Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. (Обзор литературы). 9
1.1 Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных пожилого возраста. 9
1.2 Особенности больных пожилого и старческого возраста. Влияние длительного течения артериальной гипертензии на сосудистую систему . 9
1.3 Современные представления о регуляции мозгового кровотока. 14
1.4 Методы изучения параметров мозгового кровотока и центральной гемодинамики в течение анестезии. 26
1.5 К вопросу о применении реоэнцефалографии для оценки мозгового кровообращения. 34
1.6 Перераспределение мозгового кровотока, развитие вторичной ишемии головного мозга. 36
1.7 Современные антигипертензивные препараты и их особенности. 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 40
2.1 Общая характеристика клинического материала. 40
2.2 Распределение больных на исследуемые группы. 42
2.3 Методики анестезии. 44
2.4 Предоперационное обследование и обследование в интраоперационном периоде больных основной и контрольной групп . 46
2.4.1 Предоперационное обследование. 46
2.4.2 Интраоперационное обследование. 47
2.4.3 Методика выполнения и оценки РЭГ и параметров ЦГД. 47
2.4.4 Методика выполнения функциональной и медикаментозной реографическнх проб. 49
2.4.5 Исследование параметров центральной гемодинамики. 49
2.4.6 Методы мониторинга. 50
2.5 Этапы исследования и методы обработки результатов исследования. 50
ГЛАВА 3. Результаты исследований у пациентов контрольной группы. 53
3.1 Динамика показателей мозгового кровотока на этапах анестезии.
3.2 Изменение показателей центральной гемодинамики в контрольной группе . 59
ГЛАВА 4. Характер изменений мозговой и центральной гемодинамики в основной группе . 64
4.1 Исследование мозгового кровотока в основной группе. 65
4.2 Изменение центральной гемодинамики у пациентов основной группы. 75
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ межгрупповых отличий. обсуждение полученных результатов . 82
5.1 Сравнительный межгрупповой анализ показателей мозгового кровотока и центральной гемодинамики в подгруппах 1-А, 1-Б основной группы и 1 подгруппе контрольной группы. 82
5.2 Сравнительный межгрупповой анализ показателей мозгового кровотока и центральной гемодинамики в подгруппах 2-А, 2-Б, 3-А и 3-Б основной группы и 2,3 подгруппах контрольной группы . 86
Выводы. 90
Практические рекомендации. 91
Список литературы. 93
- Особенности больных пожилого и старческого возраста. Влияние длительного течения артериальной гипертензии на сосудистую систему
- Предоперационное обследование и обследование в интраоперационном периоде больных основной и контрольной групп
- Изменение показателей центральной гемодинамики в контрольной группе
- Сравнительный межгрупповой анализ показателей мозгового кровотока и центральной гемодинамики в подгруппах 2-А, 2-Б, 3-А и 3-Б основной группы и 2,3 подгруппах контрольной группы
Введение к работе
Актуальность темы.
Характерной чертой анестезиологии наших дней является значительное
увеличение хирургических больных, отягощенных выраженными
сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией (АГ). Их число, по данным различных экспертных оценок, составляет на сегодняшний день, в среднем, 35-40% от всех прооперированных под наркозом больных, а при превалировании геронтологического контингента пациентов достигает 60-70% и более [Верещагин Н.В. 1997, Рябова Т.Р., Рябов В.В. 2003, Metra M.,Giubbini R., ].
На сегодняшний день предложено множество тактических схем предоперационной подготовки, выбора анестезии и послеоперационного ведения, адаптированных непосредственно для больных с АГ, с учетом стадии АГ, типа кровообращения, исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы и т.д. [Бунятян А.А., Трекова НА., Флеров Е.В. и соавт. 1993, Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И., Носыров СП. 1984]. Однако, по-прежнему, нет четких рекомендаций, регламентирующих выбор или ограничение того или иного компонента предоперационной подготовки, анестезии и мониторинга.
