Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Общие сведения о ксеноне 10
1.2 Механизм анестетического действия ксенона 11
1.3 Общие анестезиологические особенности применения ксенона 11
1.4 Оценка глубины анестезии ксеноном 14
1.5 Влияние анестезии ксеноном на систему кровообращения 17
1.6 Органопротективное действие ксенона 20
1.7 Влияние ксенона и других ингаляционных анестетиков на ЦНС и нейропротекция 21
Резюме 29
Глава 2 Материалы и методы 31
2.1. Характеристика групп пациентов 31
2.1.1 Характеристика пациентов группы К («моноанестезия» ксеноном с этапа поддержания) 34
2.1.2 Характеристика пациентов группы КИ (ксенон+изофлуран) 34
2.1.3 Характеристика пациентов группы КС (ксенон+севофлуран) 35
2.1.4 Характеристика пациентов группы С (севофлуран) 35
2.2 Методики анестезии 37
2.3 Наркозно-дыхательная аппаратура, методика ИВЛ 41
2.4 Инфузионная программа 42
2.5 Мониторинг глубины анестезии 42
2.6 Гемодинамический и газовый мониторинг 45
2.7 Температурный мониторинг 45
2.8 Мониторинг церебральной оксигенации 46
2.9 Оценка течения восстановительного периода 49
2.10 Статистический анализ и обработка данных 50
Глава 3 Особенности периоперационного периода при проведении комбинированной общей анестезии на основе ксенона («пилотное» исследование) 51
3.1 Анализ гемодинамики 53
3.2 Оценка состояния внешнего дыхания и газообмена 58
3.3 Потребность в анальгетиках 60
3.4 Потребность во введении мышечных релаксантов 61
3.5 Особенности раннего послеоперационного периода 63
Резюме 67
Глава 4 Особенности периоперационного периода при проведении комбинированной общей анестезии на основе ксенона в сочетании с изофлураном и севофлураном 69
4.1 Анализ гемодинамики 70
4.2 Оценка глубины анестезии 75
4.3 Оценка функции внешнего дыхания и газообмена 76
4.4 Потребность во введении наркотических анальгетиков 78
4.5 Потребность во введении мышечных релаксантов 80
4.6 Влияние анестезии ксеноном на церебральную оксигенацию 81
4.7 Особенности раннего послеоперационного периода 82
Резюме 86
Заключение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Литература
- Оценка глубины анестезии ксеноном
- Характеристика пациентов группы КИ (ксенон+изофлуран)
- Оценка состояния внешнего дыхания и газообмена
- Оценка функции внешнего дыхания и газообмена
Введение к работе
Актуальность. Необходимость поиска оптимальной схемы анестезиологического обеспечения операций, связанных с воздействием на ткань головного мозга, остается актуальной. Современные общие анестетики (изофлуран, севофлуран, пропофол) вызывают депрессию сердечно-сосудистой системы и проявляют нейротоксичность [Лебединский К.М., 2012; Овезов A.M. с соавт., 2012]. А клиническая значимость их нейропротективного потенциала, обусловленного снижением метаболических потребностей нейронов, является сомнительной [Kawaguchi М., 2005]. Инертный газ ксенон (Хе), является ингаляционным анестетиком и характеризуется быстрым началом и прекращением действия, стабильностью гемодинамических показателей во время анестезии [Буров Н.Е. с соавт., 2000], экспериментально подтверждена его способность оказывать нейропротективное действие [Dingley J. et al, 2006; Sun P. et al, 2009]. Ксенон может быть рассмотрен как анестетик выбора при нейрохирургических операциях, хотя, аспекты его применения в составе общей анестезии при транскраниальных операциях на головном мозге изучены недостаточно [Рылова А.В., 2010].
