Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Обзор литературы 15
1.1 История изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом 15
1.2 Этиология и эпидемиология геморрагической лихорадки с почечным синдромом 19
1.3 Патоморфолические основы патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом 23
1.4 Поражение системы микроциркуляции - как основа патогенеза ГЛПС 30
1.5 Патофизиологические основы клинических проявлений ОПН при ГЛПС 35
1.6 Геморрагический синдром в патогенезе ГЛПС 39
1.7 Клиника ГЛПС 41
1.8 Последствия перенесенной ГЛПС 45
1.9 Общие принципы лечения ГЛПС 48
1.10.Лечение геморрагического синдрома при ГЛПС Применение плазмафереза в лечении геморрагического синдрома 55
1.11 Современные проблемы лечения и отдаленных последствий при ГЛПС 56
Глава 2 . Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 59
2.2 Методы исследования
2.3.1 Лабораторные методы исследования 65
2.3.2 Функциональные методы исследования
2.4 Методы экстракорпоральной гемокорекции 73
2.5 Статистические методы 74
Глава 3. Патофизиология и клиника ГЛПС в остром периоде заболевания 75
3.1 Эпидемиологический анализ ГЛПС по данным, выявленным у пациентов анализируемой группы 74
3.2 Морфо-патогенетические параллели поражения органов-мишеней при ГЛПС по аутопсийным материалам пациентов 81
3.3 Показатели иммунитета у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС 96
3.4 Клинические проявления критических состояний тяжелой формы ГЛПС в остром периоде заболевания. 107
Глава 4. Лечение ГЛПС 115
4.1 Инфузионная терапия при ГЛПС 115
4.2 Тактика экстракорпоральной гемокоррекции при лечении ГЛПС... 128
4.2.1 Оптимизация сроков начала заместительной почечной терапии 128
4.2.2 Анализ эффективности различных методов заместительная почечной терапия при ГЛПС 144
4.2.3 Оценка безопасности сосудистого доступа для проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции при ГЛПС 156
4.2.4 Оценка эффективности применения плазмафереза для купирования геморрагического синдрома у больных с ГЛПС, осложненной ОПН 158
Глава 5. Последствия перенесенной ГЛПС в отдаленном периоде 180
5.1 Мочевыделительная система в отдаленном периоде после ГЛПС... 182
5.2 Сердечно-сосудистая система в отдаленном периоде после ГЛПС. 190
5.3 Дыхательная система в отдаленном периоде после ГЛПС 198
Обсуждение результатов 209
Выводы 227
Практические рекомендации 229
Список использованной литературы 230
- Патоморфолические основы патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом
- Методы экстракорпоральной гемокорекции
- Морфо-патогенетические параллели поражения органов-мишеней при ГЛПС по аутопсийным материалам пациентов
- Оценка эффективности применения плазмафереза для купирования геморрагического синдрома у больных с ГЛПС, осложненной ОПН
Введение к работе
Актуальность проблемы
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) -вирусное зоонозное природно-очаговое заболевание, проявляющееся специфическим васкулитом с геморрагическим синдромом и тубуло-интерстициальным нефритом. Заболеваемость ГЛПС нозологически едина во всем мире и вызывается сферическим РНК-содержащим арбовирусом семейства Буньявириде рода Хантавирусов. Серологический и молекулярно-биологический анализ штаммов выявил несколько больших серогрупп возбудителя ГЛПС.
ГЛПС является зоонозом, резервуаром возбудителя которого служат мышевидные грызуны. Хантавирусный антиген обнаружен у 46 видов мелких млекопитающих, а так же у 13 видов птиц. Наиболее инфицированными считаются рыжая, красная и обыкновенная полевки. Однако антитела к вирусу выявлены и у таких животных, как домашняя кошка, морская свинка, собака, цыплята, свинья. Заболеваемость ГЛПС отмечается в Азии, Европе, Африке и Северной Америке, не имеет тенденции к снижению и характеризуется увеличением числа тяжелых форм. В 1983 г. рабочая группа экспертов ВОЗ поддержала высказанное в 1979 г. предложение А. П. Чумакова, называть геморрагической лихорадкой с почечным синдромом «все разновидности этого инфекционного заболевания, встречающиеся в эндемичных регионах и характеризующиеся лихорадкой, геморрагиями и поражением почек».
Ежегодно в мире регистрируется более 150000 случаев ГЛПС. В 1967 г. А.Д. Лебедев выделил шесть очаговых областей, где были отмечены значительные вспышки заболеваемости ГЛПС - Амуро-Корейская, Восточно-Европейская, Карпато-Балканская, Кавказская, Скандинавская.
С развитием методов диагностики ГЛПС обнаружена циркуляция возбудителя ГЛПС в мире, что дает основания предполагать его широкое распространение. При этом тяжесть заболевания отличается в различных эндемичных очагах. Наиболее высокая заболеваемость ГЛПС постоянно регистрируется в Азии, на Дальнем Востоке и на Южном Урале, который по уровню заболеваемости занимает второе место в мире. В этих регионах заболевание вызывают серотипы Hantaan и Seul и оно отличается особенно тяжелым течением.
