Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.2 Влияние анестетиков на гемодинамику пациентов пожилого и старческого возраста 17
1.2.1 Влияние на гемодинамику пациентов пожилого и старческого возраста тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола 18
1.2.2 Влияние на гемодинамику пациентов пожилого и старческого возраста анестезии на основе севофлюрана 19
1.2.3 Гемодинамические эффекты спинальной анестезии на основе бупивакаинау пациентов пожилого и старческого возраста 20
1.2.4 Сравнительный анализ показателей гемодинамики при анестезии на основе пропофола, севофлюрана и бупивакаина 22
1.3 Место спектрального анализа в изучении гемодинамики у пожилых пациентов 23
1.3.1 Основы спектрального анализа 23
1.3.2 Особенности регуляции гемодинамики (с позиции спектрального анализа) у пациентов пожилого и старческого возраста 24
1.3.3 Влияние анестетиков на регуляцию кровообращения 25
Глава 2 Материалы и методы исследования 29
2.1 Характеристика больных и методов анестезии 29
2.2 Характеристика методов обезболивания 31
2.3 Исследования гемодинамики
2.3.1 Этапы исследования гемодинамики 35
2.3.2 Методы исследования гемодинамики
2.3.3 Спектральный анализ гемодинамики 40
2.4 Исследования КОС и газов крови 43
2.5 Статистическая обработка материала 43
2.6 Современные информационные технологии 44
ГЛАВА 3 Системная гемодинамика у пациентов пожилого и старческого
возраста при.различных вариантах анестезиологической защиты пациента 45
3.1 Системная гемодинамика при анестезии пропофолом 46
3.2 Системная гемодинамика при анестезии севофлюраном
3.3 Системная гемодинамика при спинальной анестезии на основе бупивакаина 50
3.4 Сравнение центральной гемодинамики у пациентов старшей возрастной группы при различных вариантах анестезии 52
ГЛАВА 4 Спектральный анализ гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста при анестезии на основе пропофола, севофлюрана и бупивакаина 5 7
4.1 Спектральный анализ гемодинамики при анестезии на основе пропофола у пациентов пожилого и старческого возраста 57
4.2 Спектральный анализ гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста при анестезии на основе севофлюрана 61
4.3 Спектральный анализ гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста при спинальной анестезии на основе бупивакаина 67
4.4 Сравнительная оценка регуляторных изменений, происходящих при
анестезии на основе пропофола, севофлюрана и бупивакаина 71
Заключение 94
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Влияние на гемодинамику пациентов пожилого и старческого возраста тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола
- Сравнительный анализ показателей гемодинамики при анестезии на основе пропофола, севофлюрана и бупивакаина
- Этапы исследования гемодинамики
- Сравнение центральной гемодинамики у пациентов старшей возрастной группы при различных вариантах анестезии
Введение к работе
Среди наиболее важных проблем, стоящих перед мировым сообществом, старение населения занимает одно из первых мест.
Актуальность проблемы
По состоянию на 2007 год 14% населения нашей страны старше 65 лет, а по прогнозам Hoot М. к 2040 году в мире 24% населения будут старше 65 лет [14]. И около 50% из них подвергаются оперативному лечению в плановом или неотложном порядке [130].
В старости даже в обычных условиях жизнедеятельности организма мобилизованы резервы энергетических процессов и максимально использованы возможности приспособления энергетики к постоянно меняющимся условиям существования. В конечном итоге, это приводит к нарастанию с возрастом нарушений энергетического обмена и может служить одной из основных причин снижения функциональных способностей органов и систем при старении организма в целом и сердечно - сосудистой системы в частности [111]. К физиологическим особенностям гемодинамики пожилых относят снижение ударного и минутного объёма сердца, повышение сосудистого сопротивления, снижение потребления кислорода и рОг артериальной крови, снижение общей жидкости, и в том числе внутриклеточной, снижением концентрации альбуминов и повышение концентрации глобулинов, системным поражением коронарных, мозговых, почечных сосудов [21, 25, 51, 111, 113].
Операция в преклонном возрасте предъявляет особые требования к организму, однако снижение функциональных возможностей повышает опасность развития серьёзных осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде [36, 79, 106, 122] .