Проведение моноанестезии ксеноном сопряжено с некоторыми трудностями: неопределенная анестетическая мощность, частый синдром послеоперационной тошноты и рвоты, высокая стоимость, необходимость наличия специальной наркозно-дыхательной аппаратуры, неопределенность оценки глубины гипнотического воздействия [Coburn М. et al, 2008; Rylova А. et al, 2008; Замятин M.H. и соавт., 2008]. Однако возможность обеспечить нейропротекцию может оправдать перечисленные сложности применения, сократить частоту проявлений и уменьшить выраженность послеоперационного неврологического дефицита.
Таким образом, изучение возможностей применения ксенона в комплексе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на головном
мозге является актуальным.
Цель исследования. Разработать и провести сравнительную оценку эффективности методик комбинированной анестезии на основе ксенона при внутричерепных нейрохирургических операциях.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность и безопасность комбинированной общей анестезии на основе ксенона в качестве единственного ингаляционного агента на этапе ее поддержания.
-
Разработать специально адаптированные для транскраниальной нейрохирургии методики комбинированной общей анестезии с использованием ксенона и галогенсодержащего анестетика (изофлурана, севофлурана).
-
Изучить динамику насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от головного мозга венозной крови как интегративного показателя церебрального кровотока на различных этапах анестезии и операции.
-
Оценить степень соответствия данных мониторинга слуховых вызванных потенциалов и клинической картины разработанных методик общей анестезии.
-
Сравнить эффективность и безопасность различных методик комбинированной общей анестезии на основе ксенона (ксенон-изофлуран, ксенон-севофлуран).
Научная новизна.
Созданы и комплексно исследованы специально адаптированные для анестезиологического обеспечения внутричерепных вмешательств методики комбинированной общей анестезии на основе ксенона с изофлураном и ксенона с севофлураном с учетом их вероятного нейропротективного эффекта.
Доказана недостаточная степень эффективности и безопасности внедренной для целей общей хирургии методики анестезии на основе ксенона в качестве единственного ингаляционного агента.
Показана эффективность мониторинга слуховых вызванных потенциалов (СВП) для контроля глубины анестезии при использовании ксенона.
Доказана безопасность предлагаемых методик анестезии с позиции оценки состояния церебрального кровотока с помощью его интегрального показателя -югулярной оксиметрии.
Практическая значимость.
Разработана специально адаптированная для задач нейрохирургии (с позиций вероятного нейропротективного эффекта и возможности повышения фракции ингалируемого кислорода до 50%) методика комбинированной общей анестезии на основе ксенона и парообразующего ингаляционного анестетика (изофлурана, севофлурана). Разработана пошаговая тактика проведения такой анестезии.
Внедрена методика мониторирования клинического течения анестезии ксеноном с помощью слуховых вызванных потенциалов.
Решены вопросы оптимизации гемодинамического течения разработанных методик на фоне ограничения волемической нагрузки и использования препаратов с симпатомиметической активностью (норэпинефрин и фенилэфрин).
Разработана и внедрена в практику методика применения УЗ-навигации для катетеризации луковицы внутренней яремной вены.
Внедрение результатов работы. Методики комбинированной общей анестезии на основе ксенона с изофлураном и севофлураном внедрены в клиническую практику отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН для обеспечения нейрохирургических операций на головном мозге.
Апробация работы.
Основные положения и результаты работы доложены на Российских анестезиологических конгрессах (2008, 2010 гг.); на Европейских конгрессах анестезиологов (2008, 2010 и 2012 гг.); на Германском анестезиологическом конгрессе (2012 г.), на международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (2013 г.); на заседании Бюро Отдела медико-биологических наук РАМН (2013 г.).
Апробация работы состоялась 30.10.2013 г. на совместной конференции сотрудников отдела анестезиологии и реанимации, отделения нейрохирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 источника, из которых 38 - отечественных и 141 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками.
Оценка глубины анестезии ксеноном
Методы оценки глубины анестезии ксеноном и их эффективность находятся в процессе изучения. ЭЭГ изменения во время анестезии Хе и N2O схожи – затухание -волн по мере снижения их концентрации и появление - и -волн - при ее повышении [100, 106].