Одной из важных, как с практической, так и с теоретической точки зрения, но до конца не решенной, является проблема неинвазивного интраоперационного мониторинга мозгового кровотока (МК) при общехирургических операциях [Корсунский СБ., Федоровский Н.М. и соавт. 2003, 2004 г]. Особенно она актуальна у пожилых пациентов, у которых снижена степень компенсаторных возможностей сосудистого аппарата головного мозга. Своевременный анализ динамики МК, возможно, позволил бы предотвратить развитие у пациентов интраоперационной ишемии и вторичной мозговой ишемии в раннем послеоперационном периоде [Аминов М. 1993, Акопян В.П. 1999, Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. 1999, Белкин А.А. 2000, Бобринская ИГ. и соавт., 2002]. Важнейшим аспектом является сопоставление в режиме реального времени результатов динамики показателей мозгового кровотока с параметрами центральной гемодинамики, что с интересом активно изучается в последние годы. Однако, возможности неинвазивного мониторинга церебральной гемодинамики в рутинной клинической практике ограничены. Изучаемая группа пациентов представляет особый интерес в связи с морфо-функциональными изменениями сосудистого аппарата в силу длительного течения АГ и пожилого возраста.
[Вайнштейн Г.В., Парфенов В.Е., Гайдар Б.В. 1988, Богданов А.а. 1998,Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. 2001, Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. 2001], что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Изучить изменения параметров мозгового кровотока и центральной гемодинамики на этапах регионарной анестезии (спинальная и эпидуральная) и общего обезболивания у хирургических больных пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензиеи. Оптимизировать выбор метода обезболивания с учетом предоперационной гипотензивной терапии. Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
Задачи исследования.
Оценить исходные параметры мозгового кровотока (на основании реоэнцефалографических исследований) и показатели центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензиеи и без манифестирующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Определить направленность изменений параметров мозгового кровотока и центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста в условиях пневмоперитонеума и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, диазепама и фентанила при лапароскопических операциях.
Изучить влияние стандартных методик спинальной и эпидуральной анестезии у пожилых больных с АГ на параметры мозгового кровотока и центральной гемодинамики при абдоминальных и внеабдоминальных операциях.
Оценить влияние предоперационной фармакотерапии бета-блокаторами и иАПФ у хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензиеи на характер интраоперационных изменений мозгового кровотока и центральной гемодинамики при указанных методах общей и регионарной анестезии.
Научная новизна исследования.
Впервые исследована динамика показателей мозгового кровотока в режиме «in line» с совокупности с параметрами центральной гемодинамики (на основе неинвазивных технологий) во время различных методов анестезиологического обеспечения у хирургических пациентов пожилого возраста, длительно страдающих АГ. Выявлены особенности регуляции мозгового кровотока во время регионарной (спинальной и эпидуральной) анестезии у больных с артериальной гипертензиеи, длительно и регулярно принимавших бета-
блокаторы и ингибиторы АПФ. Определена взаимосвязь между изменением гемодинамических параметров, параметрами церебральной гемодинамики и вариантами предшествующей гипотензивной терапии при различных методах обезболивания.
Практическая значимость работы.
Предложен для клинического применения в анестезиологии метод неинвазивного контроля мозгового кровотока в режиме реального времени. Показано, что РЭГ-показатели у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией, при проведении плановых хирургических операций под различными вариантами обезболивания - тотальной внутривенной анестезией, спинальнои анестезией, эпидуральнои анестезией подвергаются динамическому изменению во время операции и наркоза.
Определены особенности регуляции мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензией на фоне стандартных схем премедикации и гипотензивной терапии: 1)ингибитор АПФ + диуретик; 2) бета-блокатор.
Выявлена направленность динамики мозгового кровотока при внутрибрюшной гипертензии во время лапароскопических операций, а также при регионарных видах обезболивания.
