т3, ТТГ
Введение к работе
Проблема сколиотической болезни была и остается одной из наиболее сложных в хирургической вертебрологии. По самым осторожным данным сколиозом поражено до 1,0-1,5% населения. Тяжелые степени деформации встречаются в 0,5% случаев, в масштабах страны эта цифра достигает 1 миллиона человек [47, 76]. Болезнь вызывает грубое многоплоскостное искривление позвоночного столба, деформирует туловище больного, нарушает работу сердца и легких, приводит к инвалидизации и даже ранней смерти пациентов [65, 76].
Многолетний опыт ортопедии позволяет сделать вывод об эффективности оперативного лечения сколиоза с применением имплантируемых металлоконструкций, позволяющих исправлять деформацию удерживать полученнную коррекцию [15, 16].
Анализируя данные отечественных и зарубежных авторов Михайловский М. В. [47] обнаружил, что при этапном хирургическом лечении сколиоза уровень послеоперационной летальности составляет от 0,11% до 1,06%. Это говорит о высокой степени хирургической агрессии при данном виде операций и весомом анестезиологическом риске в до и послеоперационном периодах [6, 49, 50].
С точки зрения анестезиолога - реаниматолога необходимо отметить, что операции на позвоночнике характеризуются большой травматичностью и продолжительностью, частой массивной кровопотерей и объемной гемотрансфузи-ей, значительной частотой тяжелых послеоперационных осложнений [25, 48].
Общеизвестно, что неконтролируемая послеоперационная боль не только доставляет дискомфорт пациенту, снижая качество жизни, но и приводит к более медленной реабилитации, повышенной заболеваемости в послеоперационном периоде, более позднему восстановлению функции легких, желудочно-кишечного тракта, стабилизации метаболизма, ограничению подвижности, эмоциональному напряжению, а также способствует изменениям механизмов
болевой модуляции, которые могут привести к развитию стойкой послеоперационной нейропатической боли [13, 17, 21, 29, 108].
Традиционная практика внутримышечного введения стандартных доз опиатов по определенному графику или по требованию пациентов, введение ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, вспомогательных лекарственных средств, [31] дает неудовлетворительные результаты, что признается всеми, и заставляет искать иные пути решения этой проблемы. По данным разных авторов, неадекватная анальгезия при внутримышечном назначении обычных доз опиоидов наблюдается в 31-73% случаев [81, 134].
Таким образом, оптимизация послеоперационного обезболивания, повышение его эффективности и безопасности является одним из основных направлений в анестезиологии и крайне актуальна при операциях по поводу сколиоза.
Цель работы:
Повышение эффективности послеоперационного обезболивания и снижение частоты послеоперационных осложнений у пациентов после хирургического лечения сколиоза.
Основные задачи исследования:
Оценить интенсивность боли у пациентов после хирургического лечения сколиоза с помощью визуальной аналоговой шкалы на фоне использования методики продленной эпидуральнои анестезии в сочетании с неиропептидами и неспецифическими противовоспалительными препаратами и потребность в дополнительном обезболивании наркотическими и ненаркотическими анальгетиками.
Оценить воздействие продленной эпидуральнои анестезии в сочетании с неиропептидами и НПВП на изменения АД, ЧСС, ЦВД больных сколиозом в
раннем послеоперационном периоде. Исследовать корреляционную зависимость между интенсивностью боли по ВАШ и показателями гомеостаза.
Оценить влияние применения ПЭДА в сочетании с нейропептидами и НПВП на газообмен и КЩР в ближайшем послеоперационном периоде у больных после оперативного лечения сколиоза.
Изучить влияние продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и НПВП в послеоперационном периоде на уровень гормонального стрессорного ответа на хирургическую травму.
Сравнить частоту послеоперационных осложнений у больных с применением традиционной методики анестезии (опиоиды в сочетании с ненаркотическими анальгетиками) и продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами.