Анализ ЭЭГ и индекса напряжения ЭЭГ (ИНЭЭГ) при моноанестезии ксеноном в работе А.Г. Воловик выявил следующую картину: 1) отсутствуют изменений на стадии парестезии и гипоальгезии; 2) стадия эйфории и психомоторной активности не сопровождается изменениями ЭЭГ, но отмечается подъем уровня ИНЭЭГ на 12±3%; 3) стадия анальгезии и амнезии сопровождается появлением смешанных волн на ЭЭГ с их дальнейшей трансформацией в тета- и дельта-ритм, снижением показателя ИНЭЭГ до 58±7% и далее до 40±1,5% при углублении анестезии. Проведенная в этом исследовании сравнительная оценка продемонстрировала меньшую информативность BIS-мониторинга при использовании Xe [11]. Известно, что BIS-алгоритм, эмпирически основанный на ЭЭГ при использовании т.н. «ГАМК-ергических» гипнотиков (пропофол), не оптимален в отношении общих анестетиков с NMDA-антагонистичными свойствами (например, для кетамина) [122, 140, 160]. То же касается и оценки BIS при применении других «неГАМКергических» средств: N2O, 2-адренергических агонистов [44, 179].Возможно, это связано с тем, что в основе получения индекса гипнотического уровня в этой методике лежит сравнение полученных данных анализа ЭЭГ (межчастотные фазовые соотношения и периоды электрического «молчания» коры) с заложенными в памяти монитора 1500 моделями седации/анестезии пропо-фолом [6].
Тем не менее, данные литературы о степени соответствия BIS и клинической картины анестезии ксеноном разнятся. Некоторые исследователи указывают на значимость такого соответствия [3, 25, 32, 38]. Другие - отмечают стабильность BIS на этапе поддержания моноанестезии ксеноном, но использование этого показателя рекомендуют лишь как дополнительный ориентир адекватности и глубины анестезии Xe [36]. Hcker J. et al., хотя и сделали выводы о соответствии BIS уровней при анестезии ксеноном и пропофолом у возрастных пациентов, не исключают возможных расхождений в оценке глубине анестезии в своих наблюдениях [89]. В исследовании П.С. Сальникова BIS-индекс проявлял лишь относительную информативность и явно отставал от клинических проявлений анестезии ксеноном на этапах индукции и пробуждения [34]. Согласно другому исследованию, уровень BIS 50 (обычно свидетельствующий о глубоком сне) не гарантировал такового при использовании Хе [80, 146].
Сравнительно недавно в клинической практике появился компьютеризированный метод обработки и оценки ЭЭГ – нейромониторинг на основе энтропии [168]. В своей работе по анализу изменений BIS и энтропии во время анестезии ксеноном и пропофолом, Hcker J. et al. выявили: уровень энтропии был значительно ниже соответствующих уровней биспектрального индекса, а в группе с анестезией пропофолом расхождения данных отмечено не было [88]. Laitio R. et al. пришли к заключению, что BIS и энтропия были корректны во время стабиль ной стадии анестезии, но не соответствовали клинической картине на этапах индукции и восстановления при анестезии ксеноном. Авторы считают, что использовать BIS и энтропию при анестезии ксеноном нужно с осторожностью, обязательно ориентируясь на клинические показатели [106].
Cлуховые вызванные потенциалы (СВП) могут отражать степень угнетения сознания и предсказать пробуждение в процессе анестезии [77, 130, 163]. Этот мониторинг основан на оценке ослабления вызванных слуховых потенциалов в ходе операции под воздействием средств для анестезии. Стимуляция осуществляется звуковым сигналом, подаваемым через наушники. Измерение ответа корковых нейронов на стимуляцию проводится с помощью нативной оценки изменений электрической активности головного мозга. Наибольшее применение нашли среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (middle latency auditory evoked potentials, MLAEP). Увеличение латентности и уменьшение амплитуды пиков СВП происходит с увеличением концентрации анестетика и хорошо коррелирует со степенью седации пациента [1]. Этот показатель можно рассматривать и как мониторинг глубины анестезии, так как в итоговом индексе находит отображение и электрический сигнал от стволовых структур головного мозга.
