Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Остаточный неиромышечныи блок и мониторинг нейромышечной проводимости.
1.1.1 Проблема остаточного нейромышечного блока. 14
1.1.2 Реверсия нейромышечного блока . 16
1.1.3 Мониторинг нейромышечной проводимости. 21
1.1.4 Акцелерометрические показатели действия миорелаксантов
1.2 Мониторинг глубины анестезии. 3 5
1.2.1 Интраоперационное восстановление сознания . 42
1.3 Оптимизации работы операционной. 44
1.3.1 Сокращение времени нахождения больного в операционной. 45
1.4 Резюме 47
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика групп больных 49
2.2. Характеристика примененных методов анестезиологического обеспечения .
2.3. Методы исследования 53
2.4 Статистические методы исследования 55
Глава 3. Результаты
3.1 Индукция 56
3.2 Риск интраоперационного пробуждения . 68
3.3 Продолжительность операции и расход анестетика. 69
3.4 Выход из анестезии. 71
3.5 Декураризация з
Заключение 77
Выводы 87
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Реверсия нейромышечного блока
- Интраоперационное восстановление сознания
- Характеристика примененных методов анестезиологического обеспечения
- Риск интраоперационного пробуждения
Введение к работе
Актуальность работы
Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе - создании максимально эффективной и, в тоже время, безопасной модели общей анестезии. С другой стороны, современная плановая хирургия, в рамках увеличения производительности операционной, требует от анестезиолога проведения не только эффективной и безопасной, но и предсказуемой по времени анестезии, с тенденцией к уменьшению неоперативного времени. Для обеспечения своевременного и безопасного выхода из анестезии и сокращения времени нахождения больного в операционной применяется широкий арсенал современных анестетиков, миорелаксантов и методов интраоперационного мониторинга.
Однако, решение этого вопроса невозможно без применения отлаженной методики обратной связи между пациентом и врачом-анестезиологом во время проведения анестезии (Мизиков В.М., 2003), что актуально как для уровня глубины анестезии, так и для уровня нейромышечного блока (Viby-Mogensen J., 2005).
Общепринятые методики оценки влияния анестетиков на больного, основанные на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, а также оценка глубины нейромышечного блока по времени действия релаксанта, либо по реакции хирурга - часто оказываются малоинформативными, что приводит к наличию у пациента остаточной кураризации (Бутров А. В., 1999) и связанных с этим жизнеугрожающих дыхательных осложнений. По данным G. Cammu и соавт. (2006) от 3,5 до 64% пациентов имеют признаки недостаточного восстановления нейромышечной проводимости (НМП) при поступлении из операционной. Наиболее часто встречающимися респираторными осложнениями, связанными с остаточным нейромышечным блоком (НМБ) при использовании миорелаксантов в отделении интенсивной терапии, являются тяжелая гипоксемия (59%) и обструкция верхних дыхательных путей (34,4%) (Viby-Mogensen J., Jorgensen B.C., Ording H., 1979). Сочетание различных осложнений авторы наблюдали в 34,4% случаев. H. Berg и соавт. (1997) отмечали формирование легочных инфильтратов и ателектазов у 6,7% больных с остаточным НМБ.
Интранаркозное пробуждение, т.е. неадекватность анестезии, является одним из наиболее серьёзных критических инцидентов в анестезиологии, и по данным разных авторов составляет от 0,07 до 0,18% (Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW., 1999). Наиболее травматичным для пациента и незаметным для анестезиолога без специального мониторинга является интранаркозное пробуждение на фоне полного нейромышечного блока.
Комплексный расширенный мониторинг анестезии может помочь оптимизировать введение препаратов для анестезии, снизить затраты и улучшить результаты лечения пациентов.
Цель исследования:
Выработать алгоритмы безопасного управления глубиной наркоза и нейромышечной проводимостью на этапах быстрой последовательной индукции и выхода из анестезии.
Задачи исследования:
-
Исследовать динамику параметров ЭЭГ (BIS/AEP) и нейромышечной проводимости во время быстрой последовательной индукции у больных при видеолапароскопических операциях.
-
Изучить частоту недостаточной глубины анестезии во время видеолапароскопических вмешательств по гемодинамическим и ЭЭГ критериям (BIS/AEP) в комплексе с нейромышечным мониторингом.
