Введение к работе
Актуальность проблемы
Важнейшим направлением развития современного здравоохранения является активное внедрение в клиническую практику стационарзамещающих технологий. В экономически развитых странах до 60–70 процентов всех хирургических вмешательств выполняется в стационаре одного дня (Гельфанд Б.Р., 2003; White P.F. et al., 2005). Это определяет растущие требования к качеству анестезиологического обеспечения операций, проводимых в амбулаторных условиях (Лихванцев В.В., 2005; White P.F., 2007). На процесс восстановления амбулаторных пациентов, по мнению Dressler I. et al. (2007), основное влияние оказывают препараты, являющиеся компонентами анестезиологического пособия. Минимизировать негативное влияние гипнотиков на процесс послеоперационной реабилитации пациентов удалось благодаря синтезу новых ингаляционных и неингаляционных препаратов. На этом фоне особенно четко проявилась нерешенная на сегодняшний день проблема негативного влияния системных анальгетиков на качество восстановительного периода после операции (Habib A.S. et al., 2004; Rama–Macieras P. et al., 2005). Базисом современной интраоперационной анальгезии в амбулаторных условиях продолжают оставаться агонисты опиоидных рецепторов, которые обладают целым рядом побочных эффектов, затягивающих процесс восстановления больных (Gan T.G. et al., 2007). В качестве альтернативы предлагается использовать схемы обезболивания на основе ненаркотических препаратов, применение которых позволяет без ухудшения качества обезболивания снизить количество присущих опиоидам нежелательных эффектов и ускорить послеоперационное восстановление амбулаторных больных. Однако, применение наиболее распространенных из неопиоидных анальгетиков – НПВС, сиЦОГ–2, антагонистов NMDA-рецепторов ассоциировано с риском клинического проявления их собственных побочных реакций, которые также могут стать причиной задержки восстановления (Осипова Н.А., 2005; Овечкин А.М., 2006). В этой связи наше внимание привлекла возможность использования в качестве основного интраоперационного анальгетика препараты группы неселективных агонистов пуриновых рецепторов (НАПР), в частности, аденозинтрифосфата натрия (АТФ–Nа). Наличие у пуриновых агонистов собственного анальгетического потенциала, сравнимого по силе с современными опиоидами, было доказано в начале 90–х (Sollevi A., 1992; Segerdahl M. et al., 1995), и, в дальнейшем, подтверждено при выполнении обширных операций на органах брюшной полости и мочеполовой системы (Карелов А.Е., 2004; Zarate E. et al., 1999; Fukunaga A.F. et al., 2003). Накопленный опыт клинического применения пуриновой анальгезии позволяет предположить, что замена опиоидов в схеме интраоперационного обезболивания препаратами НАПР будет способствовать снижению количества побочных эффектов и ускорению восстановления амбулаторных пациентов, что говорит о практической значимости и актуальности темы настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение качества периоперационного периода у пациентов, оперируемых в амбулаторных условиях.
Задачи исследования
-
Оценить возможность использования пуриновой анальгезии как компонента анестезиологического пособия в амбулаторных условиях.
-
Исследовать качество послеоперационного обезболивания у пациентов, оперируемых в стационаре одного дня и получавших различные схемы периоперационного обезболивания.
-
Изучить влияние периоперационной инфузии АТФ–Nа на длительность восстановительного периода до выписки из стационара одного дня, скорость восстановления психических и двигательно-координационных функций, частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты, мышечной дрожи, остаточной седации и головокружения у амбулаторных пациентов.
-
Охарактеризовать антигиперальгетические свойства АТФ–Nа на примере пациентов, перенесших флебэктомию.
Научная новизна полученных результатов
-
Установлено, что периоперационная анальгезия с помощью инфузии аденозинтрифосфата натрия в амбулаторной хирургии по эффективности не уступает традиционной опиоидной анальгезии.
-
Выявлено, что замена опиоида фентанила пуриновым агонистом аденозинтрифосфатом натрия обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода за счет существенного ускорения послеоперационного восстановления двигательно–координационной сферы и статистически значимого снижения частоты послеоперационных осложнений: послеоперационной тошноты и рвоты, мышечной дрожи, головокружения, остаточной седации.
-
Доказана способность АТФ–Na ингибировать развитие феномена центральной сенситизации в клинических условиях.
Практическая значимость работы
Выявлено влияния аденозинтрифосфата натрия – представителя нового перспективного класса анальгетиков – на качество послеоперационного восстановительного периода у амбулаторных пациентов, перенесших флебэктомию.
Установлено, что использование АТФ-Nа позволяет обеспечить хорошее качество периоперационного обезболивания, а инфузия АТФ-Na является эффективным средством десенситизационной терапии.
Доказаны преимущества данного метода обезболивания перед являющейся стандартной и наиболее распространенной на сегодняшний день опиоидной методикой анальгезии в отношении скорости реабилитации и снижении частоты осложнений после операции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анальгезия, достигаемая с помощью периоперационной инфузии аденозинтрифосфата натрия, имеет неоспоримые преимущества перед интраоперационным применением наркотических анальгетиков у амбулаторных пациентов.
-
Периоперационную инфузию аденозинтрифосфата натрия, направленную на ингибирование центральной сенситизации, целесообразно использовать для лечения послеоперационного болевого синдрома.
Личный вклад автора в проведённое исследование
Автор участвовал в планировании исследования, проведении анестезиологического пособия всем больным, принимавшим участие в исследовании, наблюдении и обследовании пациентов всех групп в послеоперационном периоде, статистическом анализе полученных результатов.
Апробация и реализация результатов работы
Результаты исследования доложены на III Беломорском симпозиуме (всероссийской конференции) в г. Архангельске (2009 г.), ежегодной всероссийской конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и интенсивной терапии» в г. Геленджике (2009 г., 2010 г.), V съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России в г. Санкт-Петербурге (2009 г.), III Всероссийском съезде амбулаторных хирургов в г. Санкт–Петербурге (2009 г.), XXI международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов в г. Самара (2009 г.), XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых в г. Москва (2010 г.), XII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в г. Москве (2010 г.), V международном конгрессе анестезиологов и реаниматологов Прибалтийских стран в г. Тарту (2010 г.)
Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в практической деятельности ФГУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (г. Санкт-Петербург), госпиталя ГУВД МСЧ по СПб и ЛО (г. Санкт-Петербург), включены в программу профессиональной подготовки анестезиологов-реаниматологов, проводимой на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В.Л.Ваневского ГОУ ДПО СПбМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 4 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 28 таблиц, 48 рисунков. Библиографический список представлен 330 источниками, из них 85 отечественных и 245 зарубежных.