В рандомизированном исследовании 60 пациентов, получавших Хе, изо-флуран, севофлуран или N2O на фоне эпидурального блока, Goto T. et al. выявили, что индекс СВП в должной степени коррелировал с клинической картиной посленаркозного восстановления при применении ксенона, изофлурана или се-вофлурана [81]. Fahlenkamp A. et al. так же пришли к выводу о возможности мониторинга глубины анестезии с помощью СВП [71]. Этот метод мониторинга глубины анестезии встречается в литературе редко, поиск данных о его возможной недостоверности в случаях использования ксенона, результатов не дал.
Таким образом, вопрос о корректном способе мониторинга глубины анестезии при использовании ксенона остается открытым. С учетом противоречивости данных об эффективности BIS и энтропии, применение оценки слуховых вызванных потенциалов во время анестезии ксеноном выглядит более целесообразным и безопасным методом контроля.
Характеристика пациентов группы КИ (ксенон+изофлуран)
В эту группу вошли 20 пациентов, средний возраст которых составил 47,1 ± 13,0 лет (24 - 69 лет). Мужчин было 15 (75%), женщин – 5 (25%). Средний вес пациентов - 75,2 ± 8,8 кг (от 60 до 94), рост 172,2 ± 5,3 см (160 – 180 см). Физический статус больных перед операцией в основном соответствовал III классу ASA.
Среди оперативных вмешательств у пациентов группы преобладали операции по удалению опухоли головного мозга, n=14, из них в одном случае выполне-34 но удаление менингиомы крыла основной кости. Кроме этого были выполнены удаление каверномы головного мозга (n=3) и клипирование аневризмы головного мозга (n=3). Оперативные вмешательства в среднем длились 253 ± 30 мин (от 220 до 310).
Больные группы КИ были оперированы в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ, ксенон применяли в сочетании с изофлураном (методика описана далее). Продолжительность анестезии составила 347 ± 37 мин (от 290 до 420).
Эту группу составили 20 пациентов, из которых мужчин было 7 (35%) и женщин – 13 (65%). Их возраст составил 47,6 ± 12,4 лет (18 – 62). Средний вес пациентов этой группы был равен 68,4 ± 9,0 кг (от 50 до 85), средний рост – 169,0 ± 3,0 см (от 165 до 176). Большинство пациентов (n=13) соответствовали III классу по шкале ASA.
Удаление опухоли головного мозга так же составило подавляющее большинство операций в группе (n=17). Троим пациентам выполнили клипирование аневризм головного мозга. Средняя продолжительность операций составила 265 ± 59 мин (от 125 до 360).
В течение операции поддержание анестезии у пациентов группы КС осуществляли в режиме комбинированной анестезии с ИВЛ, ксенон применяли в сочетании с севофлураном (методику см. далее). Продолжительность анестезии в среднем была равна 351 ± 71 мин, варьировала в пределах 180 - 460 мин.
В группе С было 20 пациентов, средний возраст которых составил 49,8 ± 12,5 лет (от 24 до 71). Мужчин было 55% (n=11), женщин – 45% (n=9). Средний вес составил 71,7 ± 7,7 кг (59 – 84). Рост был в пределах от 164 до 180 см и в сред-35 нем составил 171,9 ± 4,9 см. 14 пациентов (70%) относились к III классу физического статуса (шкала ASA), 6 (30%) – ко II.
Всем пациентам группы C выполняли удаление опухолей головного мозга, из них в трех случаях опухоль располагалась на основании черепа. Продолжительность операций в группе в среднем была равна 238 ± 53 мин (от 145 до 330).
Пациенты были оперированы в условиях комбинированной анестезии се-вофлураном с ИВЛ. Продолжительность анестезии в среднем составила 325 ± 62 мин (255 – 455).