Новизна исследования:
Впервые разработана техника интраоперационной катетеризации эпиду-рального пространства при скелетировании позвоночника, позволяющая применить метод ПЭДА для обезболивания после операций на задних отделах позвоночника. Проведена оценка уровня анальгезии после оперативного лечения сколиоза с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и определением уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников, состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы, стрессового воздействия на организм хирургической травмы и его снижение с помощью предлагаемой методики. Доказано достижение более качественной анальгезии, снижение степени операционного стресса, отмечена тенденция к снижению числа осложнений, что улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Практическая значимость:
Разработана и внедрена в практику методика катетеризации эпидурально-го пространства, позволяющая наиболее эффективно проводить обезболивание после травматичных операций на позвоночнике. Ее применение в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами характеризуется высоким уровнем нейровегетативной защиты, стабильной гемодинамикой, отсутствием выраженных эндокринных нарушений, сдвигов в кислородном каскаде, значительным снижением дозы наркотических и ненаркотических анальгетиков, уменьшением количества послеоперационных осложнений, позволяет улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. Обосновано применение ВАШ и контроля ЧСС для оценки качества аналгезии после оперативного лечения сколиоза.
Основные положения, результаты и выводы работы позволят применить в практической работе анестезиологов-реаниматологов новую эффективную методику обезболивания пациентов после оперативного лечения сколиоза.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Красе ГМА [Красноярск, 2004]; межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Человек и лекарство», [Красноярск, 2004]; заседании проблемной комиссии по хирургии, анестезиологии и реаниматологии Красноярской государственной медицинской академии, совместно с кафедрами анестезиологии и реаниматологии №1 и №2 ФПК и ППС (КрасГМА), [2005]; заседаниях Красноярской региональной Ассоциации анестезиологов и реаниматологов [2005, 2006].
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Существующие методики послеоперационного обезболивания пациентов, оперированных на задних отделах позвоночника, наркотическими и ненар-
котическими анальгетиками, вводимыми «по требованию» не обеспечивают должной анальгезии, и, как следствие, приводят к «недообезболеванию», со всеми сопутствующими гемодинамическими, нейро-вегетативнымии и гормональными сдвигами.
Применение предлагаемой методики продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами позволяет проводить адекватное обезболивание пациентов после оперативного лечения сколиоза, существенно снизив потребность больных в наркотических и ненаркотических анальгетиках.
Применение разработанной методики ПЭДА в сочетании с нейропептидами и НПВП у этой категории больных позволяет снизить гиперэргическую стрессорную реакцию, уменьшает неблагоприятные сдвиги гемодинамики, эндокринного звена гомеостаза, КЩР, газов крови.
Использование предлагаемой методики послеоперационного обезболивания позволяет существенно повысить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, раньше активизировать больных, уменьшить число послеоперационных осложнений.
Публикации и внедрения:
Опубликовано 7 работ в центральной и местной печати, одна монография. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2378 от 22.04.2004 г. КрасГМА «Способ послеоперационного обезболивания задних отделов позвоночника». Предложенная методика применяется для обезболивания пациентов после оперативного лечения сколиоза по методике клиники в специализированном центре хирургического лечения сколиоза на базе ДКБ № 38 ФМБА, г. Москва, ГКБ №13, г. Москва, ООО «Институт восстановительной медицины» г. Красноярск.
Объем и структура диссертации:
Работа состоит из введения, V глав, заключения, приложения, практических рекомендаций и изложена на 135 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 22 рисунками и графиками. Библиографический указатель содержит 97 отечественных и 91 иностранный источник литературы.
Операционный риск и частота послеоперационных осложнений у пациентов при хирургическом лечении сколиоза
В ходе любого оперативного вмешательства, а особенно при сколиозе, когда нарушены топографо-анатомические взаимоотношения, создаются опасности, затрудняющие проведение операции и приводящие к осложнениям [84].
Одной из опасностей является большая кровопотеря. Усредненные данные говорят о том, что в ходе операции Харрингтона теряется 1079 мл крови (разброс составляет от 100 до 4000 мл), а продолжительность вмешательства составляет 184 мин (от 60 до 298 мин) [47].
Длительность операции по установке пластинчатого корректора [88, 89] составляет более 2 - 2,5 часов, кровопотеря в диапазоне 800-1000 мл. Чаще всего объем кровопотери при вертебрологических операциях относится к категории высокой или массивной кровопотери - более 20% объема циркулирующей крови (ОЦК). При этом кровотечение из губчатой, хорошо васкуляризованной кости носит диффузный характер [34].