Показано, что РЭГ и неинвазивное измерение центральной гемодинамики при абдоминальных и внеполостных операциях являются информативными методами оценки мозгового кровотока и кровообращения в режиме реального времени.
Публикации и внедрение в практику здравоохранения.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати. Результаты внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии КБ № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, в практику преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ. Основные положения работы используются в лекциях, семинарах и практических занятиях при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ.
Апробация работы.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции
кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ, отделения анестезиологии и реанимации КБ №83 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ.
Структура и объемдиссертации.
Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 103 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 79 отечественных и 63 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 13 таблиц, 22 рисунков.
Особенности больных пожилого и старческого возраста. Влияние длительного течения артериальной гипертензии на сосудистую систему
Причем на поверхности мозга и в ликворе раСОг на 6-10 мм рт.ст. больше, чем в артериальной крови [32].
Снижение раСОг вызывает противоположную реакцию МК. Причем отмечаются существенные различия в реакции сосудов мозга на повышение и понижение раС02 [55]. Если постепенное повышение раС02 сопровождается пропорциональным увеличением МК, носящим линейный характер, то в условиях понижения раС02 эта линейность обнаруживается только в начале гипокапнии. По мере дальнейшего понижения раС02 изменения в МК становятся менее выраженными. Авторы считают, что пределом безопасного снижения раС02 при гипервентиляции является раС02 равное 2,5 кПа. Ниже этого уровня вазоконстрикция сопровождается уже снижением насыщения кислорода в крови яремных вен.
Снижение ра02 вызывает дилятацию мозговых сосудов и увеличение МК. Данные литературы свидетельствуют о наличии довольно высокого порога чувствительности мозговых сосудов к гипоксемии. Если гипоксемия является мощным сосудорасширяющим фактором, то гипероксия сопровождается относительно умеренным сужением мозговых сосудов и снижением МК [96].
Важное значение в регуляции МК играют неорганические ионы и, прежде, всего ионы калия. Эффекты различных концентраций ионов калия объясняются тем, что малые концентрации его вызывают гиперполяризацию мембраны гладкомышечных клеток и дилятацию сосудов, а более высокие — деполяризацию и их констрикцию [3,4,131]. В работах Ю.Е.Москаленко [46] показана роль концентрации К в ликворе на реакцию расширения артерий и повышения С02 в нервной ткани. Регуляторная роль этих ионов обусловлена постоянным присутствием их в нервных клетках и внеклеточном пространстве, так как их концентрация определяет уровень мембранного потенциала нейронов. При усилении электрической активности нейронов ион калия выходит во внеклеточную среду. По данным И.Т.Демченко [26], активация нейронов в любой структуре мозга вызывает увеличение концентрации иона калия во внеклеточной жидкости. Ишемия мозга также сопровождается быстрой потерей клетками головного мозга ионов калия [79,88] и увеличением их концентрации во внеклеточной среде.
Существенную роль в регуляции МК играет нервная система. Стимуляция верхних отделов симпатической цепочки в грудном отделе приводит к быстрому увеличению скорости кровотока в средней мозговой артерии, даже если АД остается в пределах ауторегуляции. О роли нервных механизмов в передачи информации с ткани мозга на пиальные артерии свидетельствуют данные многочисленных исследований [41,42,108]. Состояние МК является решающим фактором в обеспечении метаболизма мозговой ткани, который реализуется в основном за счет глюкозы (субстрат метаболизма) и кислорода (источник энергии - окислитель). Общее количество энергии, потребляемой мозгом, относительно постоянно и составляет приблизительно 20% потребления кислорода в покое, или 50 мл/мин [54]. В нормальных физиологических условиях доставка кислорода (Д02) значительно превышает его потребности. Критическим пределом ДОг, ниже которого начинается гибель клеток мозга, считается ДОг 2 мл/мин/100г ткани мозга [74]. Энергия, потребляемая мозговой тканью, расходуется на работу ионных насосов, которые, формируя поток ионов, осуществляют перенос информации между клетками мозга и регулируют процессы синтеза множества нейротрансмиттеров.