Общеизвестно, что у лиц пожилого и старческого возраста нередко возникают сложности в коррекции нарушенной функции сердечно-сосудистой
7 системы: подчас трудно преодолеть гипо- и гипертензию, нарушения ритма и т.д. Поэтому возникает настоятельная необходимость при подборе анестезиологических средств ориентироваться не столько на их фармакологические эффекты, обусловливающие изменения тех или иных параметров гемодинамики, корректировать которые не всегда удается, сколько на состояние ауторегуляторных процессов с тем, чтобы предупредить эти изменения.
По имеющимся данным, именно изменение регуляции центральной гемодинамики определяет уровень компенсаторных возможностей, формируя в дальнейшем, гемодинамический профиль пациентов. Поэтому в нашем исследовании мы сделали основной акцент на спектральный анализ гемодинамики пациентов.
Можно предположить, что изменения центральной гемодинамики, включая процессы ауторегуляции, могут ограничивать круг препаратов, которые можно применять у пациентов пожилого и старческого возраста.
Однако литературные данные о гемодинамических эффектах современных препаратов для внутривенной анестезии в геронтологическои практике весьма скромные и отличаются неоднозначностью полученных результатов [2, 10, 37, 45, 53, 59, 60, 64, 80-84, 100, 121-124, 141,151].
Публикации, освещающие спектральный анализ гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста при различных вариантах анестезии, так же немногочисленны. А сравнительных исследований изменений ауторегуляции гемодинамики при вариантах анестезии, являющимися сегодня «золотыми стандартами» в доступной литературе мы не встретили [30, 95, 117, 134, 135, 138, 145-148].
Цель исследования
Оптимизация анестезиологической защиты на основе спектрального анализа гемодинамики и её ауторегуляции пациентов преклонного возраста от операционного стресса при вмешательствах общехирургического профиля.
8 Задачи исследования
Изучить состояние центральной гемодинамики у пациентов старше 65 лет при различных видах анестезии.
Изучить особенности медленноволновых колебаний гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.
Изучить особенности медленноволновых колебаний гемодинамики у пациентов преклонного возраста при анестезии на основе севофлюрана.
Изучить особенности медленноволновых колебаний гемодинамики у пациентов старше 65 лет при спинальной анестезии на основе бупивакаина.
Научная новизна
Впервые на основании изучения спектрального анализа показателей гемодинамики доказано, что при анестезии на основе севофлюрана у пациентов пожилого и старческого возраста основные изменения происходят на уровне сосудистого и микроциркуляторного звена регуляции.
Проведён сравнительный анализ отклонений ауторегуляции показателей гемодинамики при анестезии на основе пропофола, севофлюрана и спинальной анестезии на основе бупивакаина. Доказано, что при анестезиологической защите на основе пропофола происходят изменения гуморально метаболического звена регуляции, причём максимум влияния приходится на такие показатели как АД, ЧСС, пульсация аорты, практически не влияя на насосную функцию сердца и микроциркуляторное русло. При анестезии на основе севофлюрана основные изменения происходят на уровне пульсации периферии, а так же дыхательных волн периферии и аорты. Анестезия на основе бупивакаина влияет на регуляцию насосной функции сердца, незначительно затрагивая регуляцию показателей АД, ЧСС и микроциркуляции.
9 Практическая значимость
Результаты исследования показали необходимость проведения спектрального анализа показателей гемодинамики, определения фракции выброса, ударного объёма и общего периферического сопротивления у пациентов пожилого и старческого возраста перед предстоящим оперативным вмешательством и позволяют дифференцированно подойти к выбору наиболее оптимального вида обезболивания на основании данных спектрального анализа гемодинамики.
Положения выносимые на защиту
При проведении анестезиологического пособия на основе пропофола, севофлюрана и бупивакаина анестезиологическая защита пациента от операционной травмы адекватная, изменения гемодинамики однотипные: главным эффектом является умеренная вазоплегия с исходом в умеренное снижение артериального давления с малоэффективной компенсацией насосной функции сердца.
Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола незначительно влияет на абсолютные значения параметров кровообращения, воздействует преимущественно на гуморально-метаболическую регуляцию по -разному на этапах оперативного вмешательства. Максимум влияния приходится на основные показатели центральной гемодинамики: АД, ЧСС, пульсацию аорты, при этом практически не влияет на показатели насосной функции сердца и микроциркуляторное русло.
Анестезия на основе севофлюрана, вмешиваясь во все звенья ауторегуляции, активно влияет преимущественно на сосудистое и микроциркуляторное звено. На показатели системной гемодинамики анестезия на основе севофлюрана влияет незначительно, в основном в диапазоне вегетативной регуляции.
Спинальная анестезия на основе бупивакаина за счёт определённой десимпатизации вызывает снижение АД и функции сердца. Основные эффекты
10 спинальной анестезии реализуются за счёт влияния на насосную функцию сердца, незначительно затрагивая регуляцию показателей АД, ЧСС и микроциркуляции, преимущественно оказывая влияние в гуморальном диапазоне, умеренно затрагивая собственно симпатотонические эффекты.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии-реанимации ЦГКБ №1 г. Екатеринбурга, Свердловского областного психоневрологического госпиталя ветеранов всех войн, в практику преподавания кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и 1111 УГМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ в т.ч. 2 статьи и 3 тезисов.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который содержит источники как отечественных (98), так и зарубежных (53) авторов, приложения (15 таблиц). Работа иллюстрирована таблицами (8), рисунками (31).
Влияние на гемодинамику пациентов пожилого и старческого возраста тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола
В конце 80-х годов прошлого столетия появилось небольшое число сообщений об использовании в геронтологической практике пропофола. В них приводятся данные о том, что у больных старше 60 лет фармакокинетические параметры и клиренс пропофола замедляются, это диктует необходимость уменьшения вводимых доз [136, 140].
Основным гемодинамическим эффектом пропофола принято считать умеренное снижение артериального давления [3, 10, 12, 20, 31, 34, 42,43, 53, 65, 66, 69, 78, 100, 107, 114, 123, 125, 137, 141]. По другим данным, значимого снижения давления у здоровых пациентов пропофол не вызывает [2, 45].
Основной причиной этого служит умеренный вазоплегический эффект. Снижение общего периферического сопротивления в терапевтических дозировках достигает 15 - 25% [23, 30, 53, 55, 69, 137]. Причём снижение системного давления сопровождается уменьшением коронарного кровотока на 26% . При этом снижается потребность миокарда в кислороде на 30%, очевидно в связи с этим нет признаков ишемии миокарда [19, 55].
Ряд авторов отмечает прямой кардиодепрессивный эффект со снижением сердечного индекса до 15% от исходного, а ударного индекса до 20% от исходного [10, 23, 53, 94, 100, 114, 123, 137].
Другие авторы подтверждают наличие кардиодепрессии, однако объясняют это прямым угнетающим эффектом на сосудодвигательный центр [44].
Существует и несколько иная точка зрения о влиянии на центральную гемодинамику пропофола. По данным Давыдовой Н.С. 2002, 2006 пропофол не оказывает достоверного влияния на центральную гемодинамику (исследовалось СИ, УИ, МОК) у пациентов пожилого и старческого возраста. По другим данным пропофол не влиял на сократимость миокарда, а МОК даже повышался на непродолжительный период времени, с последующим возвращением к исходным цифрам. Этот феномен Лебединский К.М. 2000 обозначает как транзиторная начальная реакция на введение препарата [45, 61]
При проведении исследований большинство авторов отмечает умеренную (клинически не значимую) брадикардию [10, 20, 26, 31, 55, 123, 137]. Однако, по другим данным чёткого влияния на ЧСС препарат не оказывает. В эксперименте получено как достоверное урежение ЧСС, так и учащение [61, 65].
Суммируя данные литературы о гемодинамических эффектах современных препаратов для внутривенной анестезии, приходится констатировать, что в геронтологической практике имеют место весьма скромное число публикаций и неоднозначность полученных результатов.