Основой патогенеза ГЛПС является поражение вирусом эндотелия сосудистой стенки, определяющее развитие двух основных клинических синдромов болезни - геморрагического и почечного. Обобщение результатов исследований аутопсийного материала позволило определить основные органы-мишени и выяснить принципиальные моменты патогенеза ГЛПС. Однако сопоставления морфологических данных с клинической стадией ГЛПС не проводилось, что не дает возможности характеризовать динамику патоморфологических изменений в органах-мишенях. Такое сопоставление позволит уточнить схему патогенеза и.
избирательно ориентировать лечебные мероприятия на различных стадиях течения ГЛПС и в период реконвалесценции.
При тяжелых формах заболевания особую важность приобретает своевременность и эффективность лечебных мероприятий. В начальном, токсическом периоде заболевания одним из основных компонентов лечения является инфузионная терапия. Анализ традиционных подходов к инфузионной терапии при ГЛПС показывает, что существующие взгляды устарели и требуют пересмотра (Загидуллин И.М.,Минин Е.В., 1995, Гавриловская И.Н., 1998, Мирсаева Г.Х., Камилов Ф.А., Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., 2000).
Необходимо отметить, что при ГЛПС пока не обобщен опыт применения заместительной почечной терапии и отсутствуют четкие рекомендации по ее тактике. Выработка патогенетически обоснованной-, концепции заместительной почечной терапии, основанной на достоверной оценке эффективности различных ее методов, позволят решить одну из наиболее острых клинических проблем ГЛПС - лечение ОПН.
Фармакотерапия коагулопатии часто недостаточно эффективна. Ведущие исследователи в области гемостазиологии отмечают высокую эффективность плазмообмепа в лечении синдрома ДВС, но эта точка зрения не является общепризнанной (Баркаган З.С., 1998, Гермаш Е.И., 1998, Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Гуревич А.К., 2000). Опыт применения эфферентных методов для лечения расстройств системы гемостаза при ГЛПС представлен единичными сообщениями. Уточнение показаний и тактики, оценка эффективности плазмообмена позволят оптимизировать лечение коагулопатии при ГЛПС и позитивно повлиять на тяжесть течения болезни и ее исход.
Последствия ГЛПС у реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму избирательно не изучались. Это способствовало формированию мнения об отсутствии каких-либо значимых отдаленных последствий ГЛПС. Масштабное поражение паренхиматозных органов при тяжелой форме ГЛПС и последующие пролиферативные процессы, вероятно, могут привести к последующим функциональным нарушениям. Функциональные исследования состояния здоровья реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС, при значительном сроке давности перенесенного заболевания, будут способствовать выработке более корректной точки зрения на последствия перенесенной ГЛПС.
Рост числа больных ГЛПС, сложность профилактики и диагностики, тяжесть клинического течения, неоднозначные взгляды на важнейшие компоненты терапии и последствия перенесенного заболевания, а также экономические и социальные проблемы, возникающие в регионах являющихся эндемичными очагами этой инфекции, определяют безусловную актуальность дальнейшего изучения ГЛПС.
Цель исследования
На основании выявленных закономерностей течения ГЛПС для улучшения результатов комплексной терапии разработать и апробировать
оптимальные принципы лечения пациентов с тяжелой и среднетяжелои формами ГЛПС, обосновать рекомендации по реабилитации в отдаленном периоде реконвалесцентов, перенесших ГЛПС. Задачи исследования
-
Изучить заболеваемость ГЛПС в республике Башкортостан, определить частоту развития тяжелой и среднетяжелои форм заболевания.
-
Исследовать стадийность поражения органов-мишеней (почки, головной мозг, легкие) на аутопсийном материале при тяжелой форме ГЛПС, определить основные звенья патогенеза поражения жизненно важных систем, включая особенности иммунологических реакций.
-
Провести оценку эффективности используемых в клинической практике подходов к инфузионной терапии тяжелой и среднетяжелои форм ГЛПС, разработать рекомендации по ее оптимизации в острый период заболевания.
-
Определить эффективность эфферентной терапии при лечении ГЛПС, уточнить ее показания и разработать оптималыгую тактику при лечении тяжелой и среднетяжелои форм ГЛПС.
-
Оценить последствия тяжелой формы ГЛПС в различные сроки отдаленного периода, обосновать и разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелои формами ГЛПС.
Основные положения, выносимые на защиту
В эндемическом очаге ГЛПС расположенном на территории республики Башкортостан в последние годы растет число больных с тяжелыми формами заболевания что требует оптимизации лечебной помощи этой категории больных.
Клиническое течение ГЛПС патогенетически обусловлено этапным развитием патоморфологических процессов в почках, гипофизе, надпочечниках и легких, развивающихся в результате нарушения тканевой перфузии, с характерным поражением сосудистой стенки микроциркуляторного русла.
Инфекционно-токсический шок, РВС-синдром, ОПН и полиорганная недостаточность определяют развитие критического состояния при тяжелой форме ГЛПС.
