Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Выбор вида и метода анестезии при абдоминальном родоразрешении у рожениц с гестозом (обзор литературы) 12-47
Глава 2. Клиническая характеристика рожениц. Методы исследования. Методы анестезии 48-64
Глава 3. Комбинированная анестезия с применением клофелина при абдоминальном родоразрешении у рожениц с гестозом .
1. Обоснование способа анестезии 65-67
2. Клиническое течение анестезии 67-74
3. Оценка адекватности анестезии 74 -112
Заключение 113-126
Выводы 127-129
Практические рекомендации 130-132
Список литературы 133-1
- Клиническая характеристика рожениц. Методы исследования. Методы анестезии
- Обоснование способа анестезии
- Клиническое течение анестезии
- Оценка адекватности анестезии
Клиническая характеристика рожениц. Методы исследования. Методы анестезии
По данным различных авторов гестоз занимает одно из трех первых мест в структуре причин смертности во время беременности и родов (12, 18, 42, 67, 148, 161, 169). По данным Минздрава России гестоз занимает второе место в структуре материнской смертности (48, 123). Наиболее тяжелые осложнения гестоза, сопровождающиеся высокой летальностью, следующие: 1. Эклампсия, 2. Гипертоническая энцефалопатия, отслойка сетчатки, кровоизлияние в головной мозг, 3. Синдром острого легочного повреждения (СОЛП), 4. HELLP -синдром, субкапсулярные гематомы, разрывы печени, 5. Острый жировой гепатоз беременных, 6. Острая почечная недостаточность (кортикальный и тубулярный некроз), 7. Преждевременная отслойка плаценты, 8. ДВС - синдром и геморрагический шок, 9. Внутриутробная гипоксия и гибель плода (3, 12, 42, 48, 66, 79, 123, 128). Перечень осложнений и синдромов полиорганной недостаточности позволяет рассматривать гестоз как реальную опасность, требующую своевременной диагностики и интенсивной терапии (38, 50, 129). Родоразрешение в большинстве случаев проводится абдоминальным способом. Оперативные роды, как правило, предпринимаются при осложненном течении гестоза (преэклампсия, эклампсия и др.) и при отсутствии эффекта от консервативной терапии. При этом исход родов для роженицы и новорожденного во многом зависит от эффективности анестезиологического пособия (3, 10, 17, 42, 48, 51,52, 75, 79, 128, 148, 149, 154, 161, 164, 198, 199).
Как правило, диагноз гестоза ставят при развитии у беременных трех синдромов: артериальная гипертензия, протеинурия, локальные или генерализованные отеки (3, 6, 12,42,48, 66, 79, 123, 128, 148). Существовавшее ранее название токсемия беременных было заменено на гестоз в 1972 г. Американским обществом акушеров-гинекологов. В 1985 г. этот термин был введен в России решением Пленума Всесоюзного научного общества акушеров -гинекологов.
Многочисленные исследования до настоящего времени не принесли значительных результатов в ИТ гестоза и эта проблема очень далека от разрешения (25, 32, 55, 95, 97, 113,123, 161, 164, 169, 172, 185). Это относится во многом и к классификации степени тяжести гестоза, что связано не только с отсутствием достоверных сведений об этиологических факторах, но и с появлением сведений, указывающих на формирование гестоза уже в начале II триместра беременности (123). Существующие в настоящее время многочисленные классификации, оценочные шкалы громоздки и не всегда пригодны для клинического применения (48). Наиболее часто используется классификации Грищенко (31) и Савельевой (123). По классификации Грищенко: I степень гестоза - повышение АД до 150/100 мм рт. ст.(АД ср. до 110-115 мм рт. ст.), отеки нижних конечностей, протеинурия до 1 г/л, на глазном дне неравномерность калибра сосудов сетчатки, II степень - повышение АД до 175/115 мм рт. ст.(АД ср. до 120-135 мм рт. ст.), отеки нижних конечностей, протеинурия 1-3 г/л, отек сетчатки глаз, III степень - повышение АД более 175 /115 мм рт. ст. (АД ср. более 135 мм рт. ст.), общие отеки, протеинурия более 3 г/л, возможны кровоизлияния на глазном дне, дистрофические изменения сетчатки. Более тяжелая степень гестоза - преэклампсия
- характеризуется жалобами на головную боль, изменениями зрения (мелькание "мушек", пелена и др.), болью в подложечной области. По характеру судорог эклампсию делят на три периода: 1 - фибриллярные подергивания мышц лица, верхних конечностей, 2 - тонические судороги, 3 - клонические судороги. Согласно классификации Савельевой и соавт (2000) оцениваются отеки, протеинурия, АД сист. и диатг., срок появления гестоза, гипотрофия плода, фоновые заболевания и их выраженность в баллах (от 0 до 4 баллов каждый симптом). Сумма баллов до 7 легкая степень ,8-11 баллов - средняя, 12 и более - тяжелая.
