Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодня регионарная анальгезия (РА) является одним из динамично развивающихся разделов детской анестезиологии. Это объясняется наличием значительных преимуществ, среди которых наиболее важными являются: адекватная анальгезия и миорелаксация в зоне оперативного вмешательства [Айзенберг В.Л., Ципин Л.Е., 2001], снижение уровня стрессорного ответа на хирургическую травму [Saint-Maurice C., Schulte-Steinberg O., 1990; Цыпин Л.Е. и др., 1999] и фармакологической нагрузки при лечении боли [Заболотский Д.В., 1999], уменьшение частоты послеоперационных осложнений [Васин М.И. и др., 1998], улучшение микроциркуляции, ускорение заживления раны и снижение кровопотери [Peutrell J.M., Mather S.J., 1997; Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004].
Среди различных методов РА, спинальная анестезия является одним из наиболее часто применяемых методов обезболивания. Методика классической спинальной анестезии широко используется при ортопедических, гинекологических, абдоминальных вмешательствах и в акушерстве [Dahl J.B. et al., 1990; Kessler P. et al., 2001; Knaw K.S. et al., 2001; McNamee D.A. et al., 2002]. Такое распространение спинальной анестезии обусловлено относительной простотой исполнения, быстротой и мощностью развивающегося обезболивания.
Однако, в большинстве случаев, при ортопедической патологии нижних конечностей у детей, оперативное вмешательство выполняют одномоментно только на одной конечности. Применение спинальной блокады в таких случаях сопряжено с известными недостатками этого метода: невозможностью обеспечить анальгезию только на оперируемой нижней конечности, артериальной гипотонии после развития спинального блока, возможной задержки мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде, медленном восстановлении функции нижних конечностей. Применение периферических блокад обычно сопряжено с необходимостью аналгезии нескольких нервов, что требует больше времени и не гарантирует такую же частоту успешности и эффективности, как спинальная блокада.
Альтернативой выполнения периферической блокады для обеспечения аналгетического компонента анестезии при оперативном вмешательстве на нижней конечности у детей, является использование усовершенствованного варианта спинальной анестезии – монолатеральной (унилатеральной, селективной, односторонней) спинальной анестезии (МСА). Первое подробное описание этого метода принадлежит Е. Rugheimer, который в 1959 году применил гипобарический раствор местного анестетика для создания одностороннего спинального блока [Rugheimer E., 1959]. В 1961 году для тех же целей М. Tanasichuk использовал гипербарический раствор [Tanasichuk M.A. et al., 1961]. С того времени методика получила достаточно широкое распространение во взрослой практике [Fanelli G. et al., 1996; Meyer J., Enk D., Penner M., 1996; Cappelleri G. et al., 2006; Корячкин В.А. и др. 2008; Хряпа А.А., 2010]. Однако в отечественной и зарубежной литературе нет сведений о методологии, эффективности и безопасности применения монолатеральной спинальной анестезии у детей.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным и перспективным проведение сравнительной оценки методов монолатеральной и классической спинальных анестезий в структуре сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей.
Цель исследования – улучшить качество анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей путем выбора оптимального варианта спинальной анестезии.
Задачи исследования:
-
Изучить воздействие монолатеральной и классической спинальных анестезий на регионарное кровообращение в нижних конечностях.
-
Оценить влияние монолатеральной и классической спинальных анестезий на гемодинамику.
-
Сравнить эффективность монолатеральной и классической спинальных анестезий, как аналгетического компонента сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у детей.
-
Сравнить частоту побочных эффектов и осложнений монолатеральной и классической спинальных анестезий.
Научная новизна
Впервые осуществлена сравнительная оценка монолатеральной спинальной анестезии 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина и классической спинальной анестезии 0,5% изобарическим раствором бупивакаина, применяемых в качестве аналгетического компонента сочетанной анестезии у детей при оперативных вмешательствах на нижней конечности.
Выявлено, что при анестезиологическом обеспечении с применением монолатеральной спинальной анестезии по сравнению с ее классическим вариантом уменьшается зона десимпатизации. Сокращение зоны вазодилятации обеспечивает большую гемодинамическую стабильность и снижает потерю тепла.
На основе анализа полученных данных, впервые обосновано применение у детей метода монолатеральной спинальной анестезии, как эффективной и более безопасной альтернативы классической спинальной анестезии.
Продемонстрировано, что монолатеральная спинальная анестезия по сравнению с классическим способом сопровождается меньшим количеством побочных эффектов.
Практическая значимость
Разработан метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности у детей на основе монолатеральной спинальной блокады 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина.
Установлена эффективность выбранной дозировки 0,5% гипербарического раствора бупивакаина для обеспечения адекватного аналгетического компонента сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей длительностью до 2,5 часов.
Выявлено, что монолатеральная спинальная анестезия является методом выбора в качестве аналгетического компонента анестезиологического обеспечения операций на нижней конечности у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение монолатеральной спинальной анестезии обеспечивает большую стабильность гемодинамики по сравнению с классической методикой спинальной блокады.
-
Монолатеральная спинальная анестезия - эффективный метод интраоперационной аналгезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей.
-
Монолатеральная спинальная анестезия не сопровождается развитием побочных эффектов, характерных для классической спинальной анестезии.
Апробация и внедрение результатов в практику
Результаты исследования доложены и обсуждены на IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), форуме «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям». (Казань, 2008), Научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2009), V Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009). VI съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2011).
Апробация работы состоялась 9 июня 2011 на расширенном межкафедральном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУВПО СПбГПМА и кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГОУВПО СПбГПМА (протокол № 11).
Разработанная методика внедрена в работу отделения анестезиологии и реанимации ФГУ «Научно-исследовательский Детский Ортопедический Институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития РФ, а также отделения анестезиологии и реанимации клинической больницы ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа опубликована в издании, рекомендованным ВАК Российской Федерации.
Личный вклад
Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов монолатеральной анестезии у детей, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 183 источника, из которых 37 отечественных и 146 зарубежных. Диссертация содержит 28 таблиц и 8 рисунков.
