Введение к работе
Актуальность исследования.
Несмотря на многолетнюю практику использования мышечных релаксантов, клинические аспекты их применения у детей продолжают вызывать значительный интерес у врачей – анестезиологов. Это связано с современными представлениями о физиологии нейромышечной передачи, особенностями созревания и становления нейромышечной функции у детей, существенными различиями в фармакокинетике и фармакодинамике бензилизохинолиновых и стероидных миорелаксантов последнего поколения [Михельсон В.А., 1998; Лекманов А.У., 1999; Meakin G., 2006].
Выбор миорелаксанта и его применение в ходе операции, в зависимости от возраста ребенка, исходного состояния и имеющихся сопутствующих заболеваний, являются важнейшими компонентами безопасности общей анестезии, предопределяют сроки экстубации и активизации больных.
Широкое применение в детской анестезиологической практики новых ингаляционных анестетиков, изофлюрана и севофлюрана, позволило выявить их существенное влияние на нейромышечный профиль [Wulf H. et al., 1998; Bock M. et al., 2000]. Но имеющиеся зарубежные исследования по изучению комбинаций этих препаратов с различными миорелаксантами носят весьма разноречивый характер, а комплексные отечественные исследования у детей и вовсе отсутствуют.
Уже многие годы существует тенденция, направленная на снижение потребности в использовании миорелаксантов, что объясняется появлением новых наркотических анальгетиков, внутривенных и ингаляционных анестетиков, обладающих способностью в определенных дозах подавлять гортанно-глоточные рефлексы при интубации трахеи [Erhan E. et al., 2003; Lieutaud T. et al.; Batra Y.K., 2004]. Однако, несмотря на определенные положительные моменты, отказ от миорелаксантов значительно ухудшает условия интубации трахеи, повышает риск развития артериальной гипотензии и нарушений сердечной деятельности, исключает возможность создания комфортных условий выполнения эндоскопических операций [Cross AM et al., 2000, Donati F., 2003; Eissa A. et al., 2007].
Часто поводом для отказа от использования мышечных релаксантов является возможность развития остаточной кураризации, приводящей к послеоперационным респираторным нарушениям вследствие неполного восстановления тонуса дыхательных мышц, повышающим риск аспирационных осложнений. Частота развития остаточного нейромышечного блока, даже при применении миорелаксантов средней продолжительности действия, может наблюдаться в 16 - 50% случаев [Naguib M. et al., 2007; Murphy G.S., Brull S.G., 2010]. Ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, эдрофониум и др.), традиционно используемые для устранения остаточного нейромышечного блока, несмотря на свою эффективность, имеют достаточно длительный период начала действия и множество побочных эффектов, что ограничивает их применение в ежедневной практике [Tramer M.R., Fuchs-Buder T., 1999; Fisher D.M., 2006].
Принципиально новый подход к решению проблем, связанных с остаточной кураризацией, стал возможным с появлением сугаммадекса, который селективно связывается с миорелаксантами аминостероидного ряда и полностью нейтрализует их эффекты, способствуя быстрому и полному восстановлению нейромышечной проводимости [Shields M et al., 2006; Sorgerfrei I.F. et al., 2006; Hermens Y. et al., 2007]. Возможности сугаммадекса управлять нейромышечным блоком предопределили изучение его эффективности и безопасности у детей.
Повышение качества и безопасности анестезиологического пособия у детей путем совершенствования современных методик анестезии с использованием мышечных релаксантов и их реверсивных агентов.
-
Провести комплексную сравнительную оценку эффективности и безопасности недеполяризующих мышечных релаксантов средней продолжительности действия (атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида) у детей различных возрастов на всех этапах сбалансированной эндотрахеальной анестезии.
-
Определить критерии выбора и разработать рекомендации по рациональному применению мышечных релаксантов у детей в зависимости от возраста, соматического статуса и сопутствующей патологии.
-
Изучить особенности действия применяемых доз исследуемых мышечных релаксантов у детей с учетом потенцирующего эффекта современных ингаляционных анестетиков.
