Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема полиорганной недостаточности при перитоните (обзор литературы) 13
1.1. Механизмы формирования полиоргашюй недостаточности при перитоните 13
1.2. Современные методы оценки тяжести пациентов с перитонитом 35
1.3. Значение внутриаорталыюй инфузии лекарственных веществ в лечении перитонита 37
1.4. Клиническое применение пшохлорита натрия в комплексной терапии интоксикационных синдромов 41
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 54
2.1. Клиническая характеристика больных 54
2.2. Методика проведения внутриаорталыюй терапии, введения пшохлорита натрия и реамберина 61
2.3. Методы исследования 61
Глава 3. Исследование влияния интенсивной терапии на течение перитонеального эпдотоксикоза и тяжесть состояния больных с полиорганной недостаточностью 65
3.1. Основные показатели эпдотоксикоза в зависимости от тактики интенсивной терапии 65
3.2. Динамика тяжести состояния пациентов 79
3.3. Профилактика инфицирования сосудистых катетеров с помощью «гипохлоритного замка» 89
3.4. Морфологическая оценка безопасности внутриаортального введения пшохлорита натрия 91
Глава 4. Изменения метаболических показателей крови в зависимости от степени выраженности полиорганной недостаточности и применяемых методов интенсивной терапии 94
4.1. Изменения метаболизма при перитонеальном эндотоксикозе 94
4.2. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы 111
Глава 5. Детоксицирующая и метаболическая функции легких при различных вариантах интенсивной терапии 122
Глава 6. Изучение влияния интенсивной терапии на динамику билирубинемии и ферментемии 162
Глава 7. Динамика почечной дисфункции при интенсивной терапии перитонита 183
Заключение 201
Выводы 221
Практические рекомендации 224
Список литературы 225
Практические рекомендации 234
Список литературы 235
- Современные методы оценки тяжести пациентов с перитонитом
- Методика проведения внутриаорталыюй терапии, введения пшохлорита натрия и реамберина
- Профилактика инфицирования сосудистых катетеров с помощью «гипохлоритного замка»
- Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости представляет одну из актуальных задач медицины критических состояний. Применительно к тяжелым формам перитонита в последние десятилетия прочно утвердилась концепция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности (49, 50, 216, 269, 351, 398). Общая госпитальная летальность при перитоните до настоящего времени не опускается ниже 20% (24, 86 , 97, 224, 428). Развитие же у больных перитонитом полиорганной недостаточности делает ситуацию во многих случаях критической (11, 207, 296) с резким возрастанием вероятности летального исхода (29, 64, 74, 265). Особенно высокие цифры летальности отмечаются у больных послеоперационным перитонитом (126, 269). В полиорганную недостаточность примерно с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система, ЦНС, почки и печень. Вместе с тем одним из первых органов-«мишеней» являются легкие с развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) (62, 119).
В последние годы накапливается все больше сведений, что именно эндотоксикоз является главным патогенетическим звеном тяжелых форм перитонита и полиорганной недостаточности (90, 126, 152).
Разработка способов детоксикации, основанных на биостимуляции, иммунокоррекции, экстракорпоральной гемомодификации не привели к глобальному улучшению ситуации в лечении перитонеалыюго сепсиса и сопровождающей его полиорганной недостаточности в силу инвазивности, трудоемкости, дороговизны и малой доступности многих из них для широкой сети лечебных учреждений.
Основным методом гемокоррекции у этих больных была и остается инфузионная терапия. Однако этот эффективный и доступный метод лечения при развитии полиорганной недостаточности значительно снижает свою результативность (127). Несмотря на широкое применение инфузионной терапии до настоящего времени нет расширенных исследований влияния внутривенного и внутриаортального введения препаратов на течение эндотоксикоза и сопровождающего его СПОН. Кроме того, остается неизученным вопрос влияния применяемой инфузионной терапии на разрешение, так и на возможное прогрессирование органных дисфункций.
В последние годы с целью предупреждения и купирования эндотоксикоза и тесно связанной с ним полиорганной недостаточности используется ряд интракорпоральных окислительных методов лечения, имитирующих функционирование естественных систем детоксикации организма, в частности, окисление крови гипохлоритом натрия (26, 27, 28, 242, 244, 245, 246, 247, 248, 249).
Однако при несомненных технологических и организационных преимуществах этого метода, его простоте, доступности и возможности широкого практического использования, целый ряд вопросов, связанных с применением гипохлорита натрия при перитоните и осложняющем его СПОН, остается открытым. В частности не изучены пределы безопасности применения этого метода в зависимости от степени выраженности органных дисфункций, не разработаны методы НЭХОК при внутриаорталыюй инфузионной терапии, нет данных о возможных побочных эффектах препарата и путях их преодоления.
Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных разлитым перитонитом осложненным полиорганной недостаточностью на основе оптимизации интенсивной терапии.
Задачи исследования.
1. На основании анализа исходного состояния пациентов, динамики органных дисфункций и метаболических нарушений, течения эндогенной интоксикации и степени ее компенсации разработать комплекс интенсивной терапии перитонита, осложненного полиорганной недостаточностыо, на основе внутриаортального введения фармакологических средств.
Изучить влияние внутриаортального введения гипохлорита натрия на структуру аортальной стенки.
Оценить действие внутривенной и внутриаортальной интенсивной терапии на динамику метаболических показателей крови у больных перитонитом с различной степенью выраженности полиорганной недостаточности.
4. Исследовать динамику детоксицирующей, метаболической и респираторной функций легких в зависимости от исходной выраженности их нарушения и применяемых методов интенсивной терапии.
Определить влияние внутривенной и внутриаортальной терапии на течение печеночной дисфункции у больных перитонитом.
Изучить течение почечной дисфункции у больных перитонитом в зависимости от исходной степени нарушения и применяемых методов интенсивной терапии.
Научная новизна. Впервые на основании изучения клиники, динамики клеточных и органных критериев эндотоксикоза проведена дифференцированная оценка эффективности внутривенной и внутриаортальной интенсивной терапии при различной степени выраженности полиорганной недостаточности у больных перитонитом и определены пути их оптимального применения в зависимости от степени тяжести органных дисфункций.
Показано, что у больных с начальными проявлениями полиоргашюй недостаточности при внутривенном введении гипохлорита натрия на фоне внутривенной интенсивной терапии и при внутриаортальной терапии определяется однонаправленная детоксицирующая эффективность, превосходящая таковую при внутривенной интенсивной терапии. Однако у больных при внутриаортальной интенсивной терапии отмечается более быстрая динамика восстановления определяемых изменений за счет более эффективной коррекции метаболических показателей крови, а также легочной и почечной дисфункций.
Выявлено, что у больных с выраженными проявлениями полиорганной недостаточности внутривенная интенсивная терапия не приводит к должной коррекции органных дисфункций, а при внутривенном введении гипохлорита натрия даже усугубляются проявления детоксикационной, метаболической и респираторной легочной дисфункции.
Установлено, что внутриаортальная интенсивная терапия, по сравнению с внутривенной, позволяет ускорить коррекцию метаболических показателей крови и органных дисфункций.
Увеличение объема внутриаортальной инфузии с форсированием диуреза в первые сутки интенсивной терапии сопровождается возрастанием, по сравнению с обычной внутриаортальной терапией, токсемии венозной крови, и вследствие этого, усугублением нарушений легочных функций и не влияет на эффективность ннтракорпоралыюй детоксикации из-за исходного нарушения экскреторной функции почек.
Внутривенная детоксикация гипохлоритом натрия на начальном этапе внутриаортальной интенсивной терапии умеренно компенсирует возрастание детоксицирующей нагрузки на организм и в первую очередь легкие. Однако длительное сохранение органных дисфункций, а также дополнительное нарушение детоксицирующей, метаболической и респираторной функций легких внутривенно вводимым гипохлоритом натрия уменьшают скорость компенсации эндотоксикоза.
Внутриаорталыюе введение гипохлорита натрия на фоне внутриаортальной интенсивной терапии уже с первых часов после инфузии вызывает снижение эндотоксемии и не оказывает повреждающего действия на легочную паренхиму, увеличивает клубочковую фильтрацию и эндотоксурию, восстанавливает метаболические показатели крови печеночную дисфункцию, предупреждает прогрессированпе и уменьшает период компенсации эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.
Дополнительное внутриаорталыюе введение реамберина и гипохлорита натрия при внутриаортальной интенсивной терапии обеспечивает максимально быструю коррекцию нарушений метаболических показателей крови, синдрома гиперкатаболизма и органных дисфункций.
Доказано отсутствие структурных повреждений стенки брюшной аорты внутриаорталыю вводимым гипохлоритом натрия и возможность использования этого препарата для предупреждения инфицирования внутрисосудистых катетеров.
