Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на современные достижения пластической хирургии сосудов, результаты реконструктивных операций при синдроме Лериша, в настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными (АКЖане, 1991, В.Н.Чирков, 1992; И.И.Затевахин, 1999; А.В.Покровский, 1999; И.И.Сухарев, 2000; К.Н.Ganger, 1987; M.S.Dahn, 1989; J.P.Pell, 1994). Пе-риоперационная летальность колеблется, по мнению ряда авторов от 5 до 21,3% (Л.ВЛолуэктов, 1984; В.С.Савельев, 1987; АВ.Покровский, 1993; J.Dormandy, 1989; F.G.Fowkes, 1991), что в значительной мере связано с возникновением осложнений, достигающих 70% (В.Н.Медведев, 1991; P.De Naver, 1991; Staffers НЕШ, 1992; T.M.Buckenham, 1993). В их структуре ведущая роль принадлежит расстройствам системы кровообращения, частота которых по данным ряда исследователей составляет от 50 до 62% (АА.Спиридонов, 1994; HABerkoff, 1987; J.E.Tompson, 1987; I.S.Currie, 1994; J.M.Porter, 1995). В генезе периопера-ционных осложнений ведущую роль играют гемодинамические расстройства, связанные с выполнением операции и самой анестезией. Основными из них являются нарушения гемодинамики, обусловленные влиянием препаратов, используемых для анестезии, на сосудистый тонус и миокард, наложением и снятием зажима с аорты на фоне исходной сопутствующей кардиальной и легочной патологии в сочетании с гиповолемией (Л.В.Полуэктов, 1983; С.Г.Бурлаков, 1992; S.Geleman, 1995; D.Vroegindeweij, 1995). Пережатие аорты резко увеличивает сопротивление сердечному выбросу, что приводит к увеличению постнагрузки левого желудочка. Ниже уровня пережатия происходит перераспределение венозного кровотока, что сопровождается увеличением объема циркулирующей крови в верхней части туловища и возрастанием предна-грузки на сердце. Это влечет за собой активацию механизма Франка-Старлинга и эффекта Арнепа, но из-за ограниченного коронарного резерва, вследствие системного атеросклеротического поражения сосудов, приводит к развитию ишемии миокарда или даже недостаточности кровообращения. Снятие зажима с аорты сопровождается резким снижением артериального давления в результате реперфузии ранее ишемизированных участков (ААСпиридонов, 1990; Т.М. Buckenham, 1993; N.J.M. London, 1994).
Существующие методы анестезии и коррекции интраоперационных гемо-
динамических расстройств м а л о!
ішніл'Н лічиичш 'juLuaiiu х усугубле-
БИБЛИОТЕКА Ctltt 09 VXW**\
ниєм и развитием новых осложнений (N.Seo, 2001). 'Предлагаемая рядом авторов массивная инфузионная терапия с целью стабилизации артериального давления и коррекции гиповолемии (АВ.Покровский, 1993; М.Н.Селезнев, 1995; И.В.Фомин, 1995; А.М.Каракин, 1997), у больных с исходной патологией миокарда опасна развитием недостаточности кровообращения. Применение вазо-прессоров с целью нормализации основных параметров гемодинамики (И.В.Проценко, 1992; А А. Спиридонов, 1994; ААСигаев, 1995; В.С.Коржова, 1995) неоправданна в связи с возможностью ухудшения коронарного и почечного кровотока. Снижение выраженности депрессивного воздействия на сердечно-сосудистую систему препаратов для анестезии систему уменьшением ее глубины опасно активацией симпатико-адреналовой системой и нестабильностью гемодинамики (В.АГологорский, 1992; XWu, 1999).
Стремление снизить количество интра- и послеоперационных осложнений вызвало повышение интереса к регионарным методам анестезии (АЮ.Пашук, 1987; М.АВащенко, 1999; МЛ.Клячкин, 1992), но добавило проблему обширной десимпатизации сосудистого русла на фоне исходной гиповолемии, что может привести к опасной гипотонии. В последнее время появились сообщения о том, что у пожилых больных эпидуральная анестезия не обеспечивает должного уровня симпатической блокады (Б.М.Стрелец, 1996; ВАСветлов, 1996; В.АКорячкин, 1998; В.П.Радушкевич, 1999; KAkselson, 1985). Кроме того, регионарная анестезия не прерывает парасимпатическую иннервацию» в результате чего остается возможность возникновения висцеро-висцеральных рефлексов вагусного происхождения, что чревато развитием гипотонии и брадикардии. Уменьшение дозы местного анестетика и комбинация регионарной анестезии с облегченной общей анестезией не решают проблем нарушений гемодинамики, но могут обусловить развитие осложнений, присущих каждому из этих методов. (В.АКорячкин, 1998; С.П.Козлов, 1998; GAFantini, 1995).