Мозг практически не имеет запаса энергии для обеспечения метаболизма, что является основной причиной короткого периода его жизнедеятельности в условиях гипоперфузии или остановки кровообращения [75]. Это обстоятельство и должно быть положено в основу выбора методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.
Основная цель анестезиологического пособия заключается в оптимизации баланса между церебральной кислородной доставкой и потребностями в кислороде [105]. В этом плане обычно оцениваются эффекты анестетиков при выборе метода анестезиологического пособия. Учитывается влияние избранного препарата на МК, внутричерепное давление, ауторегуляцию МК, метаболизм, реакцию на РаСОг, продукцию и реабсорбцию цереброспинальной жидкости и др. процессы [49,105,107]. Влияние анестетиков на церебральную сосудистую регуляцию является суммой прямых и косвенных факторов.
Косвенные факторы связаны с состоянием метаболических потребностей: увеличение МК при гиперметаболизме, снижение при гипометаболизме [126]. Прямой эффект связывают с непосредственным воздействием анестетиков на тонус мозговых сосудов.
Большинство внутривенных анестетиков (за исключением кетамина) в различной степени снижают церебральный кровоток [54,84,105]. Некоторые авторы вообще оспаривают утверждение, что снижение метаболизма мозга имеет существенный защитный эффект [131].
Доминирующим эффектом барбитуратов считается венодилятация, приводящая к депонированию крови, ее связывают с уменьшением так называемого симпатического эфферентного потока из ЦНС. Происходит снижение СИ, несмотря на увеличение ЧСС из-за депрессии барорефлекторного механизма. Гипотензия после введения барбитуратов боле характерна для гипертоников — как леченных, так и нелеченных, тяжелую гипотензию может спровоцировать фоновая /З-адренергическая блокада [131].
Предоперационное обследование и обследование в интраоперационном периоде больных основной и контрольной групп
Эпидуральная анестезия была основным методом обезболивания у 24 пациентов контрольной группы и у 47 больных составивших подгруппы 3-А и 3-Б. С целью предупреждения артериальной гипотензии всем без исключения больным перед ЭА проводили инфузионную терапию растворами кристаллоидов в объеме 8-10 мл/кг/ч. Для ЭА нами применялся набор фирмы "Portex Epidural Catheters". Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполнялась в асептических условиях в операционной в положении больного на правом или левом боку. Уровень пункции L I-II , LII-III. Катетер проводился в краниальном направлении на 4-5 см. В качестве местного анестетика применялся раствор маркаина- 0,5%, тест- доза анестетика составила 4мл- 5мл (20-25 мг), основная доза маркаина-0,5% вводилась болюсно в дозе - 20 мл (100 мг). Асептическая наклейка. По окончании операции эпидуральный катетер оставляли для послеоперационного обезболивания в течение 1-2 дней. 2.4. Предоперационное обследование и обследование в интраоперационном периоде больных основной и контрольной групп. 2.4.1. Предоперационное обследование.
Подготовка к операции и анестезии у всех без исключения 211 пациентов, составивших основную и контрольную группы, проводилось по единому плану:
1. Раннее (сразу как пациент поступил в клинику) выявление анамнестических данных о наличии у пациента сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (АГ и ИБС), стадий заболевания, особенностей клинической картины, медикаментозной гипотензивной и кардиотонической терапии. 2. Предоперационное исследование РЭГ и параметров ЦГД на аппаратно-компьютерном комплексе « РПКА-2-01 Медасс» (Россия) с оценкой параметров и формы РЭГ, типа кровообращения, выполнением пробы с изменением положения тела и нитроглицериновой пробы не позднее, чем за 3 дня до операции. 2.4.2. Интраоперационное обследование.