Практическая значимость. В результате проведенных исследований определены показания для внутриаорталыюй инфузионной терапии и введения гипохлорита натрия в качестве методов интракорпоральной детоксикации при перитоните, осложненном полиорганной недостаточностью. Усовершенствованы схемы интенсивной терапии у этой категории больных. Конкретизированы противопоказания к внутривенному введению гипохлорита натрия в зависимости от степени выраженности органных дисфункций. Определены объемы внутриаорталыюй инфузионной терапии для больных перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью. Предложена оценка детоксицирующей функции легких.
Разработаны рекомендации по проведению окислительной детоксикации в сочетании с реамберином на фоне внутриаорталыюй терапии.
Разработаны способ коррекции синдрома гиперкатаболизма на основе метаболического сопровождения реамберином нутритпвной поддержки у больных в критических состояниях, а также профилактика катетер-ассоциированных инфекций на основе использования «гипохлоритного замка».
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику реанимационных и хирургических отделений г. Нижнего Новгорода и области, военных госпиталей ФСБ России, включены в учебные пособия и используются при проведении занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиолопш Военно-медицинского института ФСБ России.
Положения, выносимые на защиту.
1. У больных с начальными проявлениями полиорганной недостаточности для усиления эффектов интракорпоралыюй детоксикации необходимо использовать внутривенную инфузионную терапию в сочетании с внутривенным введением гипохлорита натрия, а в случае преобладания легочной дисфункции внутриаортальную инфузионную терапию.
При прогрессировании полиорганной недостаточности внутривенная интенсивная терапия не позволяет достигнуть детоксицирующего эффекта и должной коррекции органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде.
Нарастающая эндотоксемия и усугубление легочной дисфункции в первые часы внутриаортальнои терапии сменяются более быстрым купированием эндотоксикоза и органных дисфункций, по сравнению с больными, которым применяется внутривенная инфузионная терапия.
4. Увеличение объема внутриаортальнои инфузии в первые послеоперационные сутки не приводит к повышению детоксицирующих эффектов внутриаортальнои терапии.
Внутривенное введение гипохлорита натрия на фоне внутривенной и внутриаортальнои инфузиошюй терапии у больных с полиорганной недостаточностью усугубляет детоксицирующую, метаболическую и респираторную легочную дисфункции.
Внутриаорталыюе применение гипохлорита натрия с первых часов внутриаортальнои инфузионой терапии снижает эндотоксемию, проявления легочной, печеночной, почечной дисфункций и нарушений метаболизма.
Включение реамберина в комплекс внутриаортальнои интенсивной и окислительной терапии гипохлоритом натрия обеспечивает максимально быструю коррекцию нарушений метаболических показателей крови, восстановление легочной, печеночной и почечной функций у больных с выраженной полиорганной недостаточностью.
8. Внутриаортальное введение гипохлорита натрия не вызывает повреждения структуры сосудистой стенки.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
IV Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002),
Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002),
I и II съездах ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002 и Уфа, 2005), научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Одесса, 2003), V Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003), t
II и III съездах ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003 и Санкт-Петербург, 2005),
II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003), VII международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003),
IV и V межрегиональных научно-практических конференциях «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2004, 2005),
I и II Всероссийских конференциях «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004 и Анапа, 2005), научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Нижний Новгород, 2004),
IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004),
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 работ, зарегистрировано 1 рационализаторское предложение. Получен патент на изобретение №2270671 от 15.03.2004.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 430 источников (из них 277 отечественных и 153 зарубежных). Работа содержит 85 таблиц и иллюстрирована 52 рисунками.
Современные методы оценки тяжести пациентов с перитонитом
В настоящее время предложено множество шкал (систем) оценки состояния пациента, которые зачастую конкурируют друг с другом (98). Сфера применения шкал все более расширяется и охватывает сегодня проблемы диагноза, прогноза, лечения и наблюдения при многих заболеваниях и повреждениях.
Показатель летальности при определенных хирургических заболеваниях не всегда достаточно объективно отражает качество медицинской помощи. Поступление нескольких больных в терминальном состоянии, с крайне высокой вероятностью летального исхода, может существенно повлиять на показатели деятельности отделения. Поэтому применение стандартизации показателей летальности на основе расчета вероятности неблагоприятного исхода позволяет более объективно оценить качество медицинской помощи.
Большое значение имеет и использование систем прогнозирования в выборе тактики лечения и объема оперативного вмешательства у индивидуального пациента. Ухудшение показателей в динамике может служить одним из показаний к повторному оперативному вмешательству или изменению тактики лечения.