Гемодинамические эффекты севофлюрана немногочисленны. К таковым относится незначительное снижение АД за счет снижения ОПСС [44, 53, 61, 70, 122, 151]. Причем, ОПСС снижается за счёт прямого действия на гладкую мускулатуру сосудов без значимых изменений со стороны симпатической нервной системы. Отмечена неравномерность сосудистых реакций при анестезии на основе севофлюрана. Так кровообращение в большинстве бассейнов остается на прежнем уровне или незначительно возрастает (брюшная полость, почки, головной мозг), достоверно увеличивается коронарный кровоток без формирования синдрома обкрадывания [44].
Описано дозозависимое снижение артериального давления без существенного влияния на ЧСС, и независимо от дозы, снижение давления в лёгочной артерии [1,26, 46, 80, 139].
Севофлюран в терапевтической дозировке не влияет на сократимость миокарда, однако, нарушается диастолическая функция левого желудочка: значимое уменьшение активного расслабления, пассивного расслабления и эластической тяги [46, 122, 139]. В эксперименте не показано достоверного влияния на коронарный кровоток, проводящую систему сердца. [139].
По другим данным в терапевтической дозировке севофлюран вызывает умеренную гипотонию, снижение насосной функции сердца, не влияя на ЧСС [37,53,80, 123].
Единого мнения, среди исследователей, о влиянии севофлюрана на ЧСС нет. По мнению Ebert величина ЧСС во время анестезии севофлюраном достоверно не изменяется [121, 122]. По мнению Лебединского К.М. севофлюран чаще вызывает некритичное урежение ЧСС.
Изменения основных показателей гемодинамики при спинальной анестезии обусловлены совокупностью многих факторов и связаны с проявлениями симпатической блокады преганглионарных волокон местным анестетиком, введенным в субарахноидальное, либо в эпидуральное пространство и проявляющиеся развитием артериальной гипотонии, урежением частоты сердечных сокращений [10, 54, 56, 57, 59 - 61, 64, 76, 82 - 84, 95 - 98, 142]. Гипотензия прямо пропорциональна степени достигнутой медикаментозной симпатэктомии [10, 95 - 98].
Сравнительный анализ показателей гемодинамики при анестезии на основе пропофола, севофлюрана и бупивакаина
Проведено сравнение центральной гемодинамики при анестезии пропофолом и севофлюраном у пациентов пожилого и старческого возраста. Отмечена умеренная гипотония, брадикардия без достоверных различий между группами. В целом анестезия расценена как стабильная [119, 133, 141]. Однако отношение конечно - диастолического давления в левом желудочке к скорости распространения пульсовой волны в аорте было ниже в группе пропофола. Были сделаны выводы о меньшем кардиодепрессивном эффекте севофлюрана в этой группе пациентов [133].
По другим данным гипотония и брадикардия при анестезии пропофолом более достоверно выражена, чем при анестезии севофлюраном [120, 126].
Проводилось сравнение центральной гемодинамики у пациентов с гемиартропластикой при спинальной анестезии и анестезии на основе севофлюрана. Достоверных различий центральной гемодинамики выявлено не было, за исключением гипотонии, которая в группе севорана встречалась достоверно чаще, однако выраженность её была не более чем у группы спинальной анестезии на основе бупивакаина. Сделаны выводы о том, что анестезия на основе севофлюрана является достойной альтернативой спинальной анестезии на ортопедических операциях [143].
Одним из методов изучения ауторегуляции гемодинамики в клинике является спектральный анализ медленно-волновых колебаний кровообращения, который в последние годы привлекает все большее внимание анестезиологов [6, 8, 147 - 149]. Этот метод появился сравнительно недавно и был посвящен в основном исследованию спектральных характеристик сердечного ритма [17].
Изменение ритма сердца от удара к удару (beato-beal fluctuations) выявляет взаимоотношение различных систем регуляции сердечно-сосудистой деятельности, таких как симпатическая, парасимпатическая, барорефлекторная, ренин - ангиотензиновая, проводящая система сердца и др. Вариабельность сердечного ритма раньше указывает на активацию автономной регуляции сердца, чем абсолютное значение ЧСС [5, 135].
Анализ колебаний от удара к удару сердечно-сосудистых сигналов считается весьма перспективным для новых подходов клинической диагностики и лечения нарушений регуляции сердца и сосудов [5].