В основной исследуемой и контрольной группах, в подгруппах 1-А и 1-Б - в основной и 1 - в контрольной показатели РЭГ измерялись на следующих этапах: после вводного наркоза и интубации трахеи, на момент наложения карбоксиперитонеума, на момент снятия карбоксиперитонеума и в конце операции. В подгруппах 2-А и 2-Е основной группы и 2 подгруппе контрольной группы показатели измерялись после введения анестетика в спинальное пространство, через 30 минут после введения анестетика, на наиболее травматичном этапе операции и в конце операции. В подгруппах 3-А и 3-Б основной группы и 3-ей подгруппе контрольной группы показатели измерялись после введения основной дозы анестетика в эпидуральное пространство, через 30 минут после введения анестетика, на наиболее травматичном этапе операции и на момент окончания операции. Таким образом, в интраоперационном периоде просчитаны по четыре исследуемых этапа - 2-ой , 3-ий, 4-ый и 5-ый. 2.4.3.Методика выполнения и оценки РЭГ и параметров ЦГД.
Посиндромная оценка мозгового кровообращения по данным РЭГ проводилась на аппаратно-компьютерном комплексе «РПКА -2-01 Медасс» (Россия) с использованием компьютерной программы «Корона-интекард» (версия 3.00). Неинвазивный метод, основанный на контроле динамики изменения импенданса на участке бассейна кровоснабжения головного мозга. Использовалось фронто-мастоидальное (FM) расположение электродов, которое позволяет оценить мозговой кровоток в симметричных зонах кровоснабжения передней и средней мозговых артерий. Электроды накладываются симметрично на лобной и сосцевидной области головы пациента. С реографа подается зондирующий переменный ток высокой частоты и малой амплитуды, распространяющийся в области проекции электродов. Пульсовой приток и венозный возврат крови вызывают изменение импенданса между электродами, реограф регистрирует его в виде реографическог сигнала, содержащего информацию о тонусе крупных и мелких сосудов головного мозга, артериальном притоке и венозном оттоке. Начало возникновения РЭГ-волны обусловлено систолой левого желудочка сердца. Интенсивность артериального кровотока зависит от сердечного выброса, артериального давления и тонуса крупных и мелких церебральных артерий. Во время диастолы за счет разности уровней давления в правом предсердии и мозговых венах кровь по венозному руслу из мозга оттекает в правое сердце. При этом важную роль играет тонус церебральных вен. Фиксировались следующие показатели: 1. А (Ом) - амплитуда артериальной компоненты, для оценки интенсивности артериального кровоснабжения в исследуемой области. 2. В/А (%) — отношение максимального систолического значения венозной компоненты РЭГ (В) к амплитуде артериальной компоненты (А) - оценка величины периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов исследуемой области. 3. В/О (%) - степень затруднения венозного оттока, оценка условия возврата крови из венозного русла исследуемой области в сердце. 4. F (Ом/с) - скорость объемного кровотока как характеристика гемодинамических условий транскапиллярного обмена в исследуемой области
Изменение показателей центральной гемодинамики в контрольной группе
Таким образом, состояние церебрального кровотока у больных при ЛХЭ в целом, существенно изменялось в зависимости от этапа исследования. К концу операции ни один из исследуемых параметров не приблизился к своим исходным значениям. В частности, после наложения карбоксиперитонеума, происходил постоянный рост тонуса артериальных сосудов головного мозга, свидетельствующий об их стойком спазме. При этом венозный отток был нестабилен на протяжении всей операции и к ее окончанию несколько улучшился. Артериальный приток увеличивался вплоть до момента снятия карбоксиперитонеума, когда он резко (почти в два раза) снизился, а затем столь же резко увеличился к концу операции. Аналогично развивались изменения объемной скорости кровотока — постепенный рост до середины операции, затем - резкое уменьшение в момент снятия карбоксиперитонеума, с последующим значительным увеличением. Вышеперечисленная динамика МК свидетельствует о нестабильности системы мозгового кровотока у данной категории пациентов при ЛХЭ. Динамика МК при проведении СА. 2-А погруппа.