Итак, при сопоставлении среднего возраста, роста, веса пациентов 4-х групп, сравнении их по длительности операции и анестезии не отмечено значимых различий (р 0,05) (Таблица 6). Отличия группы К в виде меньшей продолжительности анестезии и операции обусловлены особенностями выборки пациентов для начального исследования. Всем пациентам перед операцией выполняли лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, показатели свертывающей системы, об-36 щий анализ мочи. Выраженных изменений лабораторных показателей, а также водно-электролитных нарушений не отмечено.
Для исключения влияния других факторов на изучаемые характеристики в группах К, КИ, КС и С было проведено сравнение по характеру операций (Таблица 7).
Итого 12 20 20 20
Таким образом, при анализе данных таблиц 6 и 7 отмечено, что исследуемые группы пациентов сопоставимы по возрастным, антропометрическим параметрам, по распределению больных в зависимости от пола и физического состояния перед операцией, а так же по характеру хирургических вмешательств.
Оперативные вмешательства выполнялись в условиях комбинированной анестезии с ИВЛ с применением ксенона как препарата для «моноанестезии», так и в сочетании его с изофлураном или севофлураном, в группе С ксенон не применяли, в качестве основного анестетика использовали севофлуран.
Независимо от методики анестезии всем пациентам назначали стандартную премедикацию. Вечером накануне операции – феназепам в дозе 1 мг per os; в день операции за 30 минут до транспортировки пациента в операционную диазе-пам 10 мг внутримышечно.
В премедикацию на операционном столе включали препараты для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в зависимости от исходной оценки по шкале Апфеля [41] (Таблица 12): 1-2 балла - дексаметазон 8 мг, 3 балла – дексаметазон 8 мг и ондансетрон 8 мг. Частоту возникновения ПОТР оценивали по данным собственных наблюдений, регистрировали ранние проявления (первые 2 ч послеоперационного периода).
Оценка состояния внешнего дыхания и газообмена
Как видно из представленных данных, исходные показатели АД (систолического, диастолического и среднего) и ЧСС не имели статистически значимых различий между группами перед началом анестезии.
После внутривенной индукции (этап II) отметили параллельное в обеих группах снижение АД и ЧСС, что может быть вызвано эффектом используемых препаратов. Однако показатели гемодинамики сохранялись в пределах нормальных величин и не требовали коррекции. Интубация трахеи (ИТ), как один из достаточно травматичных этапов (этап III), не повлияла на гемодинамику, что свидетельствует об адекватности индукции и достаточной ноцицептивной защите на этом этапе анестезии.
С началом анестезии ксеноном в группе К, показатели АДсист, АДдиаст и АДср были выше аналогичных в группе сравнения и это различие было статистически значимым (p 0,01). Такая тенденция к повышенному уровню АДср (выше 100 мм рт.ст.) может являться положительным моментом для нейрохирургических пациентов, так как позволяет поддерживать необходимый уровень ЦПД в ишемизиро-ванных зонах ГМ. Но, злоупотребление стремлением к артериальной гипертензии может привести к сердечно-сосудистым осложнениям, повышает риск кровотечения.
Перед началом основного этапа (этап V) более высокий уровень АД в группе с анестезией ксеноном сохранялся. Этот этап является наиболее травматичным, так как связан с установкой скобы Мейфилда для жесткой фиксации головы, разрезом, трепанацией черепа и основная потребность во введении наркотических аналгетиков происходит именно в это время.
На этапах VI и VII исследуемые параметры гемодинамики статистически не различались, что можно объяснить низкой хирургической стимуляцией и эффектом корригирующей терапии на предыдущих этапах.
Этап VIII сопряжен с увеличением болевой стимуляции из операционной области, вызванной воздействием на богато иннервированный кожный лоскут, а так же снятием жесткой скобы и движениями головой пациента. На этом этапе показатели АД и ЧСС между группами снова значительно различались (p 0,01) и свидетельствовали о меньшей антиноцицептивной защите в группе К.
Представленные показатели гемодинамики являются результатом разнонаправленной терапии в исследуемых группах: в группе К в большинстве случаев требовалась коррекция артериальной гипертензии, в группе С – коррекция относительной артериальной гипотензии.