-
Сравнить безопасность и эффективность различных методов контроля остаточной кураризации у больных при лапароскопических операциях.
-
Выработать рекомендации по повышению эффективности и безопасности эндотрахеальной комбинированной анестезии за счет использования комплексного интраоперационного мониторинга, включающего мониторинг глубины анестезии и мониторинг нейромышечной проводимости.
Научная новизна исследования
-
Впервые исследованы возможности применения комплексного нейрофизиологического мониторинга динамики параметров ЭЭГ (BIS/AEP) и нейромышечной проводимости как основы активного управления этапами эндотрахеальной комбинированной анестезии при плановых лапароскопических хирургических вмешательствах.
-
Впервые показана эффективность объективного контроля глубины анестезии и нейромышечного блока, с позиции обеспечения безопасности быстрой последовательной индукции, пробуждения и экстубации пациента.
-
Впервые проведено комплексное исследование эффективности препаратов для декураризации и проведен комплексный анализ нежелательных эффектов при выходе из анестезии у пациентов после декураризации различными препаратами и без декураризации, с использованием инструментальной оценки глубины анестезии и нейромышечной проводимости.
Практическое значение работы
-
Выработан алгоритм назначения общих анестетиков и релаксантов на всех этапах анестезии при использовании полного инструментального мониторинга глубины анестезии и нейромышечной проводимости.
-
Предложена эффективная схема назначения препаратов для декураризации на основании комплексного интраоперационного нейрофизиологического мониторинга глубины анестезии и нейромышечной проводимости.
-
Разработана концепция проведения общей анестезии, способствующая минимизации как частоты интранаркозных пробуждений, так и частоты случаев остаточной кураризации, а также сокращающая время нахождения больного в операционной.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости позволяет снизить частоту интранаркозных пробуждений, прогнозировать пробуждение вне зависимости от длительности операции и глубины нейромышечного блока.
-
Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости снижают частоту случаев остаточной кураризации, и связанных с ней осложнений в послеоперационном периоде.
-
Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости сокращает время нахождения больного в операционной.
-
Интраоперационный мониторинг динамики параметров ЭЭГ (BIS/AEP) и нейромышечной проводимости являются необходимыми взаимно дополняющими компонентами комплексного интраоперационного мониторинга для безопасной анестезии.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации используются в рутинной практике отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, а также кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам проведения эффективной и безопасной анестезии врачам ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ слушателям курсов усовершенствования врачей и для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
Апробация
Основные материалы диссертационной работы доложены на различных научно-практических конференциях и съездах анестезиологов-реаниматологов (III научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2005г.; IV научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2006 г.; 2 съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО «Экстренная анестезиология и интенсивная послеоперационного периода», Москва, 2005 г.; первая международная конференция «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии», Москва, 2006; V научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2007 г.)
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» и врачей отделений ФГБУ «Клиническая больница», протокол №4 от 13.06.2013г.
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов автор проводил лично. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведён мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до их внедрения в практику.
Публикации.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована двадцатью двумя таблицами, семнадцатью рисунками, четырьмя графиками и одной диаграммой. Библиографический указатель включает 114 отечественных и иностранных источников.
Реверсия нейромышечного блока
Значение миорелаксантов в современной анестезии трудно переоценить. Впервые с их помощью анестезиологи получили возможность направленной регуляции определенной функции организма, что явилось одним из новых тактических приемов и позволило пересмотреть принципиальные взгляды на анестезию (О. А. Долина, 2009). Во-первых, стала очевидной возможность и целесообразность проведения анестезии на адекватном уровне. Во-вторых, возникли условия для применения искусственной вентиляции легких, что позволило эффективно управлять газообменом во время операции и анестезии. Расслабление скелетных мышц, достигаемое с помощью миорелаксантов, составляет один из основных компонентов комбинированной анестезии (Д. Э. Морган, 1998).
