Введение к работе
Актуальность темы
Основная задача анестезиолога состоит в обеспечении безопасности пациента, как во время операции, так и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периоде, в выключении сознания больного в процессе операции, в защите пациента от операционной травмы (Михельсон В А, 2001) Исходя из этого, в арсенале анестезиолога должен быть большой набор препаратов, методов, средств для проведения адекватного наркоза (Лекманов А У,СалтановА И ,1999)
С момента изобретения и внедрения в анестезиологическую практику регионарной блокады отпала необходимость в глубокой седации больного, в применении миорелаксантов, поскольку местные анестетики обеспечивают адекватное обезболивание и мышечную релаксацию в зоне операции (Айзенберг В Л, 1998) У взрослых пациентов часто проводятся операции под регионарной анестезией без выключения сознания и с сохранением самостоятельного дыхания Но в детской практике, где выключение сознания пациента обязательно, так как ребенок не должен присутствовать на своей операции (Лекманов А У, Салтанов А И, 1999), перед анестезиологами остается вопрос о выборе средств поддержания проходимости дыхательных путей Применение воздуховода подразумевает сохранение самостоятельного дыхания и может приводить к трудностям при необходимости вспомогательной вентиляции легких в связи с депрессией дыхания, поскольку воздуховод не обеспечивает герметичность Несмотря на то, что интубация трахеи остается «золотым стандартом» в отношении надежности обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения адекватной ИВЛ, ее проведение требует от исполнителя наличия опыта и мастерства (Марченко А В , 2002) Использование эндот рахеальной трубки подразумевает глубокую седацию больного в течение всей анестезии, применение миорелаксантов и наркотических препаратов Эндотрахеальная трубка может приводить к ряду грозных осложнений, как во время операции, так и после нее К таким осложнениям относятся гипердинамический ответ сердечно-сосудистой системы на интубацию, однолегочная ветиляция, нарушение функции реснитчатого эпителия и продукции мокроты (Финк БР, 1985, Leach АВ, 1991), возникновение ларингитов, фарингитов, трахеитов в послеоперационном периоде Внедрение в детскую анестезиологическую практику ларингеальнои маски позволило избежать подобные проблемы (Острейков И Ф с соавт, 1986, Мизиков В М , ВарюшинаТ В , 1997, Cherfane А, 1994)
Ларингеальная маска (ЛМ) является новой концепцией управления проходимостью дыхательных путей (Takashi Asai, 1994) Она стала альтернативой применения как воздуховода, так и эндотрахеалыюй трубки ЛМ широко используется у взрослых пациентов и с осторожностью в детской отечественной практике Настороженность анестезиологов в педиатрии связана с особенностью детского возраста (Девайкин Е В, 1998)У детей, особенно младшего возраста, часто отмечается гипертрофия глоточных миндалин,
огноситечьно большой язык что приводит к проблемам во время установки ларингеальной маски классическим методом Трудностью является правильный подбор размера ЛМ, поскольку ориентироваться при этом только на вес ребенка не стоит, так как часто вес пациента не соответствует возрасту ребенка, а значит, данный размер маски может не подходи гь к данной весовой категории
Главной проблемой применения ЛМ у детей остается риск регургитации и аспирации желудочного содержимого особенно при наложении пневмоперитонеума и/или проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Решение описанного спектра проблем привело к необходимости проведения данного исследования
Цель работы
Обосновать возможность эффективного применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях, во время проведения ИВЛ в условиях комбинированной регионарной анестезии
Задачи исследования
-
Определить возможность применения ларингеальной маски у детей на спонтанном дыхании и во время проведения ИВЛ
-
Обосновать безопасность применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях
-
Изучить гемодинамическую реакцию ребенка при установке ларингеальной маски и интубации, оценить эффективность анестезии
-
Предложить методы профилактики регургитации и аспирации при применении ларингеальной маски
-
Изучить возможность использования ларингеальной маски у детей с гипертрофированными миндалинами и при операциях в положении больного на боку
Научная новизна исследования
Проведенные исследования доказали, что применение ларингеальной маски во время проведения ИВЛ и наложения пневмоперитонеума не приводит к осложнениям Ларингеальная маска обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и позволяет поддерживать газовый обмен по данным состава крови При применении ларингеальной маски возможно отказаться от введения миорелаксантов и наркотических анальгетиков на фоне ингаляционных анестетиков Впервые доказана возможность применения ларингеальной маски у детей с гипертрофией глоточных миндалин и в положении ребенка на боку Комбинированная регионарная анестезия при лапароскопических и внеполосных операциях в условиях применения ларингеальной маски обеспечивает эффективную защиту организма ребенка от операционной травмы
Практическое значение исследования
Предложенная методика применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях позволяет изменить подход к управлению проходимости дыхательных путей во время операций с наложением пневмоперитонеума Разработанные рекомендации по использованию ларингеальной маски во время комбинированной регионарной анестезии при лапароскопических и внеполоспых операциях, с сохранением спонтанного дыхания и с проведением ИВЛ повышают эффективность применения ларингеальной маски, а также расширяют показания к ее использованию Изученная возможность установки ларингеальной маски на фоне ингаляционных анестетиков без применения миорелаксантов упрощает процесс введения ларингеальной маски Выработанные условия снижения риска смещения ларингеальной маски, нарушения герметичности между верхними дыхательными путями (ВДП) и ларингеальной маской, риска регургитации и аспирации повышают безопасность применения ЛМ Установлено, что положение ребенка на боку во время анестезии или операции, гипертрофия глоточных миндалин не является противопоказанием к применению лариш сальной маски
Реализация результатов работы
Методика проведения комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски внедрена в практику Измайловской детской городской клинической больницы Практические рекомендации, разработанные в данном исследовании по использованию ларингеальной маски, применяются во время лапароскопических операций, во время проведения ИВЛ, при положении больного на боку Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий на циклах профессиональной переподготовки по анестезиологии и реанимации РМАПО
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования были доложены и
обсуждены на третьей и четвертой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (июнь 2005г, июнь 2006г) Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр РМАПО детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО и сотрудников ТДГБ (9 июня 2008 года)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна работа в центральной печати
Объем и структура диссертации