-
Учитывая синергизм ингаляционных анестетиков и миорелаксантов, оценить степень и продолжительность миоплегии на фоне применения сниженных доз исследуемых мышечных релаксантов у детей при операциях, выполняемых традиционным и эндоскопическим методами.
-
Разработать методику комбинированной эндотрахеальной анестезии на основе сохранения ее многокомпонентности, с учетом потенцирующего эффекта современных ингаляционных анестетиков и снижения доз исследуемых мышечных релаксантов.
-
Оценить эффективность и безопасность специфического реверсивного агента сугаммадекса при восстановлении проводимости из нейромышечного блока, вызванного рокурония бромидом у детей в возрасте от 2 до 12 лет.
-
Оценить зависимость скорости восстановления нейромышечной проводимости после применения сугаммадекса от кратности введений рокурония бромида в течение анестезии у детей и разработать практические рекомендации по его применению.
В работе обоснована целесообразность внедрения новых методов анестезии у детей - на основе комбинации мышечных релаксантов средней продолжительности действия и современных ингаляционных анестетиков.
Впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности и безопасности недеполяризующих мышечных релаксантов: атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида - у детей до 1 года жизни и в возрасте от 2 до 12 лет при сбалансированной эндотрахеальной анестезии. Определены приоритеты в использовании миорелаксантов на различных этапах общей анестезии у детей в зависимости от возраста. Дана сравнительная оценка качества интраоперационной миоплегии и условий работы хирургов в зависимости от используемого мышечного релаксанта и метода выполнения оперативного вмешательства.
Впервые изучен нейромышечный профиль и безопасность атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида при схемах анестезии с включением 1,3 МАК изофлюрана и 1,3 МАК севофлюрана у детей до 1 года жизни и в возрасте от 2 до 12 лет. Оценены скорость развития НМБ и условия интубации трахеи, продолжительность клинически эффективного периода релаксации после введения нагрузочных и поддерживающих доз мышечных релаксантов, качество создаваемой интраоперационной миоплегии и степень комфортности работы хирургов.
На основании полученных результатов разработаны подробные рекомендации по использованию мышечных релаксантов в зависимости от схемы общей анестезии, систематизированы преимущества и недостатки исследуемых миорелаксантов, обобщены противопоказания к их применению у детей.
Впервые в России проведено клиническое исследование эффективности и безопасности нового специфического антагониста стероидных мышечных релаксантов сугаммадекса (Брайдан) у детей в возрасте от 2 до 14 лет.
Разработаны протоколы по применению сугаммадекса для восстановления нейромышечной проводимости и снятия остаточной кураризации после рокуроний – индуцированного нейромышечного блока у детей в возрасте от 2 до 14 лет.
Кроме того, определены современные стандарты нейромышечного мониторинга во время проведения общей анестезии с включением миорелаксантов у детей.
В ходе работы показано, что недеполяризующие мышечные релаксанты атракурий бесилат, цисатракурий бесилат и рокуроний бромид, при условии соблюдения протоколов их применения, обладают высокой эффективностью и безопасностью и являются необходимым компонентом анестезиологической защиты при операциях, выполняемых традиционно и с использованием эндоскопической техники, у детей всех возрастных групп.
Впервые проведено комплексное сравнительное исследование основных витальных функций организма во время различных видов комбинированной эндотрахеальной анестезии с включением недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия, а также определена частота осложнений во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде.
Проведенные исследования позволили определить приоритеты в выборе мышечных релаксантов на различных этапах анестезии у детей в повседневной практике.
В результате предпринятых исследований разработаны подробные рекомендации по применению недеполяризующих мышечных релаксантов в условиях различных видов анестезии у детей, определены показания, противопоказания, преимущества и недостатки.
В результате исследований разработан алгоритм использования сугаммадекса для восстановления нейромышечной проводимости после применения рокурония бромида.
Все перечисленное дает возможность значительно улучшить качество анестезиологического обеспечения плановых хирургических вмешательств у детей различных возрастных групп, обеспечить более быстрый выход из наркоза и ускорить оборот операционной.