Следующим фактором, который может вызвать обильное кровотечение в ране, является повышение внутрибрюшного давления. Положение «на животе» не только уменьшает экскурсию грудной клетки и брюшной стенки, но и вызывает сдавление прежде всего, крупных венозныех сосудов, вызывая застои крови в паравертебральном сосудистом русле. Сужение просвета нижней полой вены существенно нарушает центральную гемодинамику. Значительно уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается минутный объем сердца, что при отсутствии компенсаторной реакции ведет к возможному снижению артериального давления до катастрофических цифр [54].
Большинство авторов при сопоставлении длительности операции, тяжести деформации позвоночника и интраоперационной травмы, характера гемодинамики, метода анестезиологического обеспечения и объема кровопотери, находили достаточно тесную корреляционную взаимосвязь указанных факторов. Однако ряд исследователей не выявляли зависимости объемов кровопотери от угла деформации, уровней среднего артериального давления и центрального венозного давления, характера используемых анестетиков. Авторы обнаруживали лишь прямую связь объема интраоперационной кровопотери с обширностью операции, и с ее продолжительностью [28, 47, 88, 89].
В некоторых работах высказывается мнение, что при определенных условиях (некорригированная гиповолемия, расположение операционного поля выше уровня сердца, повреждение эпидуральных вен) положение на животе способствует возникновению воздушной эмболии [15, 16], а также является самостоятельным фактором риска развития неэффективного кровообращения во время хирургических вмешательств на позвоночнике [54, 55].
Под травматичностью вертебрологических операций понимают результирующее повреждающее воздействие на организм больного всех элементов вынужденной хирургической агрессии. При этом имеет значение: локализация вмешательства (грудной, поясничный или грудопоясничный отделы позвоночника); операционный доступ (торакальный, торако-диафрагмальный, торако-диафрагмально-внебрюшинный или задний срединный); протяженность разреза мягких тканей и ятрогенной костной раны, что зависит от вида деформации, ее локализации и характера доступа; вариант используемого вентрального спондилодеза и тип корригирующих металлоконструкций, влияющих на продолжительность их установки; количество этапов хирургического лечения, объем кровопотери [48, 84].
Изучение отечественных и зарубежных источников литературы показы вает, что осложнения при оперативном лечении сколиоза встречаются доста точно часто - в 8,1 - 25%, а летальные исходы в 0,3 - 2%. Описаны такие тяже лые осложнения как глубокая инфекция, параличи и парезы, повреждения плевры и крупных сосудов, что свидетельствует о значительной травматично сти применяемых ими методов для оперативного лечения сколиоза и не безо пасности их для больных. Иногда осложнения операции более тяжко для боль ного, чем течение самого заболевания [48, 87].
Все осложнения можно разделить на три основных группы: связанные с конструкцией, связанные с прочностью костных образований, общехирургические. Частота осложнений, непосредственно обусловленных применением металлоконструкций, достигает 10%. Перелом опорных костных структур может иметь место, как во время операции, так и в послеоперационном периоде [14]. Осложнения, связанные с применением металлоконструкций нередко требуют повторных вмешательств. [48, 57].
В ближайшем послеоперационном периоде могут развиться спинальные осложнения от локального корешкового синдрома и невропатий до острого нарушения спинномозгового кровообращения и плегий. Причиной могут быть сдавление спинного мозга в результате отека, тромбоза сосудов и вследствие механического сдавления в результате нестабильности позвоночника, повреждения вещества мозга. Эти осложнения, без сомнения, можно отнести к числу хоть и редких, но самых драматических. Их частота составляет 0,72% [84].
Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в обеих группах больных
У больных обеих групп применялась комбинированная многокомпонентная анестезия с ИВЛ. В качестве премедикации: накануне операции на ночь всем больным назначался анксиолитик — Ок сазепам в разовой дозе 0,25 мг/кг, в день операции, за 1 час до транспортировки пациента в операционную в/в капельно вводился Даларгин в разовой дозе 0,025мг/кг, за 30 минут внутримышечно вводился Диазепам в разовой дозе 0,25 мг/кг в смеси с Промедолом в дозе 0,5 мг/кг.