Изменения в системе микроциркуляции при гестозе являются одним из основных факторов, предопределяющих тяжесть течения заболевания. Генерализованный артериолоспазм ведет к снижению скорости кровотока в капиллярах, в результате чего возрастает вязкость крови, происходит накопление недоокисленных продуктов, развивается метаболический ацидоз и ишемия тканей. Секвестрация форменных элементов и нарушение реологического состояния крови создают высокий риск тромбогеморрагических осложнений (48, 61, 79, 87, 88, 98, 111, 124, 131, 139). ги изменения могут рассматриваться как кризис микроциркуляции, ведущий к повышению ОПСС, расстройству ЦГД с нарушением перфузии различных органов (8, 14, 30, 48, 54, 143). Снижение маточно-плацентарного кровотока ведет к задержке развития и внутриутробной гипоксии плода. Нарушается органный кровоток с поражением функций жизненно-важных органов: головного мозга, легких, почек и печени. Особая роль в патогенезе нарушений гомеостаза принадлежит печени. Из-за печеночной недостаточности, обусловленной, прежде всего, дефицитом ее перфузии и мезенхимальным отеком снижается продукция альбуминов и относительно возрастает количество глобулинов, что ведет к увеличению вязкости крови и снижению коллоидно-осмотического давления плазмы. Снижение онкотического давления плазмы и повышение проницаемости эндотелия на фоне коагулопатии могут вести к петехиальным кровоизлияниям в различных органах, в том числе и головном мозгу, вызывая расстройства ЦНС, в частности эклампсию (48, 223). Эндотелиальное повреждение, увеличение сосудистой проницаемости приводят к интерстициальной гипергидратации, интерстициальному отеку легких (3, 48, 122, 223). При ИТ гестоза вазодилататорами часто получают лишь кратковременный эффект и еще большую задержку жидкости. Во - первых, рефлекторное увеличение симпатической активности может увеличивать сердечный выброс и ЧСС У беременных с гипокинетическим типом гемодинамики симпатическая активация может приводить к прогрессированию расстройства кровообращения. Во- вторых, увеличение активности ренина плазмы способствует задержке натрия и воды с увеличением транссосудистого тока жидкости в интерстициальное пространство.
Обоснование способа анестезии
Проведение инфузионной терапии. У рожениц с гестозом I - II ст. инфузия во время операции составила в среднем 1100 - 1300 мл (в среднем 1200 мл) и включала применение изотонического раствора хлорида натрия, 5 - 10 % раствора глюкозы, раствора желатиноля или полиглюкина. У рожениц с гестозом III ст., преэклампсией объем инфузии (5 - 10 % раствор глюкозы, физиологический раствор, растворы желатиноля или полиглюкина, реополиглюкина) составил 1200 - 1400 и включал переливание 400 мл реополиглюкина, 300 - 400 мл свежезамороженной плазмы или 200 - 300 мл альбумина. Объем и качество инфузии (применение плазмы, крови, реополиглюкина, трентала, глюкозо - новокаиновых растворов, сернокислой магнезии и др.) варьировали в зависимости от исходной и операционной кровопотери, показателей центрального венозного, артериального давления, мочетока, гемоглобина, гематокрита, гемостазиограммы. У 6 рожениц с отслойкой нормально расположенной плаценты, кровотечением с объемом кровопотери более 1 % м.т. (800 - 1200 мл) и снижением гематокрита менее 30 % переливали 200 - 300 мл эритроцитарной массы.