Раннее проведение при тяжелой и среднетяжелои формах ГЛПС инфузионной терапии кристаллоидными инфузионными средами в объеме не менее 50 мл/кг массы тела в сутки достоверно снижает вероятность развития ОПН.
Начало заместительной почечной терапии до развития полиорганной дисфункции при ОПН вызванной ГЛПС способствует быстрейшему восстановлению почечной функции. Применение альтернативного варианта заместительной почечной терапии - спонтанной артерио-
венозной гемофильтрации, также эффективно купирует сопровождающую ОПН гиперволемию при ГЛПС.
Применение плазмафереза с удалением не менее половины объема циркулирующей плазмы с использованием для замещения свежезамороженной гепаринизированной плазмы перед началом гемодиализа при ГЛПС позволяет эффективно купировать геморрагический синдром.
У реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС в отдаленном периоде возникают инфекционные заболевания мочевыводящих путей, нсфрогенная артериальная гипертензия и диссеминированный пневмофиброз.
Научная новизна работы
Предложена схема патогенеза основанная на клинико-морфологических особенностях течения ГЛПС и морфометрическом анализе аутопсийного материала пациентов, умерших в различные сроки от начала развития заболевания.
Установлено наличие иммуносупрессии при ГЛПС, прямо зависящее от тяжести течения заболевания, выраженности микроциркуляторных расстройств и поражения жизненно важных органов.
Разработаны новые предложения по оптимизации инфузионной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции при лечении тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС, которые существенно улучшают исходы проводимого комплексного лечения этой категории больных. Оценена возможность применения отдельных видов эфферентной терапии, направленных на стабилизацию патологического процесса и восстановление функции почек и других жизненно важных органов.
Впервые выявлены отдаленные последствия перенесенной ГЛПС со стороны жизненно важных органов. Обоснована необходимость направленной реабилитации реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС в различные сроки отдаленного периода с учетом поражения органов и систем органов во время разгара болезни.
Практическая значимость
На основании клинических проявлений и лабораторного анализа разработана схема патогенеза ГЛПС и диагностический алгоритм, позволяющий осуществить диагностику ГЛПС на различных этапах развития заболевания.
С учетом тяжести и этапа заболевания разработана программа интенсивной терапии. Определена роль инфузионной и эфферентной терапии, включая заместительную почечную терапию, в восстановлении функции жизненно важных органов. Рекомендованы оптимальные сосудистые доступы на фоне геморрагических проявлений ГЛПС и оптимальные режимы инфузионной терапии.
Отмечено, что в отдаленном периоде после перенесенной ГЛПС имеет место функциональная недостаточность жизненно важных органов с преобладанием нарушений со стороны органов дыхания, почек и сердечно-
сосудистой системы или их сочетания, на основании чего рекомендовано направленное обследование реконвалесцентов ГЛПС. Вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит идея работы, основанная на патогенетически
обоснованном построении концепции превентивной интенсивной терапии
геморрагической лихорадки с почечным синдромом, с использованием
методов экстракорпоральной гемокоррекции. Проанализированы и
обобщены литературные сведения по изучаемой проблеме. Автором лично
выполнены операции экстракорпоральной гемокоррекции,
непосредственно автором определялась общая тактика лечения, осуществлялось наблюдение и обследование пациентов и реконвалесцентов ГЛПС. Автором лично проведена статистическая обработка материала.
Автор приносит глубокую благодарность всем специалистам, клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена эта работа.
Апробация и реализация работы
Основные положения диссертации представлены в виде докладов на пленуме ассоциации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2000 г.), на VIII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре с международным участием (Санкт-Петербург, 2000 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северо-Западном регионе России (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез - итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Республиканской научно-практической конференции общественной организации «Медики Башкортостана» «Научный прорыв - 2003» (Уфа, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Реаниматология, ее роль в современной медицине» (Москва, 2004 г.), на четвертой международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье», Пенза, 2004 г.), на XIV ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре с международным участием (Санкт-Петербург, 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики» (Уфа, 2006 г.), на VII Всероссийском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Предложенная тактика лечения ГЛПС и наблюдения за реконвалесцентами ГЛПС в отдаленном периоде применены в городских клинических больницах № 4, 13 г.Уфы и Областном токсикологическом центре г.Екатеринбурга. Теоретические данные используются в преподавании кафедры нефрологии и экстракорпоральной гемокоррекции СПбМАПО, кафедры инфекционных болезней ВмедА им. СМ. Кирова, кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
Публикации
Результаты исследования опубликованы в центральной печати-, («Эфферентная терапия», «Регионарное кровообращение и микроциркуляция», «Вестник Российской Военно-медицинской академии», в материалах пленумов, Всероссийских конференций и съездов анестезиологов и реаниматологов, инфекционистов, нефрологов и др.
Всего по материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 10 - в изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации диссертационных материалов.