А.Астахов с соавт. 2002 в серии работ убедительно показали незначительное участие ритма сердца в регуляции кровообращения. Они утверждают, что наиболее достоверное представление о состоянии регуляторных процессов может быть получено только при комплексной регистрации колебательного спектра ударного объема сердца, артериального давления, пульсации и периферических сосудов [5, 29].
Исследование пульсационных характеристик кровообращения позволили А.А. Астахову с соавт. оценить различные сочетания препаратов для анестезии, их недостатки и преимущества. Этим, по существу, и ограничивается информация по использованию спектрального анализа колебаний гемодинамики в анестезиологии.
Работ, посвященных изучению ауторегуляторных процессов гемодинамики во время анестезиологического пособия у больных преклонного возраста, в доступной литературе мы встретили ограниченное количество. Между тем, именно эта категория больных со сниженными резервами компенсации и ауторегуляции кровообращения нуждается в тщательном подборе анестетика, возможности прогнозирования его влияния, исходов и скрупулезной анестезиологической защиты. Поэтому современная методика определения медленно волновых характеристик регулирования гемодинамики, на наш взгляд, может явиться ценным методом изучения гемодинамики в условиях внутривенной анестезии у пожилых больных.
Особенности регуляции гемодинамики пациентов пожилого и старческого возраста с позиций спектрального анализа достаточно подробно изучены и описаны в работах Астахова А.А. и Давыдовой Н.С.2002.
У пациентов пожилого и старческого возраста процентный вклад колебаний изучаемых параметров в общую мощность не различались между собой, что указывало на близкую активность их регуляции.
Важной особенностью было то, что в обеих группах ударный объем имел наиболее высокий процент участия в общей мощности спектра, а микрососуды - минимальный. В регуляции АД доминирует гуморально-метаболическое звено (скорее система РААС). УО в пожилом возрасте имеет больше барорегуляторных колебаний и меньше гуморально-метаболических [30, 95]. В ритме сердца у пожилых людей больше метаболических регуляторов [30, 51, 116]. Подобную ситуацию Жураев CO., Ибадова Н.Р. трактуют как проявление компенсированной сердечной недостаточности [39].
Этапы исследования гемодинамики
Регистрация параметров гемодинамики проводилась в одном и том же положении на следующих этапах анестезии: 1. Исходные данные (до анестезии). 2. После насыщения препаратом до начала оперативного лечения. 3. На самом травматичном этапе операции. 4. После окончания операции и по окончании действия анестетика.
Исходные данные
Исследование параметров центральной и периферической гемодинамики, а так же исходного газового состава артериальной крови (р02, рСОг, рН) проводилась в положении лежа на операционном столе непосредственно перед оперативным вмешательством. Далее по ходу анестезиологического пособия и оперативного лечения, изменение положения тела не производилось (положение Фовлера, Тренделенбурга, повороты на бок).
После насыщения препаратом
1. При анестезии пропофолом вторая регистрация проводилась после интубации пациента и начала постоянной инфузии пропофола до начала операции.
Достаточным уровнем анестезии считалось Пациент заинтубирован. Проводится постоянная инфузия пропофола со скоростью 4,0 мг/кг/час. Введен ардуан. Подобраны параметры ИВЛ до получения показателей Sa02 98 - 99%, etCCb 36-38 мм вод.ст. Проведена клиническая оценка глубины анестезии.
2. При анестезии севофлюраном вторая регистрация проводилась после интубации пациента, насыщения пациента севофлюраном, до начала оперативного лечения. Достаточным уровнем анестезии считалось Пациент заинтубирован. Проведено насыщение пациента севофлюраном до показаний анализатора медицинских газов «Irma 2» 1,5-2 об%, уменьшен поток свежего газа до 0,5 - 0,6 л/мин Введен ардуан. Подобраны параметры ИВЛ до получения показателей SaO? 98 - 99%, etC02 36-38 мм вод. ст. Проведена клиническая оценка глубины анестезии.
3. При проведении спинальной анестезии вторая регистрация проводилась после наступления спинального блока до начала операции.
