Введение к работе
Актуальность исследования
Эпидуральная анестезия (ЭА) является одним из распространенных методов обезболивания в различных областях хирургии, травматологии, урологии, гинекологии и др. [Галлингер Э Ю.,1999; Ганин Д И., Давыдова Ю.А., 2000; 2001; Гельфанд Б Р. 2001; Дж. Эдвард Морган., 2001, Корячкин В.А., 2003; Heller A.R., 2000; Dominguez F., 2002; Dauri M., 2003; Echigoya Y., 2004]. Многие авторы указывают на безопасность эпидуральной анестезии в современных условиях, что обусловлено с появлением новых растворов местных анестетиков (МА) и с высоким уровнем технических средств обеспечения ЭА [Гельфанд Б Р., 2001; Овечкин А.М., 2001, Cortinas Saenz М, 2004; Dominguez F, 2002; Gorobets ES, 2002; Echigoya Y, 2004].
На протяжении многих десятилетий в литературе обсуждается проблема
артериальной гипотензии при ЭА. При этом ряд исследователей не
рассматривает снижение артериального давления (АД) в ответ на введение в
эпидуральное пространство (ЭП) растворов МА, как осложнение ЭА. Данный
гемодинамический эффект трактуется, как неизбежная реакция
кровообращения на симпатический блок [Щелкунов B.C., 1976, Павлова
3 В,1976; Витенбек И.А., 1987; Давыдов СБ., 1987; Купер Д., 1993; Егоров
В М , 1997, Корячкин В.А., 2000; Светлов В.А.,2000; Ганин Д.И., 2001, Bonica
J.J., 1971; Bromage P.R, 1978]. С целью предупреждения и коррекции
гипотензии предлагают: проводить инфузионно-трансфузионную терапию
(ИТТ), предваряющую ЭА (коррекция физиологической гиповолемии)
[Щелкунов B.C., 1976; Витенбек И.А.,1979; Ситкин С И,1996, Кичин
В В.,2000; Страшнов В И.,2000; Bonica J.J.,1971;Bromage P.R.,1978], применять
сосудосуживающие и инотропные средства, такие как эфедрин, норадреналин,
допамин и др. [Давыдов С.Б.,1987; Караваев Ю.Н.,1997; Козлов СП, 2000,
Лищук А Н.,2002], варьировать скорость введения растворов местных
анестетиков в эпидуральное пространство в зависимости от величины
исходного АД [Оруджева СА.,1999]. Данный подход интересен с
практической точки зрения, но до конца не разработан.
Отдельные исследования связывают выраженность гипотонии непосредственно с МА. [Витенбек И.А.,1987; Иванов B.C., 1987; Галлингер Э. Ю.,1997; Козлов С.П.,1999; Мизиков В.М.,2002; Еременко А.А.,2003; Groeben Н, 2002; Капаі А, 2003]. В целом, данные литературы по вопросам предупреждения и коррекции гипотонии на этапах ЭА противоречивы и требуют уточнения. Также нет окончательных решений о регуляции кровообращения в ответ на введение растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство. Вероятно, эти механизмы будут иметь отличия у пациентов с различным исходным типом гемодинамики. Выявление определенных закономерностей ответной реакции кровообращения на введение МА в ЭП позволит более индивидуально подойти к выбору способа коррекции гипотонии при ЭА.
Данные проблемные аспекты в совокупности определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: обосновать целесообразность дробного (фракционного) введения в эпидуральное пространство растворов местных анестетиков, как способа предупреждения гипотензии во время проведения эпидуральной анестезии. Оптимизировать принципы коррекции гипотонии при эпидуральной анестезии в зависимости от индивидуальной реакции кровообращения на введение анестетиков в эпидуральное пространство.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1 Изучить исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных в предоперационном периоде. Провести скрининговый отбор пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения.
2. Разработать варианты дробного (фракционного) введения различных растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство, как способа предупреждения гипотензии на этапах проведения эпидуральной анестезии.
3. Оценить на основе неинвазивного мониторинга кровообращения
изменения параметров центральной гемодинамики (ЦГД) в0 время
эпидуральной анестезии маркаином-0,5%, наропином-0,75% и комбинации
лидокаина с маркаином при одномоментном и дробном (фракционном) их
введении в эпидуральное пространство. Выявить преимущества того или иного
способа введения основной дозы анестетиков в эпидуральное пространство. N
4. Выявить особенности регуляции кровообращения в условиях
эпидурального блока вышеуказанными анестетиками и их сочетанием при
эпидуральном блоке на поясничном и нижнегрудном уровне. На основе
результатов мониторинга ЦГД во время эпидуральной анестезии предложить
оптимальную тактику коррекции гипотонии.
Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте рассмотрены результаты мониторирования кровообращения при одномоментном и фракционном введении различных местных анестетиков в эпидуральное пространство: маркаина-0,5 %; смеси маркаина-0,5 % и лидокаина-10 %; наропина-0, 75 %. Показано, что применение фракционного метода введения местных анестетиков в эпидуральное пространство позволяет значительно снизить частоту и степень выраженности гипотензии при ЭА.
Для фракционного способа введения определены наиболее оптимальные дозы МА, скорость и интервалы их введения для достижения адекватного уровня обезболивания и гемодинамической стабильности
На основании результатов неинвазивного мониторинга параметров ЦГД выявлена различная направленность регуляции кровообращения в ответ на введение местного анестетика в ЭП, что позволяет выбрать оптимальный способ коррекции АД при развитии гипотензии на начальных этапах проведения ЭА.
Практическая значимость работы. Предложен подход, позволивший оптимизировать проведение ЭА в стандартных условиях путем изменения способа введения местного анестетика
в эпидуральное пространство с одномоментного на фракционный. При этом достигается более стабильный интраоперационный гемодинамический профиль.
Наиболее предпочтительным местным анестетиком для проведения ЭА на поясничном и нижнегрудном уровне у пациентов в возрасте свыше 60 лет является наропин -0,75%.
Показано, что неинвазивный мониторинг параметров ЦГД в режиме «on
line» позволяет своевременно выявить направленность регуляции
кровообращения в ответ на введение растворов местных анестетиков в
эпидуральное пространство При этом снижение систолического
артериального давления (АДс.) может развиваться в результате не только уменьшением сосудистого тонуса или сократительной способности миокарда, но и их сочетанием. Предложена тактика анестезиолога по коррекции интраоперационной гемодинамики на этапах ЭА различными МА.
Внедрение результатов работы.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российского Государственного медицинского Университета.
Апробация работы.
Основные результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на 1-ом учредительном съезде ассоциации анестезиологов -реаниматологов приволжского Федерального округа, Н-Новгород, 27-29 ноября 2002 г ; на И-ом съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России, Анапа, 1-4 октября, 2003г; на конгрессе анестезиологов-реаниматологов ЦФО, г. Москва, 13-14 ноября 2003 г; на VI-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» , г. Москва, Главный госпиталь МВД РФ, 24 марта, 2004 г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе глава в учебнике для студентов медицинских вузов «Анестезиология и
реаниматология» (в соавт.) и глава в книге «Атлас блокад нервных стволов и сплетений при повреждениях и заболеваниях конечностей» (в соавт.).
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 47 диаграммами. Библиографический указатель содержит 271 источник, из них 166 отечественных и 105 зарубежных авторов.