Объем и структура работы
Патоморфолические основы патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - эндемичная зоонозная вирусная инфекция, протекающая с высокой лихорадкой, поражением почек и геморрагическим синдромом. В эндемичных очагах, расположенных на территории России, это заболевание нередко имеет тяжелое течение [24,25, 33, 38,160].
Одно из первых описаний ГЛПС встречается в китайской книге по медицине, отнесенной к 962 г. до н.э. Более современные публикации появились в медицинской литературе с начала XX века. В них описывалось лихорадочное заболевание, встречающееся в Амурской области, и напоминающее ГЛПС. Такое заболевание, описывалось в 1913 г. Marshand и в 1916 г. Н. И. Староклитцким. Староклитцкий называл его - «манчжурский гастрит» [198]. Первое достаточно полное описание ГЛПС принадлежит сотруднице Хабаровского медицинского института В. А. Тарганской. В 1935 г. она описала необычный по клиническому течению нефрит с высокой лихорадкой и мочевым синдромом, но с отсутствием артериальной гипертонии и отеков. Причем тяжесть состояния пациентов усугублялась в момент купирования гипертермии. В.А. Тарганская не считала, что это заболевание представляет самостоятельную нозологическую форму [209]. Одним из первых понял, что имеет место самостоятельное неизвестное заболевание А.В. Чурилов [200]. С апреля 1935 г. по 1941 г. в своей клинической практике он наблюдал специфический нефрит с геморрагическим синдромом и назвал его «нефрозонефрит» или «болезнь Чурилова» [228]. А.В. Чурилов считал, что заболевание встречается только на Дальнем Востоке.
Обобщая данные, которые можно с большой вероятностью считать данными по заболеваемости ГЛПС в прошлом, можно выделить несколько этапов изучения этого заболевания, которым способствовали: — регистрация и описание многотысячной вспышки эндемической геморрагической лихорадки в Китае в 1913 г., в этом же году зарегистрировано несколько сотен случаев тяжелого геморрагического нефрозо-нефрита в Тамбовской губернии; эпидемические вспышки геморрагического нефрозо-нефрита в несколько сотен случаев на Дальнем Востоке, в Тульской области, в Швеции, Норвегии, Дании и Финляндии в 30-е гг. XX столетия (S. Zetterholm, G. Myhrman) [256,265,282]; массовые случаи заболевания у солдат Квантунской армии в 1935 - 1943 г. (Kitano) [270]; эпидемическая геморрагическая лихорадка в Восточной Европе (Румыния, Болгария, Венгрия, Чехословакия, Германия, Югославия) отмечаемая с начала 50-х годов [266]; вспышка геморрагического нефрозо-нефрита, протекающая с высокой летальностью и охватившая более 3000 военнослужащих США в Корее в 1953-1954 гг. [259,278]; массовые заболевания геморрагической лихорадкой в Японии в 1960 гг в районе г. Осака [173].
Важным шагом в изучении ГЛПС были экспедиции ВИЭМ и Наркомздрава СССР, работавшие на Дальнем Востоке в 1935 -1940 гг. Тогда данные, собранные группой А.А. Смородинцева, позволили достоверно установить, что ГЛПС является эндемичным инфекционным заболеванием. Была детально описана клиническая картина заболевания, выделены клинические периоды течения инфекционного процесса и разработаны первые рекомендации по лечению. Тогда же были начаты поиски возбудителя заболевания [93, 41, 199].
Длительное время оставались неясными путь заражения и контагиозность ГЛПС. Японские исследователи (Китано, 1940 г.) [270] сумели воспроизвести заболевание прививкой людям фильтрата гамазовых клещей, полученных от мышей, выловленных в очагах геморрагического нефрозо-нефрита. Группе микробиологов Наркомздрава СССР, руководимой А. А. Смородинцевым, в 1941 г. удалось воспроизвести заболевание на полевках Михно [76, 195, 194]. Эти животные заражались кровью и мочой больных людей, взятыми в лихорадочном периоде. Заболевание у животных наступало при введении прививочного материала, предварительно пропущенного через свечу Баркельфельда V, фиксирующую бактерии. Таким образом впервые была доказана вирусная природа ГЛПС, однако сам вирус не удавалось выделить еще долгое время [250, 263].
М.П. Чумаков, Е.В. Лещинская и А.П. Резников (1956г.) вызывали ГЛПС у больных шизофренией, нуждавшимся в пирогенной терапии, введением фильтрата сыворотки крови, взятой у больных геморрагическим нефрозо-нефритом в лихорадочном периоде. Эти исследования доказали наличие вирусемии у больных в лихорадочном периоде и возможность пассирования вируса от больных людей к здоровым [23, 88, 122, 174, 175]. К таким же выводам пришли и американские вирусологи, проводившие свои исследования в 1951 - 1955 г. в Южной Корее, и японские врачи, проводившие похожие опыты еще в 1943 -1944 гг. [253, 268]. В это же время были получены данные о развитии длительного иммунитета у реконвалесцептов ГЛПС, но только в середине 80-х г. XX столетия было доказано наличие многочисленной иммунной прослойки в эндемичных регионах Южного Урала [217,211].