В операционной проводился мониторинг ЭКГ, неинвазивно - АД, ЧСС, t тела, регистрировалась плетизограмма и капнограмма.
Индукция наркоза проводилась с применением бензодиазепина (Диазе-пам 0,25 мг/кг), наркотика (Фентанила 0,0025мг/кг), барбитуратов (Натрия Тиопентал в дозе 7,5 мг/кг). Миорелаксация для интубации трахеи и ИВЛ достигалась недеполяризующими миорелаксантами (Пипекуроний в дозировке 0,1 мг/кг). Поддержание анестезии - Галотаном (0,6-1,2 объемных %) в смеси с закисью азота и кислородом в обычных соотношениях (1:2).
Для контроля ЦВД и проведения инфузионно-трансфузионной терапии катетеризировалась центральная вена по Сельдингеру.
Усиление аналгезии в ходе операции осуществлялось внутривенным дробным введением наркотических аналгетиков - Фентанилом в дозировке 0,005 мг/кг/час. Инфузионная терапия состояла из коллоидных растворов (Полиглю-кин), кристаллоидов (Дисоль, Ацесоль, изотонический раствор Натрия Хлорида). Свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса переливались для замещения кровопотери.
Объем и состав интраоперационной инфузии в обеих группах представлен в таблице 2.7, достоверных различий между группами не было. Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что обе представленные группы не отличались между собой по методу применяемой анестезии. Они были репрезентативны по объему и составу инфузионных сред во время проведения анестезиологического пособия, по составу и количеству введенных анестетиков.
Обезболивание в послеоперационном периоде пациентам в основной группе проводилось с использованием методики продленной эпидуральнои анестезии. И поскольку у больных оперированных на задних отделах позвоночника с имплантацией объемной конструкции катетеризировать эпидуральное пространство после операции крайне затруднительно ввиду отсутствия анатомических ориентиров, а установить катетер до операции невозможно, так как в области установленного катетера будет производится операционный доступ, был разработан метод интраоперационной катетеризации эпидурального пространства.
Больным в основной группе для послеоперационного обезболивания ин-траоперационно катетеризировалось эпидуральное пространство (удостоверение о рационализаторском предложении «Способ послеоперационного обезболивания задних отделов позвоночника» от 14.05. 2004 г. Красноярская государственная медицинская академия).
После проведения основного этапа операции (установки конструкции для коррекции сколиоза) врачом-анестезиологом производилась катетеризация эпидурального пространства по общепринятой методике «потери сопротивления» на скелетированном позвоночнике, на уровне Т8- Тю- На выбор места установки катетера влияла конфигурация собранной конструкции. Межпозвонковый промежуток выбирался в нижнегрудном отделе позвоночника в промежутке между блоками, чтобы проведенный краниально на 3-4 см катетер находился эпидурально в соприкосновении не более чем с одной парой крючков. Этот принцип использовался для уменьшения гипотетически возможного риска перегиба катетера и «заклинивания» его в эпидуральном пространстве между крючком и дужкой. Практически, проведя обезболивание более двухсот пациентов с помощью предлагаемого метода, автор ни разу не встретился с этим осложнением.
Игла Туохи вводилась между остистыми отростками с учетом имеющегося торсионного искривления позвоночника, при этом конец иглы направлялся в сторону вершины искривления позвоночника в горизонтальной плоскости (рис 4,5). Затем, через иглу в краниальном направлении проводили эпидуральный катетер. При ушивании операционной раны катетер фиксировали кожным швом как обычную дренажную трубку, защищали вместе с раной стерильной наклейкой с антисептиком (рис 6).
Изменение потребности в дополнительном назначении наркотических анальгетиков и Трамадола
Сегодня не менее интересным направлением представляется идея сочетания аналгетиков с другими лекарственными средствами, способными потенцировать обезболивающий эффект [62]. Действительно, комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, анестезию, кровопотерю и хирургическую травму вызывает в организме качественное состояние, которое, с известным допущением можно назвать операционным стрессом. С учетом того, что излишние стрессорные реакции не являются специфичными и возникают под влиянием множества факторов, воздействующих на больных в течение всего пребывания в хирургической клинике, решить данную проблему применением одного препарата в настоящее время не предоставляется возможным. Шанс на успешный результат обезболивания будет выше там, где наряду с обоснованным введением того или иного аналгетика будет применяться принцип раннего начала фармакотерапии острой боли и патогенетический подход.