Мышечная релаксация имеет особенное значение в лапароскопической хирургии. Недостаточная ее степень ухудшает визуализацию органов брюшной полости, затрудняя оперирование, что приводит к увеличению времени операции, повышению внутрибрюшного давления и усилению неблагоприятного действия эффектов карбоксиперитонеума на больного. Причем адекватная миоплегия необходима на всех этапах операции. Напряженное состояние мышц брюшной стенки во время лапароскопической холецистэктомии создает неудобство для манипуляций хирургу и дополнительно увеличивает давление в брюшной полости, что оказывает отрицательное воздействие на параметры гемодинамики и дыхания. Кроме того, необходимо учитывать влияние ингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков и препаратов для седации на продолжительность действия миорелаксантов. С другой стороны, кратковременное пребывание больных в стационаре требует ранней активизации пациента после анестезии. Любое послеоперационное осложнение при лапароскопических вмешательствах может свести на нет их преимущества: малую инвазивность методики, быстрое восстановление больного. Главная заслуга миорелаксантов заключается в том, что, вызывая полный НМБ, они резко уменьшают патологическую стимуляцию, идущую от мышц в ЦНС. Следовательно, мышечная релаксация помогает наряду с другими компонентами анестезии добиться эффективной защиты больного от операционного стресса (Winstead P.S., Fahy B.G., 2004). Мышечные релаксанты позволяют осуществлять концепцию многокомпонентной общей анестезии, вызывая полное расслабление поперечнополосатой мускулатуры в ходе операции. В литературе существует довольно много работ, в которых рассматривается применение различных релаксантов при эндоскопических операциях (Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Черниенко Л.Ю., Гельфанд Б.Р., 2002; Макушкин ВВ., Миронов П.И.,2000).
Поскольку ингаляционные анестетики обеспечивают релаксацию на фоне небольших доз миорелаксантов, использование ингаляционных анестетиков уменьшает риск остаточной кураризации в послеоперационном периоде (T.N. Calvey, N. Е. Williams, 2007). Учитывая, что чувствительность и длительность действия миорелаксантов варьирует, следует проводить мониторинг нервно-мышечной передачи у всех больных, получающих миорелаксанты среднего и длительного действия. Считается, что более целесообразно использовать релаксанты средней продолжительности действия, в силу обычно не большой длительности лапароскопических вмешательств (в случае ЛХЭ) (Мизиков В.М., 2002). При сравнении релаксантов основное внимание уделяется их влиянию на гемодинамику, условиям интубации, времени восстановления НМЛ при использовании различных релаксантов. Учитывая, что более половины критических инцидентов в начале анестезии прямо или косвенно связаны с действием миорелаксантов, а также до трети неблагополучных выходов из анестезии обуславливается остаточной миоплегией, объективная оценка нейромышечной проводимости в комплексном мониторинге становится все более актуальной (Бутров А.В. и соавт., 1999).
В настоящее время для миоплегии во время интраабдоминальных оперативных вмешательств обычно применяют недеполяризующие миорелаксанты длительной и средней продолжительности действия. В процессе обезболивания анестезиолог вынужден выбирать между уменьшением дозы релаксанта и необходимостью поддержания достаточной миоплегии. Рекомендуемые интервалы между введениями релаксантов приблизительны в силу взаимодействия ряда факторов: комбинации препаратов, возраста пациентов, температуры тела, кислотно-основного состояния, сопутствующих заболеваний, индивидуальной чувствительности к миорелаксантам (А. В. Бутров, М. Ф. Дробышев, В. Е. Кислевич, 1999). Кроме того одним из побочных эффектов миорелаксантов является остаточный нейромышечный блок (НМБ) (Beemer G.H., Rozental P., 1986). В настоящее время считается, что применение мышечных релаксантов требует обязательного объективного контроля. Ряд исследователей отмечает, что сравнительная оценка мышечных релаксантов и выработка рекомендаций по их клиническому применению невозможны без применения объективного метода исследования нервно-мышечной проводимости (НМЛ) (А. В. Бутров, М. Ф. Дробышев, В. Е. Кислевич, 1999; J. Viby-Mogensen, С. Casper, 2009). Целесообразность мониторинга глубины нервно-мышечного блока является предметом дискуссии на регулярных международных конгрессах анестезиологов-реаниматологов. Субъективные методы оценки глубины НМБ не подходят к работе с пациентами с различной сопутствующей патологией. По данным различных источников при отсутствии объективного мониторинга НМЛ на этапе пробуждения в 45-60% случаев анестезиолог-реаниматолог экстубирует пациента, пребывающего в состоянии остаточной кураризации, что значительно повышает риск развития послеоперационной гипоксии и гиповентиляции, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Еще в 1954 г. Н.К. Beecher и D.P. Todd обнаружили, что операции с применением миорелаксантов сопровождались большей летальностью по сравнению с оперативными вмешательствами без использования миорелаксантов (Beecher Н.К., Todd D.P, 1954). Было отмечено, что в 63% случаев причиной летального исхода являлось развитие дыхательных осложнений после применения миорелаксантов.