Попытки выделить вирус ГЛПС и пассировать его на лабораторных животных, куриных эмбрионах и клеточных культурах проведенные, М.П. Чумаковым и его сотрудниками в 60-х г., оказались безуспешными [34]. При этом основная проблема заключалась в отсутствии цитоиатических изменений в клеточной культуре при заражении ее материалом от больных людей, и соответственно невозможностью оценить репродукцию вируса на выбранной модели. Эта проблема получила решение при помощи метода флюоресцирующих антител (МФА). Успешные данные были получены при использовании МФА А.П. Беляевым и соавт. в 1965 г., когда они впервые сумели идентифицировать вирус [32,72,104,126,212].
Б.Г Гаврилюк в 1968 г. использовал сыворотки реконвалесцентов из Тамбовской области и Башкирской АССР и вирусные антигены, полученные от больных людей на Дальнем Востоке. Этими исследованиями также было подтверждено, что в различных регионах СССР заболевание вызывается одним вирусом или его штаммами. Для получения реакции антиген-антитело Б.Г. Гаврилюк впервые использовал парные сыворотки крови больных и сыворотки реконвалесцентов. Именно этот принцип лабораторной диагностики является наиболее распространенным в настоящее время в отечественной клинической практике [212].
Произошедшие в лабораторных условиях вспышки ГЛПС полностью подтвердили воздушно-пылевой путь инфицирования. Особенно интересна массовая вспышка среди сотрудников лаборатории по изучению ГЛПС, описанная в 1976 г. СМ. Кулагиным [169]. В течение 20 дней заболели 86,6% не иммунных к ГЛПС сотрудников лаборатории.
В 70-е г. изучаемый агент удалось пассировать на клеточных культурах, что дало возможность проводить работу, направленную на получение специфического вирусного антигена и сывороток к нему. В результате получили сыворотки, дающие положительный эффект при МФА в разведениях 1:160 [194]. Однако только в 1978 г. корейские и американские исследователи (Lee Н., Lee Р.) используя для контроля реакцию МФА, сумели накопить значительное количество вируса в криостатных срезах легких полевой мыши, создать высокоэффективную серологическую диагностическую систему и выделить сам вирус. Они назвали вирус Hantaan, по названию реки, в дельте которой были отловлены инфицированные грызуны [122]. Дальнейшие серологические исследования показали, что возбудитель ГЛПС в Южной Корее, СССР и Финляндии в антигеном отношении идентичен [252,273,274, 281,285,287].
В 80 - е г. годы XX столетия было доказано антигенное сходство возбудителей ГЛПС во всех эндемичных очагах мира. Используя серологический метод диагностики были выявлены спорадические случаи и незначительные эпидемические вспышки ГЛПС в странах западной Европы - в Бельгии (Van der G.Green et al., 1983; Van Ypersele de Strihou C, Mery J.P., 1987), Франции (Chanard J. et al., 1984; Dournon E. et al, 1983, 1984), Шотландии (Walker E., 1984), Греции (Antonaidis A., 1984, Siamopulos K.S. et al., 1989), Голландии (Clement I. et al., 1989, Groent V. Der C. et al., 1989). Сегодня возбудитель ГЛПС выделен и поддерживается в пассажах клеточных культур и у лабораторных животных в лабораториях многих стран мира- в России, Бельгии, Японии, Южной Корее, Китае и США.
Методы экстракорпоральной гемокорекции
R. Bellomo и С. Ronco предлагают следующие показания для начала ЗПТ при ОПН - олигоурия (скорость выделения мочи менее 200мл/12ч), анурия (выделение мочи менее 50 мл/12ч), гиперкалиемия (К+ 6,5 ммоль/л), тяжелый ацидоз (рН 7,1), азотемия (мочевина 30ммоль/л), значительные отеки тканей и, особенно, отек легких, уремическая энцефалопатия, уремический перикардит, уремическая невропатия/миопатия, тяжелая дизнатрийемия (115 Na+ 160 ммоль/л), гипертермия, отравление лекарствами или токсинами, которые можно диализировать. По мнению авторов, при наличии хотя бы одного из перечисленных критериев нужно начинать ЗПТ в течение 12 ч. При наличии двух критериев ЗПТ становиться неотложной [182, 257].
По мнению А. Л. Костюченко и К. Я. Гуревича при определении показаний к ЗПТ при ОПН можно исходить из двух доктрин [5, 11, 47, 49, 53, 241, 242]. Одна из них, более ранняя и консервативная, сформированная Alwall, предлагает проведение адекватной консервативной терапии до появления первых признаков восстановления диуреза с выполнением одного - двух сеансов ГД на завершающем этапе. Другая доктрина состоит в раннем (как только диагноз ОПН становиться несомненным) и частом проведении непродолжительных операций ГД. Проведение таких операций позволяет корригировать не только водно-электролитный баланс, но и метаболический ацидоз, дыхательные расстройства, ликвидировать проявления уремического перикардита, купировать проявления уремической интоксикации со стороны центральной нервной системы. Такая тактика ЗПТ позволяет расширить водный и пищевой режим, проводить адекватную фармакотерапию и обеспечить удовлетворительное качество жизни больных в период лечения ОПН.