Анестезия у рожениц контрольной группы. Особенностями предоперационной подготовки и общей анестезии у рожениц контрольной группы (по анализу историй родов до 1998 г.) явились коррекция показателей гемодинамики с помощью повышенных доз дроперидола, диазепама, ганглиоблокаторов, димедрола.
При плановых операциях у рожениц с гестозом І-ІІ подготовка к операции накануне перорально клофелин по 0,075 мг х раза в день, на ночь перорально димедрол 25 (50) мг. В день операции при плановых и экстренных операциях подготовка не отличилась и включала внутримышечное введение метоклопрамида 20 мг, дроперидола 5 - 7,5 мг, димедрола 10-20 мг, сублингвально 15 - 20 мг преднизолона за 30 мин. до операции. Анестезия в операционной включала внутривенное фракционное введение 5 -7,5 мг дроперидола (по 2.5 мг каждые 3-4 мин.). Планировалось снижение АД до значений, имевших место у роженицы до беременности или ниже на 10 - 15 мм рт. ст., не превышая расчетную дозу дроперидола. При недостаточном снижении АД проводили управляемую нормотонию нитроглицерином - в/в капельно в дозе 0,25 - 0,5 мг/мин. Вводный наркоз проводили кетамином в дозе 100 - 125 мг (1,4 - 1,8 мг/кг). Интубацию трахеи производили сукцинилхолина (100 - 125 мг, 1,1 - 1,7 мг/кг). При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, пороках сердца, аритмиях без НК или с НК I ст. для вводного наркоза применяли сочетание кетамина (0,8 - 0,9 мг/кг) с оксибугиратом натрия (16 -21 мг/кг), при сердечно-сосудистой патологии с НК II ст., легочной гипертензии - оксибутират натрия в " чистом " виде (33-36 мг/кг) в сочетании с управляемой относительной гипотонией нитроглицерином. В постнатальном периоде на этапах после извлечения плода и погружения матки для поддержания анестезии применяли кетамин (25 - 35 мг дважды до общей дозы 50 - 70 мг) и фентанил (фракционно по ОД - 0,15 мг, в общей дозе 0,3 - 0,4 мг). У рожениц с бронхиальной астмой применяли промедол в дозе 40 -60 мг, 0,5 - 0,7 мг/кг). Расход препаратов составил: кетамина 170 — 225 мг (2,1 - 2,6 мг/кг), дроперидола 12,5 - 17,5 мг (0,19 - 0,22 мг/кг), фентанила 0,3 - 0,4 мг (3,9 - 5,5 мкг/кг), диазепама 10-15 мг (0,14 - 0,18 мг/кг), листенона 5,6 ± 0,5 мг/кг
Анестезия у рожениц с гестозом III ст., преэклампсией. У рожениц с гестозом III ст. при плановых операциях за сутки до операции подготовка включала пероральное применение клофелина (0,15 мг/день), феназепама (20 мг/день), на ночь в/м диазепам 7,7 - 10 мг. Утром за 30 - 40 мин. до операции в палате в/в вводили 0,14 мг/кг метоклопрамида, 0,08 - 0,09 мг/кг дроперидола, 0,33 - 0,35 мг/кг димедрола. При транспортировке в операционную проводили управляемую нормотонию нитроглицерином (0,25 - 0,5 мг/мин.).