Достаточным уровнем анестезии считалось [123]: Наступление периферического симпатического блока (оценивалось клинически). Утрата температурной и болевой чувствительности (проводилась проба утраты температурной чувствительности с учетом анатомо-топографических ориентиров). Утрата проприоцептивной чувствительности. Утрата поверхностной чувствительности. Моторный блок оценивался по модифицированной шкале Бромейдж -достаточным считалось 3 балла [142].
Кроме этого, для исключения тотальной спинальной блокады, контролировали двигательную активность мышц верхних конечностей. Суть теста заключается, в том, что пациентов просили сжать руку врачу - пожатие нормальной силы означает не вовлечение уровня ТЫ.
На травматичном этапе операции Регистрация проводилась во время травматичного этапа для данного вида операции. После окончания анестезии. Регистрация проводилась после окончания действия анестетика и окончания операции. І.При анестезии пропофолом - после пробуждения и восстановления спонтанного дыхания, но до экстубации. Достаточным уровнем считалось. Восстановление ясного сознания (выполнение элементарных команд). Восстановление адекватного спонтанного дыхания через интубационную трубку: ЧД 15 - 16, SaCh 98 - 99%, etCCh 36 - 38 мм вод.ст. Восстановление мышечного тонуса.
2. При анестезии севофлюраном - после пробуждения, восстановления спонтанного дыхания, до экстубации. Достаточным уровнем считалось. Восстановление ясного сознания (выполнение элементарных команд). Восстановление адекватного спонтанного дыхания через интубационную трубку: ЧД 15 - 16, Sa02 98 - 99%, etCCh 36 - 38 мм вод.ст. Отсутствие севофлюрана в выдыхаемом воздухе по данным анализатора медицинских газов «Irma 2». Восстановление мышечного тонуса.
3. При спинальной анестезии - после разрешения спинального блока. Достаточным уровнем считалось. Восстановление температурной, тактильной чувствительности Восстановление проприоцептивной чувствительности Разрешение моторного блока до 0 баллов по Бромейдж.
Гемодинамические параметры исследованы нами с помощью многофункциональной системы кардиомонитора МАРГ 5+, спектральный анализ пульсирующего кровотока был проведён с помощью системы «Кентавр II PC». Система позволяет производить комплексную оценку параметров центральной и периферической гемодинамики с помощью метода глубокой неинвазивной импедансометрии, а также проводить математическую обработку полученных данных, и судить о регуляции параметров кровообращения.
Принцип перераспределения пульсации импеданса в сосудистом русле мы реализовали регистрацией кровенаполнения аорты, голени и пальца стопы.
Преимущество данного метода заключается в возможности одновременной записи основных параметров гемодинамики, в целом характеризующих систему кровообращения, как функциональную систему или «замкнутую модель». Объемная пульсация представлена в виде выброса крови из левого желудочка в аорту (УО, МОК), пульсации крови в аорте и периферических микрососудов. АД рассматривалось, как конечный результат барорегуляции, а УО, как результат венозного возврата или параметр «эффективного объема крови», как результат объемного регулирования. Таким образом, пульсирующая модель включала в себя работу пульсирующей помпы (сердце), пульсирующего продвижения крови по сосудам (аорта и микрососуды периферии) и дыхательные волны доставки крови обратно к сердцу [5-8]. Этим создавались представления о состоянии замкнутости системы кровообращения (рисунок 1.) [5 8, 27, 30, 95].
Сравнение центральной гемодинамики у пациентов старшей возрастной группы при различных вариантах анестезии
Как видно из таблицы 5 (приложение) все этапы пособия сопровождаются достоверным снижением ЧСС, включая этап пробуждения. На травматичном этапе возрастает ударный объём, ФВ возрастает на этапе индукции и остается повышенной до конца анестезии, не возвращаясь к исходным цифрам после пробуждения. При наличии более редкого пульса МОК не меняется. Увеличивается на травматичном этапе амплитуда пульсации аорты, отражающая активность барорецепторов. Интерес представляет увеличение пульсации периферических сосудов, как на этапе насыщения, так и на травматичном этапе при пробуждении пульсация практически восстанавливается к исходному уровню. Снижение на травматичном этапе дыхательных волн пульсации крови в аорте, сменяется их повышением при пробуждении до исходного уровня.