Аспекты клинического и фармакологического взаимодействия анестетиков с иАПФ широко обсуждаются на страницах отечественных и зарубежных изданий, однако, имеются диаметрально противоположные точки зрения, касающиеся целесообразности сохранения приема иАПФ у пациентов с АГ до дня операции включительно. В качестве примера приводятся описания клинических ситуаций, когда интраоперационно при использовании иАПФ развивалась стойкая гипотензия. Данный факт может рассматриваться как один из патогенетических факторов изменений МК у больных с АГ.
Нами отмечено, что во 2-А подгруппе после введения анестетика в спинальное пространство (2-ой этап) значительно снизился артериальный приток (0,09 ± 0,02 Ом), также отмечалось удлинение времени восходящей части волны, увеличение тонуса артериальных сосудов (87,20 ± 6,1%) и достоверное затруднение венозного оттока (33,31 ± 3,4%). Высокий коэффициент асимметрии (21 ± 3,35%). Далее к 3-ему этапу исследования артериальный приток, по-прежнему, сохраняется низким (0,11±0,02 Ом), значительно затруднен венозный отток (24,20±2,11%) при повышенном сосудистом тонусе, по сравнению с предыдущим этапом (96,33±3,14%), объемная скорость кровотока снижена по сравнению с исходными данными в 1,6 раза. 4-ый этап характеризуется увеличенным сопротивлением артериальных сосудов (89,11±1,89%), затрудненным венозным оттоком (27,4±5,72%) на фоне сниженного артериального притока и объемной скорости кровотока.
К концу операции (5-ый этап) все изученные показатели достоверно отличались от исходных значений. Динамика МК у больных с АГ на фоне предоперационной подготовки jS-блокаторами был несколько иным.
Так после введения основной дозы анестетика в спинальное пространство по сравнению с пациентами во 2-А подгруппой происходит незначительное увеличение сосудистого сопротивления (74,33±347%), а величина артериального притока достоверно не изменяется, объемная скорость кровотока также не изменена. Межполушарная асимметрия более выражена - (24±1,4% против 21% см. таблицу 9).
К 3-ему этапу исследования в подгруппе 2-Б прослеживается незначительное увеличение сосудистого тонуса на фоне затрудненного венозного оттока, снижение артериального притока в 2 раза и объемной скорости кровотока на 46%.
На 4-ом этапе отмечено сохранение межполушарной асимметрии в 15,8% наблюдений, признаки затрудненного незначительно венозного оттока, в 32,26% наблюдений сохраняется увеличенный тонус артериальных сосудов. (Рисунок 14.)
Сравнительный межгрупповой анализ показателей мозгового кровотока и центральной гемодинамики в подгруппах 2-А, 2-Б, 3-А и 3-Б основной группы и 2,3 подгруппах контрольной группы
К концу операции восстанавливаются параметры мозгового кровотока. Межгрупповые отличия минимальны. Тонус артериальных сосудов снижается, сравним с исходными показателями. Венозный отток в контрольной группе значительно снижается, в основной группе остается незначительно затруднен.
Уровень артериального притока ниже в контрольной группе, однако, средние показатели сохраняются в пределах нормальных значений. Состояние объемной скорости кровотока в контрольной группе напрямую связано как с тонусом артериальных сосудов, так и с деятельностью ССС. В основной группе только с тонусом артериальных сосудов мозга.