При экстренных операциях у рожениц с гестозом III ст. и преэклампсией сразу после поступления в приемное отделение или в палате при решении вопроса об операции применяли нитроглицерин с/л (фракционно по 0,25 мг), катетеризировали периферическую вену, вводили димедрол (20-30 мг), дроперидол (5 - 7,5 мг) и при транспортировке в операционную проводили управляемую нормотонию нитроглицерином. Анестезия в операционной включала фракционное введение дроперидола (5 -10 мг, по 2,5 мг через 2-3 мин.) с одновременным снижением скорости и прекращением введения нитроглицерина. Также вводили атропин, или метацин (0,4 - 0,7 мг), димедрол (30 - 40 мг), преднизолон (75 - 100 мг), этамзилат (500 - 1000 мг). Через 4-5 мин. после окончания введения расчетной дозы дроперидола контролировали АД и вновь начинали введение нитроглицерина. Далее вводили кетамин в дозе 1,4-1,8 мг/кг, сукцинилхолин (100 — 120 мг), интубировали трахею и проводили ИВ Л. При существенной реакции на разрез кожи продолжали введение нитроглицерина, дополнительно вводили дроперидол (2,5 - 5 мг), анальгин, баралгин. У части рожениц дополнительно применяли фторотан (0,6 - 0,8 об. %). Проведение постнатальной анестезии как при гестозе I - II ст. Анализ показал, что методики с применением общепринятых доз нейролептиков, диазепама, наркотических анальгетиков, анестетиков имеют существенные недостатки. Неудовлетворительные показатели состояния плода (низкая оценка по шкале Апгар), кровоточивости из периферических тканей, матки (снижение тонуса), гемодинамики, течения послеоперационного и послеродового периодов послужили основанием для разработки более совершенного способа анестезии с применением клофелина.
Клиническое течение анестезии
Применение клофелина в качестве компонента анестезии у рожениц с сопутствующей бронхиальной астмой и проведение данного исследования было обусловлено рядом обстоятельств. Выбор вида и метода анестезии, предоперационной подготовки, послеоперационного обезболивания и ведения у рожениц с сопутствующей бронхиальной астмой представляет значительные трудности. Выбор препаратов существенно ограничен в связи с необходимостью учитывать их влияние на состояние плода, новорожденного, тонус миометрия как во время анестезии, так и в раннем послеоперационном периоде. Проведение анестезии у пациентов с бронхиальной астмой осложняется непереносимостью и извращенными реакциями на многие лекарственные препараты, быстрым развитием и прогрессированием гипоксии, часто ограниченным арсеналом лекарственных препаратов, способных устранить, или уменьшить выраженность бронхиального спазма.
Многие больные длительное время применяют адреномиметические препараты (адреналин, изупрел, орципреналин и др.), создающие электрическую нестабильность сердца, расстройства кровообращения. Анестетики могут влиять на бронхиальный и сосудистый тонус легких и недыхательные функции легких, в том числе на выброс различных биологически активных веществ (БАВ), изменяющих тонус сосудов, бронхов и вентиляционно-перфузионные соотношения. При этом нарушается выработка сурфактанта, изменяются уровень серотонина, ангиотензина II, катехоламинов, циклических нуклеотидов и других БАВ. Во время анестезии снижается дренирование мокроты из легких, сокращается мукоцилиарный клиренс, угнетается кашлевой рефлекс.
Ряд средств анестезии (барбитураты, сомбревин, тубокурарин, тракриум, фентанил и др.) могут вызывать освобождение гистамина, других БАВ с развитием бронхиолоспазма. Недостаточная анальгезия и НВТ, рефлекторные реакции также могут способствовать возникновению ларинго- и бронхоспазма. В связи с этим у больных с бронхиальной астмой в премедикации рекомендуется применение бронходилататоров, используемых в межприступном периоде (2, 11, 27, 48, 107, 119). У гормонально зависимых больных в премедикацию рекомендуется включать увеличенные дозы глюкокортикоидных гормонов. Анестезия должна быть адекватной, качественной, интубация трахеи -выполняться при достаточной глубине вводного наркоза с применением лидокаина (местно или внутривенно), эуфиллина. Большинством авторов в хирургической практике в качестве основного анестетика рекомендуется применение фторотана.
