Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы отмечено увеличение
количества больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми
заболеваниями, прежде всего с артериальной гипергензией, которая выявляется более чем у 40% хирургических больных. [Елютин Д.М.,1997; Гайденко Г.В. и соавт., 1998; Карпов Ю. А., 2001; Литынский А. В. и соавт., 2001; Leslie J. В., 1993; Abdelwahab W. etal, 1995; Reich D. L. etal, 2002; Howell SJ. et al., 2004]. Актуальность исследования определяется высокой частотой осложнений в периоперационном периоде, связанных с нарушением центрального и регионарного кровообращения, таких как ишемия миокарда, острая левожелудочковая недостаточность и нарушение мозгового кровообращения. [Гайденко Г. В. и соавт., 1998; Дамир Е. А, 1999; Сладен P. Н.,2001; Neal В. et al., 2000; Olkola К. Т. et al, 2001; WekslerN. et al., 2003; Howell S. J. et al., 2004]. Однако, многие вопросы, касающиеся предоперационной подготовки и анестезии данной категории больных окончательно не выяснены, несмотря на то, что в последние годы было предложено большое количество схем предоперационной подготовки и общей анестезии у больных с артериальной гипергензией [Макарова Т. С, 1998; Малышев В. Д., 1998; Свиридов С. В., 2000; Kaplan N., 1996; MasudaT. et al., 1999; Reich D. L. et al., 2002;]. Это обусловлено тем, что у' 30%-40% больных повышение артериального давления происходит латентно, гипотензивные препараты получает только треть больных, а эффект от антигипергензивной терапии отмечается не более чем у 10% пациентов [Карпов Ю. А., 2001; Литынский А. В. и соавт., 2001; Abdelwahab W. et al., 1995]. В значительной степени актуальность исследования связана также с отсутствием единого подхода к антигипергензивной терапии в практике хирургических и терапевтических стационаров.
Наиболее остро проблема анестезиологического обеспечения
больных с сопутствующей артериальной гипертензией проявляется в
І'ЧС НАЦИОНАЛЬНАЯ J 6ЯБЛНОТЄКА ]
4 ургентной хирургии вследствие дефицита времени, необходимого для обследования и предоперационной подготовки. Кроме того, практически все существующие в настоящее время методики анестезии не гарантируют у больных с артериальной гипергензией интраоперационную стабильность гемодинамики [Бунятян А. А. и соавт., 1997; Садчиков Д. В. и соавт., 1998; Dagnino J. et al, 1984; KaplanN., 1996; Reich D. L. et al, 2002]. Наконец, важное значение имеют экономический и экологический факторы, реально диктующие необходимость выбора средств для анестезии в соответствии с критериями: а)"стоимость/эффективность"; б) минимизация отрицательных побочных эффектов на организм пациента; в) наименьшее повреждающее воздействие в отношении экосферы и персонала оперблоков [Буров Н. Е., 2004].
В сравнительно небольшом арсенале средств для анестезии кетамин -единственный препарат, обладающий стимулирующим действием в отношении сердечно-сосудистой системы [Максимов Г. А, 1995; Бунятян А. А, 1997; Осипова Н. А, 1998; Menigaux С. et al., 2000 Satsumae Т. et al, 2001]. Именно поэтому применение кетамина у больньж с АГ вызывает наибольшие возражения [Зильбер А. И., 1994; Дамир Е. А, 1999; Tanaka М. et al., 1994; WekslerN. et al., 2003]. Между тем препарат обладает рядом уникальных свойств, среди которьж: 1. Мощный аналгетический эффект, превосходящий таковой у всех известных аналгетиков, в т. ч. и опиоидного ряда; 2. Исключительно низкая токсичность [Максимов Г. А, 1995; Осипова Н. А, 1998; Reeker W. К. et al, 2000; Satsumae Т. et al, 2001; Freo U. et al., 2003]. Применение кетамина в варианте поликомпонентной анестезии позволяет обеспечить надежную и управляемую анестезиологическую защиту, нивелировать его неблагоприятные побочные эффекты, что в сочетании с доступностью и низкой стоимостью обуславливает широкое применение данного препарата для проведения общей анестезии, в т. ч. и у больньж с артериальной гипертензией. Однако этому обстоятельству препятствует недостаточная изученность клинических, аспектов тотальной внутривенной анестезии с кетамином у
5 больных с артериальной гипертензией, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: Обосновать возможность и целесообразность применения тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у больньж с сопутствующей артериальной гипертензией при проведении экстренньж хирургических вмешательств. Задачи исследования:
І.Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде в зависимости от степени гиповолемии и превентивного лечения артериальной гипертензии.
Разработать варианты предоперационной подготовки, способствующие предупреждению и устранению нарушений гемодинамики в периоперационном периоде.
Разработать тактические варианты проведения тотальной внутривенной анестезии с кетамином в зависимости от волемического статуса.
Выявить и обосновать преимущества тотальной внутривенной анестезии с кетамином у экстренньж хирургических больньж с сопутствующей артериальной гипертензией.
Научная новизна работы.
1. Впервые дана оценка предоперационного состояния гемодинамики
у экстренньж хирургических больньж с артериальной гипертензией в
зависимости от состояния волемического статуса и предшествующей
антигипертензивной терапии.
Впервые изучено состояние системной гемодинамики во время операций у экстренньж хирургических больньж с артериальной гипертензией в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина в зависимости от степени гиповолемии. Показано, что волемическому фактору принадлежит ведущая роль в формировании типа гемодинамической регуляции у больньж с артериальной гипертензией.
Предложены варианты предоперационной подготовки и поддержания
анестезии у экстренных хирургических больньж с сопутствующей артериальной гипертензией. Основные положения, выносимые на защиту:
І.Интраоперационное состояние системной гемодинамики у экстренных хирургических больньж с артериальной гипертензией определяется прежде всего характером волемических нарушений, в меньшей степени предшествующей антигипертензивной терапией.
Предложенные варианты предоперационной подготовки экстренных хирургических больньж с артериальной гипертензией в короткие сроки устраняют нарушения системной гемодинамики на этапе предоперационной подготовки и предотвращают их расстройства во время операций.
Разработанные тактические схемы тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у больньж с артериальной гипертензией в зависимости от степени тяжести волемических нарушений обеспечивают стабильное состояние системной гемодинамики во время операций и предотвращают нарушения функционального состояния жизненно-важных органов и систем в связи с хирургическим стрессом.
Практическая ценность работы. Результаты исследования позволяют улучшить качество анестезиологическою обеспечения экстренных хирургических больньж с сопутствующей артериальной гипертензией на основе патогенетически обоснованной тактики индивидуального подхода к предоперационной подготовке, выбору тактических схем анестезии в зависимости от исходного состояния системной гемодинамики. Внедрение результатов работы в практику. Разработанные принципы предоперационной подготовки и поликомпонентной анестезии на основе кетамина у экстренных хирургических больньж с сопутствующей артериальной гипертензией внедрены в работу анесгезиолого-реанимационньж отделений больниц г. Смоленска и Смоленской области. Основные положения работы используются на семинарах, практических занятиях при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов, клинических ордината-
7 ров на кафедре анестезиологии, реаниматологии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества анестезиологов-реаниматологов Смоленской области (2002г.), межрегиональной научной конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Смоленск, 2003г.), научной конференции врачей ЛПУ и сотрудников кафедр системы здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2003г.), совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМА (2004г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 8 рисунками. В указателе использованной литературы приведено наименование 213 работ, в т. ч. 95 отечественных авторов, 118 иностранных.
![Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4259/184058.png "Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Николай Федорович")