3-ий этап при регионарном обезболивании характеризуется сохраняющимся крайне низким уровнем артериального притока как в основной, так и в контрольной группах, венозный отток затруднен, хотя происходит значительное его изменение в сторону облегчения по сравнению с предыдущим этапом, СВ снижен, САД значительно увеличивается системное АД увеличивается, высокие значения ДНЛЖ - энергетически невыгодный режим работы сердца. Сохраняется четкая корреляция между низким СВ, низким артериальным притоком, объемная скорость кровотока увеличивается в обеих группах за счет венозной компоненты: rA.F= 0,23 (р 0,05), rB0-F= 0,73 (р 0,05), гСВ-А= 0,91 (р 0,05), ГСАД-А= 0,60 (р 0,05) -для основной группы, rA.F= 0,20 (р 0,05), TBO-F 0,64 (р 0,05), ГСВ-А= 0,89 (р 0,05), Гслд-л= 0,71 (р 0,05) - для контрольной группы. Очевидно резкое нарушение транскапиллярного обмена, условия для увеличения потребления миокардом кислорода, а следовательно, гипоксии мозга. Стабилизация показателей системного АД, САД, увеличение СВ и снижение ДНЛЖ к середине операции приводит к увеличению объемной скорости кровотока как за счет артериальной компоненты — значительное увеличение артериального притока, так и за счет венозной - облегчение венозного оттока, в обеих группах выражено снижается артериальный тонус: гСВ-А=0,62 (р 0,05). ГВ/А-А=0,67 (р 0,05). rA.F=0,56 (р 0,05). ГСЛД-А=0,76 (р 0,05) в основной группе, ГСВ-А=0380 (р 0,05). ГВ/А-А=0,61 (р 0,05). rA.F=0,64 (р 0,05). ГСЛД-А=0,82 (р 0,05) в контрольной группе. Однако период нарушения транскапиллярного обмена за счет стойкой гипотонии в обеих подгруппах предполагает решающую роль метаболического регуляторного фактора, который может вызвать стойкий сосудистый спазм. Возможно, что именно эти обстоятельства приводят к головным болям в раннем послеоперационном периоде.
К концу операции (5-ый этап) во 2 и 3 подгруппах основной и контрольной групп разность АД сист. и АД диаст. не превышают 8% от исходных значений, САД сравнимо с исходным, СВ в «А» подгруппах превышает исходный показатели. ОПСС выше исходных значений на 12%. Венозный отток остается незначительно затрудненным, артериальный приток во 2-ой «Б» и 3 «Б» подгруппах основной группы в пределах нормальных значений, но ниже исходных показателей. Объемная скорость кровотока у пациентов 3-ей подгруппы контрольной группы самая высокая из всех этапов исследования. Сосудистый тонус остается повышенным во всех исследуемых подгруппах, которым выполнена регионарная анестезия. Таким образом, условия транскапиллярного адекватного обмена восстановлены только в 3-х подгруппах основной и контрольной групп (3-Б и 3). Мозговые сосуды у пациентов 2-х подгрупп при СА (контрольной и основной групп) спазмированы и на фоне увеличенного СВ низкий артериальный .приток и повышенных сосудистый тонус не создают условий адекватного кровоснабжения головного мозга, что диктует необходимость продолжения мониторинга церебральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде в этих подгруппах. ГСВ-А=0,57 (р 0,05), ГВ/А-А=0,71 (р 0,05), ГА-Р=0,90 (р 0,05), ГСАД-А=0,70 (р 0,05) в основной группе, ГСВ-А=0,48 (р 0,05), ГВ/А-А=0,56 (р 0,05), rA-F=0,74 (р 0,05), гСАд.А=0,52 (р 0,05).
Таким образом, одновременное мониторирование параметров МК и ЦГД выявило их сложные взаимодействия у хирургических пожилых пациентов при различных вариантах анестезиологического пособия. Не всегда их можно трактовать однозначно, однако, полученные результаты позволяют рекомендовать мониторинг МК у пациентов старших возрастных групп, особенно при проведении регионарных методов обезболивания.
![Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс]](/i/i/4399/182806.png "Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс] Кузьмин Александр Викторович")