Как уже указывалось выше, в двух группах пациентов для максимального обезболивания, по «требованию пациента» дополнительно внутримышечно вводили раствор промедола и (или) трамадола. При сравнительной оценке потребность в наркотических (промедол) и ненаркотических (трамадол) опиоидах, в исследуемых нами группах, была различной. И в основной и в контрольной группе в первые сутки после операции количество, вводимых препаратов из расчета на кг/веса было меньше, чем во - вторые (Приложение, табл. 2,3). Это ожидаемо, и объясняется остаточным действием общей анестезии в первые часы после операции. Однако необходимо отметить, что пациенты в основной группе нуждались в дополнительном введении наркотика намного меньше, чем в контрольной с достоверностью р 0,001 ( вводимая доза промедола составила 0,17±0,08 мг/кг в первые сутки в отличии от контроля — 1,97±0,13 мг/кг в сутки).
В исследуемой группе суточная доза промедола в первые трое суток послеоперационного периода оказалось в 3 и более раза меньше обычной и составила 20-40 мг. Важным, на наш взгляд, является то, что в течении 24-часового периода дополнительное обезболивание в основной группе требовалось 14 (58,3%) пациентам. Пять из них (21,3%) получали только инъекции промедола, 9 (37%) - трамадола.
Существенно отличалась ситуация в контрольной группе - все пациенты получали наркотический аналгетик не только на протяжении первых суток после операции, но и до конца четвертых суток. Доза вводимого промедола прямо коррелировала с уровнем восприятия боли в контрольной группе. Как отмечалось выше, введение препаратов путем ПЭДА у оперированных больных в исследуемой группе продолжалось на протяжении первых 3-х суток, далее катетер удалялся, однако в последующие 4-ые и 5-ые сутки эти пациенты в большом дополнительном обезболивании не нуждались.
Рассматривая обе группы следует отметить, что на 4-ые сутки в основной группе нуждались во введении промедола 15 (62,5%) пациентов, в контрольной - 22 (100%). В эти же сутки трамадол вводился 18 (75%) и 19 (86,4%) больным в основной и в контрольной группе соответственно. В целом в эти сутки в назначении обоих препаратов (промедол + трамадол) нуждалось 11 (46%) оперированных в исследуемой группе и 19 (86,4%) в контрольной. К концу 5-х суток в основной группе обходимость в «сильном» опиоидном аналгетике возникла у 9 (37,5%) пациентов, в контрольной группе - у 14 (63,6%). Последнее наиболее важно, поскольку больные уже были переведены из отделения интенсивной терапии и находились в общехирургических палатах, где непрерывное наблюдение за пациентом, по понятным причинам, затруднено. Более того, динамическое наблюдение за больными обеих групп показало, что пациенты в основной группе находились в более спокойном, уравновешенном состоянии, они не были раздражены постоянным болевым синдромом, могли отдыхать, хорошо воспринимали лечебные процедуры.
Таким образом, суммарная доза промедола введенного в первые четверо суток после операции (Приложение, табл. 2) отражающая как уровень боли, и качество послеоперационного обезболивания, так и уровень безопасности пациентов, в основной группе была достоверно (р 0,001) ниже показателя в контрольной группе. Отсутствие достоверного снижения потребности в промедоле у больных основной группы объясняется стабильно низкими средними цифрами количества введенных внутримышечно наркотиков. Эта цифра, как видно на рисунке 11, практически не менялась в течение 5 суток после операции.