В настоящее время при определении показаний и выборе метода ЗПТ при ОПН оцениваются продолжительность олигоанурии, выраженность гииергидратации, особенности дизэлектролитемии и азотемии у конкретного пациента, наличие и выраженность геморрагического синдрома [50, 241, 242, 257]. Большинство авторов рекомендуют экстренно проводить ЗПТ при следующих клинических и лабораторных показателях - концентрация мочевины плазмы 50 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л в сутки, гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л, снижение уровня стандартного бикарбоната до 8-10 ммоль/л плазмы или BE более 14-16 ммоль/л, концентрационный индекс мочевины в пределах 2-5,5 и концентрация натрия в суточной моче более 30 ммоль/л, развивающийся отек легкого или головного мозга.
Современные методы ЗПТ при ОПН делятся на прерывистые и продолжительные непрерывные. К прерывистым методам ЗПТ относятся гемодиализ (ГД), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ), комбинация изолированной ультрафильтрации (УФ) с гемосорбцией. Непрерывные продолжительные методы ЗПТ - вено-венозная (артерио-венозная) ГФ, продолжительный вено-венозный (артерио-венозный) ГД, продолжительная вено-венозная (артерио-венозная) ГДФ, продолжительная вено-венозная (артерио-венозная) УФ и продолжительный равновесный перитонеальный диализ. Особенностью прерывистых методов ЗПТ является высокая скорость выведения токсических веществ и жидкости, с последующим нарастанием эндотоксикоза в межоперационном периоде. Непрерывные продолжительные методы ЗПТ обеспечивают медленное выведение токсинов и жидкости, но способствуют постоянному поддержанию гомеостаза. Учитывая необходимость медленной коррекции гомеостаза в критических ситуациях, существует мнение о преимуществе таких методов для лечения пациентов, находящихся в тяжелом состоянии [50, 167,257].
К.Я. Гуревич и А.Л. Костюченко при выборе метода ЗПТ рекомендует исходить из патогенеза ОПН [114, 242]. Если основным является поражение почек, а полиорганная патология - следствие уремии, то показаны прерывистые методы. Если основной патологией является несостоятельность не почек, а другого органа (например - легких), и ОПН является одним из компонентов синдрома полиорганной недостаточности, то предпочтение должно быть отдано продолжительным процедурам. Противопоказания к продолжительным перфузиям связаны с высоким риском кровотечения вследствие продолжительного введения антикоагулянтов, а при ГЛПС всегда присутствует вероятность геморрагических осложнений. Возможно, этим можно объясняется то, что при лечении ГЛПС в качестве ЗПТ до настоящего времени рассматривался лишь ГД [42]. При значительной длительности олигоурической стадии ОГШ, но без выраженной азотемии, в неспециализированных отделениях интенсивной терапии, по мнению К. Я. Гуревича, возможно применение альтернативной операции в виде комбинации ультрафильтрации с гемосорбцией [50, 167]. В перфузионном контуре ультрафильтр (диализатор) устанавливается перед гемосорбционпом устройством, что позволяет увеличить эффективность сорбции за счет возрастания концентрации токсических веществ перед сорбентом и корригировать сопротивление сорбционного устройства току крови. Такая комбинация должна обеспечить достаточную дегидратацию и детоксикацию. Однако она не способна корригировать нарушения КЩС и не позволяет в достаточном количестве элиминировать мочевину. Не однозначно решен сегодня вопрос выбора сосудистого доступа для проведения операций ЗПТ. Продолжительные перфузии могут проводиться по артерио-венозному или вено-венозному варианту. Преимущества артерио-венозного способа связаны с отсутствием необходимости в перфузионной аппаратуре, однако, он менее управляем. Применение веио-венозного доступа позволяет избежать опасностей, связанных с катетеризацией артерии, обеспечить большую мобильность больного, а использование перфузионного насоса дает постоянный кровоток, что способствует повышению эффективности процедуры и снижает риск тромбоза экстракорпорального контура [5, 11]. В последнее время используют двухпросветный катетер, который не только позволяет произвести пункцию одной магистральной вены (чаще бедренной), но и обеспечивает адекватную скорость перфузии крови. Имеется широкий выбор различных сосудистых катетеров, дающий возможность катетеризации сосудов с учетом как анатомического их расположения, так и особенностей предстоящей операции. В последние годы, как утверждает Е.А. Стецюк, вспоминают и рекомендуют позабытые артериовенозные шунты Квинтора-Скрибнера и Базельмайера [204]. Такой возврат к широко распространенным ранее методам организации сосудистого доступа, вероятно, обусловлен немалым числом осложнений при катетеризации крупных сосудов. B.C. Тимохов в случаях, когда предполагается длительность течения ОПН больше 1 мес, рекомендует создавать артерио-венозную фистулу [242].