В 1979 г. J. Viby-Mogensen и соавт., используя методику механомиографии, оценили нейромышечную проводимость у пациентов, которым интраоперационно применяли миорелаксанты длительного действия и ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Нарушение НМП при поступлении в палату пробуждения было отмечено у 42% больных (Viby-Mogensen J., Jorgensen B.C., Ording H., 1979). По данным G.H. Beemer и P. Rozental (1986) частота остаточной кураризации в раннем послеоперационном периоде составляет 21-36% (Beemer G.H., Rozental P., 1986).
Считалось, что внедрение в клиническую практику миорелаксантов короткого действия должно было способствовать улучшению контроля за нейромышечной проводимостью. Однако, несмотря на некоторое снижение частоты нарушения НМП при использовании современных миорелаксантов, частота развития остаточной кураризации в послеоперационном периоде в настоящее время остается по-прежнему достаточно высокой. По данным исследования G. Cammu и соавт. (2006) от 3,5 до 64% пациентов имеют признаки недостаточного восстановления нейромышечной проводимости при поступлении из операционной.
Интраоперационное восстановление сознания
Все пациенты за 15 минут до поступления в операционную получали стандартную премедикацию в условиях профильного отделения: кеторолак 1,0 мл в/м; атропин 1,0 мл в/м и диазепам 2,0 мл в/м. Премедикация на операционном столе включала фентанил 0,1-0,2 мг и дексаметазон 4 мг за 60 сек до индукции. Индукция производилась в группе 1 и 2 пропофолом в дозе 1,5-2,5 мг/кг; в группе 3 индукция производилась севофлюраном через лицевую маску с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей не менее 5 об% севофлюрана.
Индукция производилась до достижения хирургической стадии анестезии по клиническим признакам и значениям АЕР-индекса не выше 35. Для поддержания анестезии использовали газонаркотическую смесь со сниженным газотоком: 1-2л/мин = Ог+ Air + Sev в концентрации 1,0-3,0об% при этом величины МАК составляли 0,8-1,2, FiCh=35-40%. Дополнительная аналгезия фентанилом 0,005% - 0,05-0,1мг болюсно.
Во всех группах обеспечение миоплегии для интубации и поддержание миорелаксации во время операции осуществлялось миорелаксантом средней продолжительности действия рокурониумом бромидом. Индукционная доза рокурониума для интубации составляла 0,6мг/кг. Поддерживающую дозу рокурониума бромида 0,15мг/кг вводили при появлении второго ответа на TOF стимуляцию.
После интубации трахеи начинали искусственную вентиляцию легких аппаратом Drager Primus. В процессе работы использовались испарители, специально калиброванные для севофлурана. Для адсорбции ССЬ применялась натронная известь с цветовым индикатором. Интраоперационная инфузионная терапия составила 15-20 мл/кг/час растворов кристаллоидов и коллоидов по показаниям.