Изменение уровня Т3, ТТГ
Содержание кортизола у всех пациентов до операции не выходило за пределы физиологических колебаний. Через час после операции отмечена резкая стимуляция функции надпочечников у пациентов обеих групп, однако, в исследуемой группе эти показатели были менее выражены. О стрессорном воздействии операции свидетельствуют достоверное увеличение, в сравнении с исходным, кортизола - в контрольной группе на 51% (р 0,001); в основной - на 37% (Р 0,001). На фоне боли концентрация кортизола максимально повышалась в контрольной группе к концу первых суток - на 58%о (р 0,001 с исходным значением); во вторые сутки - на 58% (р 0,001). Повышение уровня кортизола в основной группе в первый час после операции составило 37%. Сравниваемые показатели содержания кортизола в сыворотке крови пациентов в обеих группах имели отличия в пробах, забранных через час после операции, через 1, 2 и 5 суток после операции (р 0,001), его содержание у оперированных больных в контрольной группе достоверно превышало таковой в основной. Разница через час после операции составляла всего 9,45%; однако превышение через сутки было уже на 37,19%; на вторые сутки- на 40,7%; а к пятым - на 34,09%. Дальнейшее наблюдение показало, что на пятые сутки происходило снижение уровня кортизола у больных, которым проводилась продленная эпидуральная анал-гезия, до исходных значений (Приложение, таблица 6.), (рис. 14.).
В то же время у пациентов, которым обезболивание проводилось традиционно внутримышечным введением наркотических аналгетиков, содержание кортизола оставалось увеличенным на 36% в сравнении с исходными показателями (р 0,001).
Исходное содержание тиреотропного гормона и ТЗ у пациентов обеих групп не выходило за пределы физиологических колебаний.
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в обследуемых группах достоверно не отличался. В отличие от литературных данных, в нашем исследовании не наблюдалось выраженной активации ТТГ и гормонов щитовидной железы (таблица 6, 7), (рис. 15). Напротив, отмечалось некоторое снижение содержания ТТГ в каждой группе уже в первые сутки после операции. Так через 1 час после операции уровень ТТГ состалял в среднем 92,73% от исходного. Через сутки -в среднем 75,14%; через 2 суток 62,15%. К пятым суткам содержание тиреотропного гормона составляло в контрольной группе 45,76% от исходного, в основной - 52, 51% ( в среднем 49,14%). Концентрация общего трийодтиронина в сыворотке крови через час достоверно также не отличалась от нормальных показателей в обеих группах.
По мере течения послеоперационного периода определялась тенденция к его росту в контрольной группе на первые и вторые сутки - на 25% (р 0,001) и на 39% (р 0,001) соответственно в сравнении с основной группой. Этот показатель на 5-ые сутки составил 25% (р 0,001) (рис. 16.). Это объясняется, по-видимому, тем, что трийодтиронин более активен в организме по сравнению с тироксином.
Содержание Т4 в пробах крови, забранных до операции у пациентов обеих групп не выходило за пределы физиологических колебаний.
В раннем послеоперационном периоде уровень тироксина у пациентов контрольной группы достоверно превышал уровень в основной группе на 11,85% (р 0,001) в первые сутки после операции, на 17,90% (р 0,001) во вторые и на 17,22%о (р 0,001) в пятые (рис. 17.). Повышение уровня Т4 в сравнении с исходным на вторые сутки составило в контрольной группе 16,7 % , в основной группе - повышения не было. К пятым суткам уровень Т4 в контрольной группе по сравнению с исходным был выше на 19,9%, в основной группе повышение составило 2,1%. (Приложение, табл. 7)
Таким образом, мы видим, что стрессовое влияние самого заболевания, психоэмоциональное напряжение из-за наличия боли, даже малой интенсивности, в раннем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы приводит к напряжению нейроэндокринной системы. Это проявлялось повышением содержания гормонов: кортизола, трийодтиронина и тироксина на протяжении первых пяти суток послеоперационного периода. Резкая активация нейроэндокринной системы не блокировалась у больных контрольной группы традиционной схемой обезболивания опиоидами и НПВП. Поэтапная регрессия повышенных значений гормонов в этой группе на 5-ые сутки после операции, как правило, превышала концентрации фоновых.
В основной группе уже в первые сутки фиксировали более низкие значения определяемых гормонов, а к 5-м суткам уровень кортизола достигал нормальных значений.
В свою очередь, применение ПЭА с использованием местного анестетика 0,125% раствора бупивакаина и фентанила в послеоперационном периоде позволило снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы.
Похожие диссертации на Применение эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами для обезболивания пациентов после оперативного лечения сколиоза