Частота применения вазоактивных препаратов в группе сравнения достигла 40% (8 пациентов). Введение симпатомиметиков начинали, как правило, с этапа III, когда после ИТ начинали насыщение дыхательной смеси севофлураном до 0,8 МАК. Причиной артериальной гипотензии в этой группе являлось вазодилати-рующее действие ингаляционного анестетика. Показанием для назначения симпа-томиметиков считали снижение АД на 20% и более от нормального для пациента уровня. Наиболее предпочтительным препаратом для коррекции гемодинамики являлся норэпинефрин (n=6) дозы которого составили 81,3±27,6 (40-125) нг/кг в минуту. У двух пациентов применяли фенилэфрин 0,25 и 0,4 мкг/кг в минуту.
Такая частота введения симпатомиметиков не является исключительно высокой при используемой нами технике рестриктивной инфузии. Снижение сосудистого тонуса под воздействие галогенсодержащих анестетиков является известным их эффектом. В настоящее время возможными путями уменьшения выраженности артериальной гипотензии является снижение концентрации анестетика (что может быть чревато интраоперационным пробуждением) или применение ва-зопрессоров. При рестриктивной инфузионной терапии и поддержании хирургической глубины анестезии частота применения фенилэфрина может достигать 97% [1].
В нашем исследовании не было выявлено случаев развития осложнений или побочных эффектов введения вазоконстрикторов.
В группе ксенона введение симпатомиметиков не потребовалось. У этих пациентов чаще отмечалась тенденция к относительной артериальной гипертензии -67% (n=8). В 6 случаях повышение АД на основных этапах операции требовало медикаментозной коррекции. У 2-х пациентов с артериальной гипертензией во время основного этапа операции на фоне ингаляции 60% ксенона отмечался поверхностный характер анестезии – AAI 35-40, что было нивелировано введением мидазолама (2 мг). Несмотря на углубление анестезии до целевых величин AAI, сохраняющееся повышение АД потребовало введения клонидина (0,1 мг). У остальных пациентов глубина гипнотического воздействия была достаточной, коррекцию артериальной гипертензии проводили клонидином, дроперидолом.
Оценка функции внешнего дыхания и газообмена
Проведенная нами сравнительная оценка методик комбинированной общей анестезии с использованием ксенона с изофлураном или севофлураном во время основного этапа нейрохирургических интракраниальных операций позволяет говорить о достаточной степени адекватности их анестезиологической защиты. Такие методики позволяют избежать выявленных в «пилотном» исследовании недостатков «моноанестезии» ксеноном: слабая анестетическая активность, необходимость комедикации для ее коррекции, осложненное течение раннего послеоперационного периода.
Мы не выявили ожидаемой стабильности гемодинамики при применении ксенона. Лишь в единичных случаях, при переходе на его использование в качест-86 ве основного анестетика было отмечено уменьшение потребности во вводимых симпатомиметиках. Видимо литературные данные об отсутствии депрессии гемодинамики при использовании этого газа в варианте «моноанестезии» являются следствием недостаточной мощности анестетического воздействия.
Применение вазоконстрикторов для поддержания должного уровня ЦПД при использовании галогенсодержащих ингаляционных анестетиков позволяет сохранить рестриктивную тактику инфузионной терапии и не влечет видимого побочного действия или осложнений. Во всех случаях, при прекращении подачи изофлурана или севофлурана происходит стабилизация гемодинамики и потребность в вазоконстрикторах исчезает.
Проведенный нейромониторинг в виде оценки изменений сатурации кислородом крови в луковице внутренней яремной вены выявил стабильность соответствия доставки кислорода его потреблению, отсутствие признаков ишемии или гиперемии головного мозга при использовании ксенона в составе комбинированной анестезии. Исследование не включало в себя пациентов с исходными нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока и не предусматривало воздействие провоцирующих факторов.
Мониторинг индекса СВП корректно отражал глубину угнетения сознания при анестезии с использованием ксенона.