Морфо-патогенетические параллели поражения органов-мишеней при ГЛПС по аутопсийным материалам пациентов
Современные варианты классификации ГЛПС опираются на патогенез и клиническую картину заболевания. Раскрытие природы специфической клинической симптоматики, изучение механизмов патогенеза заболевания встречают трудности в связи с отсутствием до настоящего времени экспериментальной модели ГЛПС. Течение болезни, воспроизведенное на лабораторных животных, значительно отличается от такового у людей. Сегодня основные данные о морфологических изменениях при ГЛПС получены при исследовании аутопсийного материала. Именно на этих данных построена существующая схема патогенеза ГЛПС.
При сопоставлении клинических и морфологических данных установлено, что основой патогенеза ГЛПС является прямое поражение эндотелия сосудистой стенки. Подобный патогенетический механизм определяет развитие двух основных синдромов ГЛПС - геморрагического и почечного. Морфологические исследования, проведенные у больных, умерших от ГЛПС, показали характерные изменения во всех органах, заключающиеся в универсальном поражении эндотелия сосудов микроциркуляторного русла. В отличие от аутоиммунных васкулитов, при ГЛПС поражается не артериальный, а преимущественно венозный сектор микрососудистой системы. Именно с этим связано то, что основными мишенями вируса ГЛПС являются органы, имеющие развитую микроциркуляцию с преобладанием венозного сектора. К таким органам-мишеням относятся почки, гипофиз и надпочечники.
Одно из первых сообщений о морфологических изменениях при ГЛПС принадлежит G.Kiss, G.Derei (1954,1955). Они обнаружили в биопсийном материале у 4-х больных ГЛПС дегенеративные изменения эпителия канальцев. B.Kulback с соавторами (1964) производил биопсию почек на 9-й,16-й и 23-й дни от начала заболевания. Ими было выявлено наличие отека интерстициальной ткани почек, значительное повреждение канальцев, медуллярные геморрагии и очаговое набухание стенок артериол клубочков. Эти морфологические изменения коррелировали со стадией болезни и тяжестью ее течения. D.Ziyng с соавторами представил результаты 7 биопсий, при электронной микроскопии которых были выявлены отложения гранулярных агрегатов в гломеруллярной базальной мембране [296].
Однако результаты приведенных исследований основаны на единичном или небольшом количестве наблюдений. Кроме того, в большинстве работ отсутствует сопоставление морфологических данных и клинической стадии заболевания. Авторами не предпринималось попыток установить связь обнаруженных изменений с временным фактором развивающегося вирусного поражения органов-мишеней. В целом это не позволяет характеризовать динамику патоморфологических изменений, происходящих при ГЛПС в органах-мишенях. Обобщение морфологических изменений в органах-мишенях при ГЛПС в динамике течения патологического процесса позволяет детализировать схему патогенеза и правильно ориентировать лечебные мероприятия в зависимости от стадии болезни.
Для определения специфических морфологических проявлений заболевания нами проведено исследование 37 летальных случаев ГЛПС в республике Башкортостан за период 1997г. - 2004 гг. Среди умерших было 9 женщин и 28 мужчин в возрасте от 21 до 50 лет. Распределение пациентов соответственно стадии ГЛПС, когда наступил летальный исход, и возрасту представлено в таблице 9 и на рис. 11. Таблица 9. Распределение пациентов, умерших от ГЛПС за период с 1993-2004 г. по возрасту и стадиям заболевания, соответствовавшим наступлению летального исхода. Возраст Начальная стадия Олигоанурическая стадия Полиурическая стадия до 30 лет 2 3 2 31-40 лет 6 4 0 41-50 лет 3 5 6 старше 50 лет 1 3 2 Всего: 12 15 10 Все пациенты погибли в разные сроки от момента клинической манифестации ГЛПС, что предоставило возможность проследить стадийность развития патоморфологических изменений. Средняя продолжительность течения болезни составила 12+2 дня. Для анализа были выбраны случаи летального исхода ГЛПС, имевшие лабораторное подтверждение диагноза. Титр антител в реакции парных сывороток у погибших нарастал и к финалу заболевания составлял в среднем 1:2000±24,3. Начальная стадия Полиурическая стадия 32% 27% Олигоанурическая стадия
Как видно из таблицы 9, возраст погибших находился в основном в диапазоне от 30 до 50 лет. Причем наибольшей является группа в возрасте от 41 до 50 лет. Большинство пациентов погибли в начальном и олигоанурическом периодах течения ГЛПС. Необходимо отметить, что гибель пациентов в олигоанурической стадии во многом определяется своевременностью проведения заместительной почечной терапии. Примечательно, что в анализируемой группе лишь одной пациентке проводился однократный гемодиализ, причем смерть наступила через 4 часа после его окончания. На аутопсии был диагносцирован дисэквилибриум-синдром (диализное время - 5 ч., диализатор GFE- 18, до диализа креатинин - 894 ммоль/л, мочевина - 48 ммоль/л, после диализа креатинин - 385 ммоль/л, мочевина 28 ммоль/л), а непосредственной причиной смерти являлось вклинение ствола мозга.