Для обоснования применения клофелина в качестве компонента анестезии у 12 рожениц с бронхиальной астмой провели исследование форсированной экспирограммы, КОС, газового состава крови, Sap02. Из общего числа у 4 рожениц заболевание было в стадии ремиссии, но они периодически получали муколитики, бронходилататоры, адреномиметики (преимущественно в ингаляциях). У 8 рожениц были умеренные клинические проявления бронхиальной астмы, из них 5 при подготовке к плановой операции получали плановую терапию бронхиальной астмы, у трех рожениц были произведены экстренные оперативные вмешательства. В связи с отсутствием существенных различий в лабораторных данных у рожениц при плановых и экстренных операциях они приведены в общей табл. 11. Как видно из таблицы 11, показатели форсированной экспирограммы и лабораторные данные свидетельствовали об умеренных исходных нарушениях скоростных, объемных показателей дыхания и газообмена. Через 10-12 мин. после внутривенного введения клофелина, наряду со снижением АД, имело место улучшение самочувствия рожениц (уменьшение одышки, частоты дыхания, исчезновение хрипов в легких). Одновременно выявлено улучшение объемных и скоростных показателей дыхания, газообмена, увеличение ОФВ в первую сек., индекса Тиффно, средней скорости газотока, соответственно на 17,9 %, 18,7 %, 20,4%, имело место также увеличение ОФВ, Sap02, р02 , снижение рСОг. Вводный наркоз проведен кетамином, для поддержания анальгезии после извлечения плода применяли промедол. Течение анестезии было стабильным у всех рожениц. После экстубации, при пробуждении самочувствие родильниц было удовлетворительным, они не предъявляли жалоб, у них отсутствовали одышка, хрипы в легких. Исследованные показатели форсированной экспирограммы (ОФВ, ОФВ в 1 сек, индекс Тиффно, ССГ), газового состава крови были стабильными и в послеоперационном периоде не отмечено ухудшения самочувствия, приступов удушья. У 4 рожениц до анестезии кривая экспирограммы была волнообразной. После применения клофелина и после анестезии у всех рожениц кривая экспирограммы была пологой. Преимущества данного способа заключались также в быстром пробуждении, активном поведении рожениц с самого окончания операции. В послеоперационном периоде эффективная анальгезия достигалась введением анальгина, димедрола, клофелина. При этом родильницы были физически активны и у них была возможность эффективно откашливаться, не "щадить"
Оценка адекватности анестезии
Адекватная анестезия характеризуется нейровегетативной, ге-модинамической и метаболической стабильностью. В связи с этим для оценки адекватности, качества анестезии нами были проведены соответствующие исследования.
Выявлены клинико-электроэнцефалографические параллели непосредственно после введения клофелина, а также на этапах анестезии. После введения клофелина в дозе 3,3 - 4,0 мкг/кг установлены умеренные, но четкие изменения: умеренная десинхронизация альфа-ритма, появление бета-волн, снижение амплитуды и числа альфа-волн. Клинически это проявлялось успокоением, легкой сонливостью, умеренной мышечной адинамией рожениц, безразличием к окружающему, но при полном сохранении ясного сознания и мышления. Изменения ЭЭГ на этапах вводного наркоза, пренаталь-ной анестезии свидетельствуют о существенном потенцировании клофелином гипнотического и наркотического действия кетамина при введении значительно уменьшенных, по сравнению со стандартными дозами примененными у рожениц контрольной группы. Исследование ЭЭГ подтвердило клинические данные стабильного течения анестезии, выключения сознания рожениц, несмотря на введение существенно уменьшенных доз средств анестезии, их взаимного потенцирования, надежной управляемости анестезией, НВТ, достаточной защиты организма рожениц от операционной травмы.
Исследование показателей МАРС, в том числе двух основных показателей АМо и ИН, коррелировало с клиническими признаками адекватности анестезии. Исходные значения АМо и ИН свидетельствовали об умеренном эмоциональном напряжении психики, регуляторных систем организма рожениц и, следовательно, достаточной эффективности преднаркозной премедикации. На всех исследованных этапах анестезии и операции показатели АМо и ИН ( 53,9 - 61,5%, 381,4 - 550,9 усл. ед.) соответствовали оптимальным значениям операционной стресс-нормы. Отмечена высокая степень корреляции (г = 0,86) исследованных показателей с клиническими данными. В то же время у значительного числа (72,5 %) родильниц контрольной имели место выраженные явления активации симпато-адреналовой системы в виде озноба, тремора при пробуждении.