Таким образом, динамика абсолютных величин комплексных параметров кровообращения указывает на активность изменений на двух этапах насыщения и травматичном этапе. В тот же время на травматичном этапе эти изменения особенно усиливаются, проявляясь снижением ЧСС, снижением дыхательных волн пульсации крови в аорте (отражающей динамику венозного притока).
Однако особенностью травматичного этапа является активизация функции сердца (увеличение ФВ) с приростом ударного объёма и объёмной пульсации микрососудов периферии. Есть основания предполагать, что севофлюран способствует мобилизации объёмного кровообращения и объёмной регуляции, усиливая механизмы активации функции сердца и объёмной пульсации периферии, несмотря на указание снижения венозного притока.
При анализе результатов исследования общей мощности спектра (приложение таблица 6) выяснилось, что мощность колебаний резко увеличилась у ЧСС на травматичном этапе и при пробуждении, а так же амплитуда пульсации пальца, мощность колебаний резко возросла, оставаясь достаточно высокой при пробуждении. Мощность колебаний дыхательных волн в центральных и периферических сосудах так же увеличивается, подтверждая напряжённость объёмного регулирования.
Анализируя середину спектра у выбранных показателей гемодинамики (приложение таблица № 6), обнаружено, что большинство из них сохраняют середину спектра, за исключением АД, ЧСС, МОК и дыхательных волн пульсации большого пальца, там середина спектра сдвигалась вправо на разных этапах, указывая так же на тенденцию объёмного или парасимпатического регулирования.
При анализе регуляторных процессов колебаний комплекса параметров кровообращения в метаболической, гуморальной, симпатической и парасимпатической системах автономной системы регуляции бросается в глаза то, что большинство компонентов автономной системы регуляции повышены в области микрососудистого звена (приложение таблица 7). Абсолютные значения мощности колебаний пульсации крови в пальце повышены на всех трёх этапах по сравнению с исходным фоном. А на этапах насыщения и травматичном этапе мощность колебаний сосудов пальца резко возрастает. Таким образом, увеличение абсолютных показателей пульсации пальца ноги сопровождается выраженным напряжение автономной регуляции, причём всех её компонентов (гуморально - метаболической и вегетативной). Если прирост высокочастотных колебаний в данном случае можно связать с ИВЛ, то остальная напряжённость регулирования в виде повышения медленных волн 1,2,3 порядков связана с активностью симпатической гуморальной (гормональной), метаболической (тканевой) регуляции. Причем, судя по абсолютному значению, большая доля приходится на гуморальное звено регуляции. Интересно, что эти виды регуляции сохраняются выше исходного и ниже чем на предыдущих этапах (насыщения и травматичного).
Увеличение абсолютных показателей пульсации аорты сопровождается выраженным напряжение автономной регуляции, причём так же всех её компонентов (гуморально - метаболической и вегетативной). Особенностью регуляторной картины пульсации аорты является прирост мощности колебаний на этапе насыщения препаратом и травматичном этапе к возвращению к исходным цифрам на этапе окончания анестезии.
Следует отметить, что для ЧСС метаболическое и гуморальное звенья регуляции были напряжены на этапах индукции и травматичном этапе, кроме того отмечено повышения мощности вегетативных регуляторов (РЗ,Р4) на травматичном этапе операции (рисунок 4).
Регуляторная картина АД при анестезии севофлюраном в целом была стабильной, однако отмечен прирост вегетативных регуляторов (РЗ,Р4) на этапе окончания анестезии.
Пониженной гуморальной и симпатической активностью обладали дыхательные волны микрососудов {рисунок 5).
При оценке динамики нормированных значений (Р1, Р2, РЗ, Р4 в процентах от общей мощности) мощности колебаний четырёх отрезков спектра параметров гемодинамики (приложение таблица 8) выявлена стабильная регуляторная ситуация с единичными изменениями регуляторной ситуации. Причём выявлена особенность регуляции в виде уменьшения доли низкочастотных регуляторов и симпатических регуляторов с одновременным повышением доли высокочастотных (парасимпатических) регуляторов. Так в диапазоне Р1% на травматичном этапе установлено снижение мощности регуляторов ФВ.