Вместе с тем известно, что ганглионарная блокада по методу тахифилак-сии, (ГАШифрин, 1987; И.П.Назаров, 1999) блокируя симпатические и парасимпатические ганглии, стабилизирует сосудистый тонус. Логично предположить, что проведение эпидуральной анестезии, блокирующей преганглионар-ные симпатические волокна, на фоне ганглионарной блокады по методу тахи-филаксии не должно влиять на сосудистый тонус и может повысить адекват-
, 4
ность анестезии в связи с дополнительной симпатической и парасимпатической блокадами.
В современной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные сочетанному применению ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии в хирургии. (А.В.Покровский, 1988; И.И.Сухарев 1999). Полученные результаты малоубедительны и противоречивы.
Цельработы — улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша путем профилактики гемодинамиче-ских расстройств в интраоперационном периоде за счет применения сочетаннои методики ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии.
Задачиисследования
Изучить характер изменений показателей центральной- гемодинамики в процессе операции по поводу синдрома Лериша и параметров характеризующих адекватность анестезии в условиях нейролептаналгезии.
Оценить влияние эпидуральной анестезии на параметры центральной гемодинамики при двустороннем артобедренном шунтировании и ее адекватность.
Исследовать изменения центральной гемодинамики и критериев адекватности анестезии при операциях по поводу синдрома Лериша, выполненных в условиях сочетания ганглионарной блокады по методу тахифилаксии с эпидуральной анестезией.
Провести сравнительную оценку указанных методов и обосновать целесообразность применения сочетаннои ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии при хирургическом лечении синдрома Лериша.
Научная новизна. Проведена комплексная оценка изменения параметров центральной гемодинамики и показателей, характеризующих адекватность анестезии при использовании различных методик анестезиологического пособия у больных с синдромом Лериша в процессе проведения двустороннего аортобед-ренного шунтирования.
Установлено, что нейролептаналгезия не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса, что сопровождается выраженными гемодинами-ческими расстройствами.
Определено, что в процессе эпидуральной анестезии не достигается пол-
ноценная симпатическая блокада, а ее симпатолитические свойства усугубляют гемодинамические нарушения, связанные с пережатием и деклипированием аорты.
Впервые доказано, что сочетанная методика ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральная анестезия, обеспечивая надежную вегетативную блокаду, оказывает стабилизирующее влияние на параметры гемодинамики в наиболее травматичные этапы операции, способствует снижению числа послеоперационных осложнений, что позволяет считать эту технологию методом выбора анестезии при хирургическом лечении синдрома Лериша.
Практическая значимость. Разработана программа оптимизации анестезиологического обеспечения хирургического лечения синдрома Лериша, включающая ганглионарную блокаду по методу тахифилаксии в сочетании с эпидуральной анестезией.
Доказано, "что данная технология в наибольшей степени, по сравнению с другими методами анестезии, обеспечивает нейровегетативную защиту организма от хирургического стресса. Обоснована ее эффективность в профилактике гемодинамических расстройств при выполнении двустороннего аортобед-ренного шунтирования по поводу синдрома Лериша. За разработку этой методики сотрудниками клиники получено авторское свидетельство на изобретение №1690782. Внедрение в клиническую практику этого метода анестезии позволили снизить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методиками и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша.
Личный вклад. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор проводил анестезию и пе-риоперационную интенсивную терапию у анализируемых больных Автором выполнены большинство примененных в работе исследований, проведен математический анализ и статистическая обработка данных, оценка полученных результатов.
Апробация работы и публикации по теме диссертации. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург 2003 г); VIII съезде хирургов Алтайского края (Барнаул, 1999г.); научно-практической конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги (Новосибирск 1999); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов города Барнаула (Барнаул 1998г.).
По теме диссертации опубликовано пять печатных работ, из них две в центральной печати.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Включает 101 отечественных и 100 иностранных источников.
Положения, выносимые на защиту.
Нейролептаналгезия не обеспечивает профилактику нарушений системы кровообращения в ходе реконструктивных операций на брюшном отделе аорты по поводу синдрома Лериша из-за недостаточно надежного нейро-вегетативного блока.
Продленная эпидуральная анестезия, блокируя преганглионарные симпатические волокна усугубляет гемодинамические расстройства, возникающие на наиболее травматичных этапах операции, но при этом не достигается требуемый уровень симпатической блокады.
Сочетанная методика ганглионарной блокады по принципу тахифилаксии и эпидуральной анестезии характеризуются адекватностью и стабильностью основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде.
Внедрение в практику сочетанной методики ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии позволяет снизить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методами анестезии.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Методика продленной эпидуральной анестезии в сочетании с. ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии при оперативном лечении синдрома Лериша внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реанимации и сосудистой хирургии Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, Алтайской краевой клинической больницы. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В. М, зав. кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М. П.), в отделении анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения
Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул (главный врач к.м.н. Зальцман А. Г.).