У рожениц с эукинетическим типом кровообращения на основном этапе операции и при пробуждении выявлено последовательное уменьшение выраженности нарушенных показателей: уменьшение УИ, СИ, АД средн., ОПСС. Выявленные показатели существенно приблизились к аналогичным параметрам ЦГД после физиологических родов. Отличия заключались в умеренном повышении ОПСС и АД средн. (р 0,05). У рожениц с гипокинетическим типом кровообращения также установлена положительная динамика по сравнению с исходными показателями, и на основном этапе и при пробуждении: существенное снижение ОПСС (на 42,7-46,8 %) и АД средн.(на 17,2-19,5 %) при р 0,05. Одновременно увеличились значения УИ (на 40,3-45,4 %), СИ (на 16,4-15,0 %), а показатель ЦВД достиг нормального значения (3,4-3,9 см водн. ст.) при р 0,05. Увеличение УИ у этой группы рожениц можно объяснить проведением увеличенной (на 25-33 %) по сравнению с роженицами с меньшей степенью гестоза, инфузионной терапией, а также обусловленными действием клофелина снижением ОПСС, пред-и постнагрузки. Таким образом, у рожениц как с исходным эу-, так и с гипокинетическим типом гемодинамики на основном этапе операции и при пробуждении была выявлена благоприятная динамика исследованных показателей, свидетельствующая о рациональной перестройке кровообращения во время анестезии и при пробуждении.
Во время анестезии с применением клофелина минутный диурез и клубочковая фильтрация увеличились соответственно на 48,3% (р 0,05) и 42,7% (р 0,05), что свидетельствовало о достоверном возрастании почечного кровотока. После операции почасовой диурез составил 845,3±87,2 мл, т.е. соответствовал среднему значению диуреза в п/о периоде у здоровых беременных. Канальце-вая реабсорбция не менялась. У рожениц контрольной группы во время анестезии и операции минутный диурез и канальцевая фильтрация были сниженными. В первые сутки после операции за 15 часов минутный диурез существенно уменьшился и составил 0,63 мл/мин (38,3±5,8 мл/час). Общий диурез за 15 часов составил 574,5+63,7 мл. Канальцевая реабсорбция не менялась Показатели такого диуреза требовали особо тщательного почасового контроля, так как дальнейшее снижение требовало проведения ИТ, направленной на коррекцию общего и почечного, кровотока. Подобные осложнения имели место у 5 из 120 рожениц контрольной группы.
Положительная динамика минутного диуреза и клубочковой фильтрации у рожениц основной группы может быть объяснена ростом почечной фракции сердечного выброса и более выраженным снижением почечного сосудистого сопротивления, по сравнению с ОПСС, за счет специфического действия клофелина, описанного у терапевтических больных. Установленные нами данные рациональной динамики ЦГД также могут свидетельствовать в пользу данной трактовки благоприятного действия клофелина на почечную функцию у обследованных нами рожениц.
Исследование гемостазиограммы показало, что у рожениц с исходной умеренно выраженной гиперкоагуляцией, близкой к норме беременных, во время анестезии и при пробуждении имеет место умеренное нарастание гиперкоагуляционного синдрома равномерное в плазменном и тромбоцитарном звеньях (уменьшение АВР, г + к, увеличение ИТП). У рожениц с более выраженной гиперкоагуляцией во время анестезии имело место уменьшение выраженности гиперкоагуляционного синдрома, что проявилось в увеличении показателей АВР, АЧТВ, г + к, уменьшении ИТП. Динамики усредненных значений по всем группам не установлено. У обследованных рожениц не отмечено гипокоагуляционных и тром-боэмболических осложнений. В связи с полученными данными разработанный способ анестезии следует считать предпочтительным у рожениц с гиперкоагуляционным синдромом. Модулирующее влияние анестезии по данному способу может быть обусловлено влиянием клофелина и объяснено уменьшением симпатического влияния на постсинаптические альфа- 2 адренорецепторы.
Похожие диссертации на Комбинированная анестезия с применением клофелина при абдоминальном родоразрешении у рожениц с гестозом