При выходе из анестезии оценивали уровень сознания и глубину нейромышечного блока, при показателях TOF 0,9 или при клинических признаках остаточного нейромышечного блока производилась декураризация прозерином 15 мкг/кг с предварительным введением 0,5 мл атропина либо сугаммадексом - 2 мг/кг для восстановления нейромышечной проводимости. После декураризации и экстубации оценивали появление таких побочных эффектов как: брадикардия, тахикардия, гиперсаливация, стридор, бронхоспазм, повышенная бронхиальная секреция, тошнота, рвота, дыхательная недостаточность. Отмечалось время нахождения больного в операционной от момента окончания оперативного вмешательства, до момента выезда пациента из операционной. 1. Интраоперационно измерялись параметры гемодинамики: ЭКГ, НИАД, Sp02, ЧСС. 2. Оценка дыхательных параметров интраоперационно с помощью встроенного монитора наркозного аппарата Drager Primus: ДО, МОД, PEEP, Fi02, еЮг, Fi СО2, etCOa, концентрацию севофлурана на вдохе и на выдохе (Fi sev (06%) и Etsev), МАК, Р peak см. вод. ст. 3. Контроль глубины нейромышечного блока. Параметры миопаралитической активности препарата оценивали методом акцелеромиографии, при помощи аппарата «TOF Guard» (Organon), с m. adductor pollicis в режиме TOF-стимуляции (train-of-four): 4 супрамаксимальных (монофазных, низкочастотных (частота 2Гц) импульсов на локтевой нерв каждые 0,5сек., с повторением стимуляции каждые 15 сек. Контроль кожной температуры на периферии осуществляли с помощью термистора — сенсора прибора «TOF Watch», фиксированного на возвышении большого пальца. У всех пациентов определяли следующие параметры миоплегии: время начала действия — интервал от момента введения индукционной дозы эсмерона до развития максимального блока TW1= 0%, которое служило ориентиром для выполнения интубации трахеи; уровень TOF-отношения в конце операции. При TOF-отношении 90% вводился препарат неостигмин 15 мкг/кг с предварительным введением 0,5 мл атропина либо сугаммадекс в дозе 2 мг/кг и оценивалось время до увеличения TOF-отношения 90%.
Условия интубации трахеи оценивали по шкале Cooper. 4. Мониторинг глубины анестезии: Alaris AEP монитор—монитор глубины анестезии, использующий принцип регистрации звуковых вызванных потенциалов Auditory Evoked Potentials (AEP). В основе этой технологии лежит активное измерение реакции мозга на звуковые стимулы. Считается наиболее естественным способом измерения уровня сознания у пациента под общей анестезией, поскольку слуховое восприятие дольше всего сохранено при общей анестезии и первым восстанавливается еще до полного пробуждения пациента. В результате быстро получаемая информация позволяет точно измерять уровень сознания у пациента.
Монитор "Aspect А-1000" (Aspect Medical System Inc, США) для исследования глубины анестезии. ЭЭГ регистрируется в лобных отведениях по схеме, рекомендуемой фирмой производителем, с дальнейшим расчетом биспектрального индекса - BIS. Биспектральный индекс (BIS, bispectral index) - переменная величина, получаемая с помощью биспектрального и традиционного анализа частоты и мощности сигнала ЭЭГ, характеризует гипнотический компонент анестезии. Метод BIS считается достоверным и воспроизводимым показателем глубины анестезии.
Комплексный мониторинг уровня сознания и неиромышечнои проводимости производился мониторами AEP/BIS и TOF-watch, а также параметры гемодинамики: ЭКГ, НИАД, Sp02, ЧСС в течение всей анестезии с фиксацией на следующих этапах:
Характеристика примененных методов анестезиологического обеспечения
Сравнивая время восстановления до TOF 0.9 после проведения декураризации сугаммадексом, наблюдается отсутствие существенных различий в группах (1,9±0,1 мин в 1й группе, 2,1±0,1 мин во 2й группе и 2,1 ±0,1 мин в Зй группе; р 0,05). Также не выявлено существенных различий в группах при сравнении времени восстановления до TOF 0.9 после проведения декураризации прозерином с предварительным введением атропина (9,1 ±0,8 мин в 1й группе, 8,3±0,6 мин во 2й группе и 8,8±0,6 мин в Зй группе; р 0,05).
При сравнении времени восстановления до TOF 0.9 между сугаммадексом и неостигмином отмечается достоверная разница. Так в 1й группе время достижения TOF 0.9 при применении сугаммадекса составило 1,9±0,1 мин, что на 7,9 мин меньше (более чем в 4 раза), чем при применении неостигмина (9,1±0,8 мин). Во 2й группе время достижения TOF 0.9 после сугаммадекса составило 2,1±0,1 мин против 8,3±0,6 мин после неостигмина, т.е. на 6,2 мин (в 4 раза) меньше. В Зй группе время достижения TOF 0.9 после сугаммадекса также было достоверно меньше на 6,7 мин (более чем в 4 раза) по сравнению с использованием неостигмина (2,1 ±0,1 мин против 8,8±0,6 мин соответственно).