Послеоперационное восстановление происходит без выраженных реакций гемодинамики и явлений психомоторного возбуждения, не отмечено статистически значимого различия в частоте развития синдрома ПОТР, в оценке степени се-дации.
Применение ксенона по разработанной нами методике его сочетания с изо-флураном или севофлураном позволит безопасно применять его в нейроанесте-зиологии, в том числе, с целью обеспечения возможной нейропротекции при транскраниальных операциях. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Настоящая работа является проспективным контролируемым открытым рандомизированным исследованием. Она основана на анализе 72 анестезий, проведенных в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН для обеспечения транскраниальных нейрохирургических операций. Структурно работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Ксенон – инертный газ, обладающий анестетическими свойствами. Известен как ингаляционный анестетик с 1951 г., но его широкое применение до сегодняшнего дня лимитировано высокой стоимостью, необходимостью использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и мониторинга. Минимальная альвеолярная концентрация ксенона составляет 65-71 %. Анализ данных литературы показал, что имеется достаточный объем экспериментальных исследований о влиянии ингаляции ксенона на сердечно-сосудистую систему, ЦНС, газообмен. Считается, что по механизму анестетического действия он является антагонистом NMDA-рецепторов, и благодаря этому способен обеспечивать нейро-протективное действие в условиях ишемического воздействия. Несмотря на такое важное качество, опыт его применения для обеспечения нейрохирургических операций очень ограничен, а при транскраниальной нейрохирургии объемных образований головного мозга (опухоли, каверномы, гематомы) и аневризм представлен лишь единичными случаями. Нет единого мнения о мониторинге глубины анестезии при использовании ксенона: если СВП показали свою состоятельность в исследованиях с малой выборкой, то сведения о соответствии BIS-индекса клинической картине при использовании ксенона, хотя и относительно многочисленные, но не однозначны. Одновременно с этим, существующие на сегодняшний день другие общие анестетики не нашли своего места как «золотой стандарт» для обеспечения анестезии в условиях повреждения головного мозга и различной степени нарушениях компенсации ауторегуляции доставки кислорода. Все это свидетельствует о том, что ксенон следует рассматривать как новый ингаляционный анестетик для нейрохирургии, который обладает нейропротективными свойствами, т.е. позволяет осуществлять не только защиту от операционной травмы, но и терапевтическое воздействие на находящиеся в условиях гипоксии клетки головного мозга.
Для проведения исследования были выбраны пациенты, которым проводились нейрохирургические операции, связанные с трепанацией черепа, вскрытием ТМО и воздействием на ткань головного мозга различной степени. Большинству пациентов выполнено микрохирургическое удаление опухолей головного мозга (n=58; 80,5%). Остальные операции: удаление каверном ГМ (n=4; 5,6%), клипиро-вание церебральных аневризм (n=6; 8,2%), удаление субдуральной гематомы и вентрикуло-атриальное шунтирование (n=4; 5,6%).
Разделение пациентов на 4 группы происходило в зависимости от используемого метода комбинированной общей анестезии: S Группа К (ксенон) - «Пилотное» исследование, n=12, комбинированная общая анестезия с использованием ксенона в качестве единственного анестетика с этапа поддержания (FiXe 60-65 %). S Группа КИ (ксенон-изофлуран) - комбинированная анестезия на основе применения ксенона с изофлураном, n=20. S Группа КС (ксенон-севофлуран) - комбинированная общая анестезия на основе ксенона с и севофлураном (n=20). S Группа С (севофлуран) - «контрольная» группа, группа сравнения, n=20, комбинированная общая анестезия на основе севофлурана. Группы сопоставимы по демографическим, антропометрическим клиническим характеристикам.
Исследование носило этапный характер. В группу К были включены пациенты с различной хирургической патологией, продолжительность операций и анестезии в этой группе была меньше, чем в других. Остальные группы были сопоставимы по длительности хирургии и анестезиологического обеспечения. Ключевыми показателями проводимых анестезий являлись:
![Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4259/184058.png "Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Николай Федорович")