Оценка эффективности применения плазмафереза для купирования геморрагического синдрома у больных с ГЛПС, осложненной ОПН
Рассмотрев вопросы патогенеза ГЛПС, понятна причина изменчивой клиники ГЛПС [192]. Клинические проявления ГЛПС определяются нарушением функции органов, наиболее страдающих при этом заболевании. Возбудитель ГЛПС поражает эндотелий сосудистой стенки и этот процесс развивается преимущественно в органах, имеющих развитую систему микроциркуляции с преобладанием в ней венозного сектора - почках, эндокринных органах (аденогипофизе и надпочечниках) и легких. Наличие в этих органах микроциркуляции с развитым венозным сектором определяется их физиологической секреторной и инкреторной функцией, и их поражение при ГЛПС предопределено. Следовательно, степень вовлечения в патологический процесс почек, аденогипофиза, надпочечников и легких в основном определяет специфику клинической картины ГЛПС в конкретном случае заболевания. А поскольку поражение сосудистой стенки в микроциркуляторном русле при ГЛПС является неизменным, проявления геморрагического синдрома в различной степени выраженности будут присутствовать при всех вариантах клинического течения. И тяжесть клинической формы ГЛПС будет определяться масштабностью патологических процессов, развивающихся в пораженных органах [191].
У всех 457 пациентов отобранных нами в основную группу заболевание началось остро. Легкая форма ГЛПС была выявлена у 75 (16,4%) пациентов, среднетяжелая форма ГЛПС - у 265 пациентов (56,0%) и тяжелая - у 126 (27,6 %).
Для характеристики периодов течения болезни мы руководствовались классификацией В. И. Рощупкина [178], согласно которой выделяются четыре клинических периода ГЛПС: - начальный или лихорадочный (1-4 день болезни); - олигурический (5-9 день болезни); - полиурический (10 -15 день болезни); - реконвалесценция, наступающая после уменьшения полиурии, восстановления нормального диуреза и снижения гиперазотемии.
Продолжительность вышеуказанных периодов является относительной. У наших пациентов нередко эти сроки были сдвинутыми - часто удлиненными были полиурический период и период реконвалесценции.
Клиническая картина начального периода ГЛПС, прежде всего, характеризовалась проявлениями эндотоксикоза - лихорадка, миалгия, головная боль, головокружение. Высокая лихорадка до 38 - 40С была постоянным симптомом и отмечалась у всех пациентов, момент подъема температуры тела часто сопровождался ознобом. Характерной особенностью этой лихорадки была типичная для ГЛПС устойчивость к применению антипиретиков [190]. Интоксикация проявлялась слабостью (98,5%), головной болью (97,6%), жаждой в сочетании с сухостью во рту (96,3%), головокружением (36,9%) и миалгией (26,5%), тошнотой (59,3%), рвотой не связанной с приемом пищи (54,9%) и жидким стулом (13,8%). При осмотре у всех пациентов наблюдалась гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюктив (74,7%). Выраженность этих проявлений была прямо связанна с тяжестью клинической формы ГЛПС.
Наступающий затем олигурический период (период почечных и геморрагических проявлений) в наибольшей степени определяет тяжесть клинической формы ГЛПС, а нередко - и исход заболевания. Характерным признаком начала второго периода болезни у наблюдаемых пациентов было снижение температуры до субфибрильной и появление или усиление симметричных болей в поясничной области (91,5%). Интенсивность болевого синдрома была различной - от умеренного до мучительного. Положительный симптом поколачивания по поясничной области был выявлен у 92,8% пациентов. Более чем у половины пациентов (56,7%) имелись жалобы на разлитые боли в животе. Чаще всего боли в животе отмечались у пациентов с тяжелой формой заболевания - 87,3%, при среднетяжелой форме ГЛПС боли в животе отмечены у 50,9% пациентов, при легкой форме — у 21,2% пациентов.
Пальпаторно определяемая гепатомегалия при осмотре была выявлена у 10,6% пациентов основной группы. При легкой форме ГЛПС она присутствовала в 10,3 %, при среднетяжелой - в 54,3%, при тяжелой - в 57,1%. Важным диагностическим признаком ГЛПС является снижение остроты зрения. Среди отобранных нами пациентов этот симптом наблюдался в 49% случаев, и его частота прямо зависела от тяжести течения ГЛПС. При легкой форме этот симптом встречался у 15,1% пациентов, при среднетяжелой - у 42,3%, при тяжелой - у 80,9%. Геморрагический синдром наблюдался в клинической картине у 40,3% среди всех отобранных нами пациентов с ГЛПС. При тяжелой форме - в 98,5%, при среднетяжелой форме - в 78,1%, при легкой форме - в 29,5% случаев. Как наиболее частые проявления геморрагического синдрома мы наблюдали петиахиальную сыпь различной локализации, кровоизлияния в склеру глаз, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций и макрогематурию. Частота основных проявлений геморрагического синдрома у отобранных нами пациентов с ГЛПС представлена в таблице 8 и на рис. 18.
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")