При сравнении нежелательных эффектов у больных после экстубации без предварительной декураризаци и с декураризацией сугамадексом либо неостигмином, следует отметить, что во всех группах отмечены случаи тахикардии и тошноты, однако количество случаев в группах различно (таблица 22). Тахикардия наблюдалась у всех пациентов получивших декураризацию неостигмином с предварительным введением атропина, у 15% пациентов без декураризации и у 13% пациентов с предварительной декураризацией сугаммадексом. Тошнота отмечалась у 72% пациентов после введения прозерина с атропином, у 8% пациентов без декураризации и у 5% пациентов после введения сугаммадекса. Таблица 22. Появление побочных эффектов после декураризации и экстубации.
Также следует отметить, что только у пациентов после декураризации неостигмином с атропином наблюдались такие побочные эффекты, как гиперсаливация (55%), бронхоспазм (10%), повышенная бронхиальная секреция (31%). У пациентов без декураризации следует особенно обратить внимание на наличие явлений стридора (10%) и дыхательной недостаточности (37%), что является клиническими признаками остаточной кураризации. В целом следует отметить наименьшее количество нежелательных эффектов при применении сугаммадекса.
Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе - создании максимально эффективной и в тоже время безопасной модели общей анестезии. С другой стороны современная плановая хирургия, в рамках увеличения производительности операционной, требует от анестезиолога проведения не только эффективной и безопасной, но и предсказуемой по времени анестезии, с тенденцией к уменьшению неоперативного времени (НОВ). Для обеспечения своевременного и безопасного выхода из анестезии и сокращения времени нахождения больного в операционной применяется широкий арсенал современных анестетиков, миорелаксантов и методов интраоперационного мониторинга. Однако решение этого вопроса невозможно без применения отлаженной методики обратной связи между пациентом и врачом-анестезиологом во время проведения анестезии, что актуально как для уровня глубины анестезии, так и для уровня нейромышечного блока.
В частности при применении на этапе индукции анестезии ультракоротких анестетиков существует вероятность интранаркозного пробуждения пациента на фоне полного нейромышечного блока. Комплексный мониторинг глубины анестезии и нейромышечной проводимости позволяет определить степень нейромышечного блока и глубины наркоза в конце операции и принять решение как об использовании препаратов для декураризации, так и об экстубации больного в максимально безопасных и комфортных для пациента условиях.
Общепринятые методики оценки влияния анестетиков на больного, основанные на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, а также оценка глубины нейромышечного блока по времени действия релаксанта, либо по реакции хирурга - часто оказываются малоинформативными, что приводит к наличию у пациента остаточной кураризации и связанных с этим жизнеугрожающих дыхательных осложнений. По данным G. Cammu и соавт. (2006) от 3,5 до 64% пациентов имеют признаки недостаточного восстановления НМЛ при поступлении из операционной. Наиболее часто встречающимися респираторными осложнениями, связанными с остаточным НМБ при использовании миорелаксантов в отделении интенсивной терапии, являются тяжелая гипоксемия (59%) и обструкция верхних дыхательных путей (34,4%) (Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H. et al., 2008). Сочетание различных осложнений авторы наблюдали в 34,4% случаев. Н. Berg и соавт. (1997) отметили формирование легочных инфильтратов и ателектазов у 6,7% больных с остаточным НМБ (Berg Н., Viby Mogensen J., Roed J. et al., 1997).
Инструментальные методы измерения глубины анестезии с функцией расчета биспектрального индекса и индекса вызванных слуховых потенциалов вместе с акцелерометрическим мониторингом нейромышечной проводимости могут существенно повысить качество и безопасность анестезии, за счет существенного снижения вероятности интранаркозного пробуждения больного, уменьшения времени нахождения больного в операционной и контроля остаточной кураризации.
Целью нашего исследования было выработать алгоритмы безопасного управления глубиной наркоза и нейромышечной проводимости на этапах быстрой последовательной индукции и выхода из анестезии.
В исследование были включены 120 пациентов (ASA I-11I), которым предстояло плановое лапароскопическое хирургическое вмешательство (ЛХЭ / лапароскопическая аднексэктомия / лапароскопическая резекция кисты яичника) под эндотрахеальной комбинированной анестезией с применением миорелаксантов. 14 пациентов были мужчинами (12%), 106 пациентов были женщинами (88%). Средний возраст составил 53,8±3,1 года.
Все пациенты за 15 минут до поступления в операционную получали стандартную премедикацию в условиях профильного отделения: Кеторолак 1,0 мл в/м; Атропин 1,0 мл в/м и Диазепам 2,0 мл в/м. Премедикация на операционном столе включала Фентанил 0,1-0,2 мг и Дексаметазон 4 мг за 60 сек до индукции.
Риск интраоперационного пробуждения
Глубина анестезии в группах с дополнительным мониторингом на момент введения анестетика существенно не различалась: АЕР 59,8±0,9 и 59,6±0,5 в группах 2й и Зй соответственно. Также не отмечено достоверной разницы показателей во 2й и Зй группах на этапе TOF0 (20,3±1,4 и 20,8±1,6) и через 5 минут после интубации (21,9±0,4 и 20,7±0,3 соответственно). Тем не менее, на этапах введения миорелаксантов отмечена достоверная разница в показателях АЕР: 25,4±1,9 во 2й группе и 31,6±3,2 в Зй группе. Показатели АЕР на этапе интубации также были достоверно различны, хотя и не выходили за пределы интервала безопасности: 21,3±0,5 и 17,4±0,8, во 2й и Зй группах соответственно. В целом следует отметить более плавное снижение уровня сознания в группе 3.
Во время интубации и через 5 минут после интубации отмечалась достоверная разница в показателях АДср между группами с дополнительным мониторингом (2я и Зя группы) и контрольной группой (1я группа). Так на этапе интубации АДср во 2й и Зй группах было достоверно ниже, чем в 1й группе (76,0±6,3 мм.рт.ст. и 71,0±6,3 мм.рт.ст. - соответственно против 85,7±6,1 мм.рт.ст.). Аналогично через 5 минут после интубации (71,5±2,2 мм.рт.ст. во 2й группе; 72,6±3,5 мм.рт.ст. в Зй группе против 85,7±6,1 мм.рт.ст. в 1й группе).
На этапах интубации и через 5 минут после интубации уровень ЧСС в группе 1 был достоверно выше, чем в группах с дополнительным мониторингом. Так ЧСС в первой группе во время интубации и через 5 минут после интубации составил 83,3±5,8 и 81,7±3,9 уд. в мин. соответственно, во второй группе 70,0±5,7 и 69,6±5,1 уд. в мин. соответственно и в Зй группе 71,4±4,2 и 70,8±5,4 уд. в мин. соответственно. Более высокое АД ср. и ЧСС в контрольной группе на этапах интубации и через 5 минут после интубации связано, с недостаточным уровнем анестезии, по сравнению с группами с дополнительным мониторингом. Количество пациентов, у которых во время индукции резко увеличивалось ЧСС и АДср в 1й группе составило 4 пациента (10%), во 2й группе - 3 пациента (7%). В третьей группе ни одного пациента с развитием гипердинамического синдрома во время индукции анестезии не наблюдалось.
При сравнении показателей уровня глубины анестезии во 2й и Зй группах в аспекте вероятности интранаркозного пробуждения, количество пациентов с АЕР 30 (BIS 60) во 2й группе составило 3 пациента, в то время как в Зй группе ни у одного пациента уровень глубины анестезии не выходил за пределы безопасных значений.
Продолжительность операций в группах существенно не отличалась. Расход севофлюрана в Зй группе был достоверно выше, чем в 1й и 2й группах (18,4±1,3 мл против 15,8±1,1 мл и 16,6±1,0 мл соответственно; р 0,05). Тем не менее, расход севофлюрана в третьей группе (с учетом ингаляционной индукции) оказался значительно ниже предполагаемого.
При сравнении времени нахождения больного в операционной после окончания операции обращают на себя внимание достоверные различия между первой группой и группами с дополнительным мониторингом. Так время от окончания операции до экстубации в 1й группе составило 10,5±0,7 мин, что на 4,4 мин (72%) больше, чем во 2й группе (6,1±0,5 мин) и на 5,3 мин (102%) больше, чем в Зй группе (5,2±0,4 мин). Аналогично время от окончания операции до выезда из операционной в 1й группе составило 17,3і 1,1 мин, что на 6,6 мин (62%) больше, чем во 2й группе (10,7±0,9 мин) и на 7,9 мин (84%о) больше, чем в Зй группе (9,4±0,8 мин). Таким образом, использование дополнительного мониторинга позволяет уменьшить время нахождения больного в операционной после операции на 6,6-7,9 минут (62-84%).
Сравнивая количество пациентов в группах, которым назначали декураризацию после окончания операции, следует отметить, что максимальное количество пациентов пришлось на первую группу (29 пациентов из 40 - 72,5%), в то время как в группах с дополнительным мониторингом отмечались более низкие показатели (18 во второй группе -45%о и 21 в третьей группе - 52,5%). Время от окончания операции до назначения декураризации в первой группе также было достоверно больше, чем во второй и третьей группах (7,3±0,6 мин против 1,8±0,1 мин и 1,2±0,1 мин соответственно). Данные результаты, связаны с тем, что при отсутствии комплексного мониторинга нейромышечной проводимости и глубины седации, анестезиолог ждет появления признаков пробуждения пациента. Если пациент долго не просыпается после окончания операции, анестезиолог чаще всего принимает решение о декураризации пациента. При наличии же комплексного мониторинга анестезиолог сразу принимает решении о необходимости декураризации и таким образом уменьшает время нахождения больного в операционной в случае остаточного нейромышечного блока.
Сравнивая время восстановления до TOF 0.9 после проведения декураризации сугаммадексом, наблюдается отсутствие существенных различий в группах (1,9±0,1 мин в 1й группе, 2,1±0,1 мин во 2й группе и 2,1±0,1 мин в Зй группе; р 0,05). Также не выявлено существенных различий в группах при сравнении времени восстановления до TOF 0.9 после проведения декураризации неостигмином с предварительным введением атропина (9,1±0,8 мин вій группе, 8,3±0,6 мин во 2й группе и 8,8±0,6 мин в Зй группе; р 0,05).
При сравнении времени восстановления до TOF 0.9 между сугаммадексом и неостигмином отмечается достоверная разница. Так в 1й группе время достижения TOF 0.9 при применении сугаммадекса составило 1,9±0,1 мин, что на 7,9 мин меньше (более, чем в 4 раза), чем при применении неостигмина (9,1±0,8 мин). Во 2й группе время достижения TOF 0.9 после сугаммадекса составило 2,1±0,1 мин против 8,3±0,6 мин после неостигмина, т.е. на 6,2 мин (в 4 раза) меньше. В Зй группе время достижения TOF 0.9 после сугаммадекса также было достоверно меньше на 6,7 мин (более чем в 4 раза) по сравнению с использованием неостигмина (2,1 ±0,1 мин против 8,8±0,6 мин соответственно). При сравнении побочных эффектов у больных после экстубации без предварительной декураризации и с декураризацией сугаммадексом либо неостигмином, были выявлены во всех группах случаи тахикардии и тошноты, однако количество случаев в группах различно. Тахикардия наблюдалась у всех пациентов, получивших декураризацию неостигмином с предварительным введением атропина, у 15% пациентов без декураризации и у 13% пациентов с предварительной декураризацией сугаммадексом. Тошнота отмечалась у 72% пациентов после введения неостигмина с атропином, у 8% пациентов без декураризации и у 5% пациентов после введения сугаммадекса. Рвота отмечалась у 48% пациентов после неостигмина и у 2% пациентов без декураризации. Также следует отметить, что только у пациентов после декураризации неостигмином с атропином наблюдались такие побочные эффекты, как гиперсаливация (55%), бронхоспазм (10%), повышенная бронхиальная секреция (31%). У пациентов без декураризации следует особенно обратить внимание на наличие явлений стридора (10%) и дыхательной недостаточности (37%), что является клиническими признаками остаточной кураризации. В целом следует отметить наименьшее количество нежелательных эффектов при применении сугаммадекса.