Оценка тяжести состояния больных с интраабдоминалыюй инфекцией включена в качестве обязательных критериев при исследовании прогнозировать вероятность летального исхода, продолжительность госпитализации и сроки нахождения в реанимационных отделениях, оценивать эффективность проводимого лечения, сравнивать различные группы больных и, наконец, определять тактику лечения (306, 327, 368, 401).
Шкальная система основывается на числовой оценке клинических, физиологических, лабораторных и биохимических параметров. Наличие клинических симптомов или отклонение физиологического либо биохимического параметра от нормы определяется числом, и значения, относящиеся к одному пациенту, суммируются в общую шкалу. Полученное число дает разъяснение относительно точности диагноза или определенной степени тяжести течения болезни (230, 245).
В настоящее время предложено множество систем оценки тяжести состояния больных (APACHE II и III, SOFA, MPI, SAPS, POSSUM, LODS и др.) (51). Наибольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS (Франция). По сравнению с SAPS шкала APACHE II при абдоминальном сепсисе отличается более высокой чувствительностью. В США шкала APACHE II признана золотым стандартом и широко используется для оценки качества, организации интенсивного лечения и аргументации выводов у больных с травмами, септическим шоком и перитонитом.
Т. Корегпа и F. Schulz (1996) (363) оценивали точность прогноза по APACHE II у больных вторичным перитонитом. По их данным, корреляция APACHE II с летальностью выше по сравнению с другими индексами (296), в частности Манхаймерским индексом перитонита (МИП). Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и ПОН: MODS (Канада) и SOFA (Бельгия). Последняя специально разработана для сепсиса, была предложена и принята Европейским обществом интенсивной терапии (424) и более проста для использования, чем шкала MODS (55).
В 1996 году А.С.Ермолов и соавт. (84) опубликовали информацию об индексе Манхаймера (339, 369), позволяющем с высокой долей вероятности прогнозировать исход течения перитонита. Ценность этого простого в применении индекса особенно велика для оценки ретроспективного анализа результатов лечения перитонита у групп больных (363, 365). Кроме того, полученные закономерности распределения больных позволяют считать МИП одним из критериев, определяющих не только хирургическую тактику лечения и применения активных методов детоксикации при величине индекса от 21 балла и выше, но и в последующем весьма эффективной ретроспективной оценки конечных результатов применяемых лечебных мероприятий.
В настоящее время оценка исходного состояния проводится обычно с помощью шкал APACHE II и MPI, а мониторинг оценки тяжести состояния и эффективности лечения больного целесообразно осуществлять с использованием шкалы SOFA (25, 53, 54, 55). При этом подчеркивается нарастание ранней летальности при увеличении "тяжести состояния пациентов (306).
Широкое использование шкальной оценки тяжести состяния больных позволит не только оценивать результаты проведенного лечения, но и будет определять тактику и составляющие интенсивной терапии больных с абдоминальным скепсисом и СПОН.
Методика проведения внутриаорталыюй терапии, введения пшохлорита натрия и реамберина
Комплексное исследование клинико-лабораторных показателей выполнялось при поступлении больного в отделение реанимации и на 1, 2, 3, 5 и 8 сутки послеоперационного периода. Кровь на биохимические анализы забиралась в утренние часы. Исследовались следующие параметры: 1. Клинико-биохимпчсскис показатели крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоформула, ЛИИ, глюкоза крови, концентрация билирубина, мочевины, креатинина, молочной, пировиноградной кислот и электролитов в плазме, содержание общего белка) исследовались при помощи унифицированных методик (163). Активность ферментов крови - ЛДГ, КФК, АсАТ, АлАТ, амилазы, ЩФ, у-ГГТ проводилось с помощью биохимического аппарата «KONE 565» (Финляндия). 2. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, моче и на эритроцитах определяли по методике С.В.Оболенского и соавт. (185). Принцип метода основан на определении спектра поглощения безбелкового супернатата плазмы в ультрафиолетовой области (238-302 нм). В норме содержание ВНиСММ в плазме - 6,82 — 10,4 у.е., в моче и на эритроцитах - 30 у.е. Расчет индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) равный отношению произведения плазменной и эритроцитарной ВСМММ к ВНиСММ мочи проводился по формуле (268): ИСЭИ = ВНиСММ пл. х ВНиСММ эр./ВНиСММ мочи (норма - 5,32±0,48) 3. Показатели ПОЛ и антиоксидантної! защиты Интенсивность ПОЛ определяли в сыворотке крови скрининговым методом на биохемплюминометре «БХЛ - 06» (разработка Нижегородского НИЦ "Биоавтоматика") - методом индуцированной хемилюминесценцин (136). Молекулярные продукты липопероксидации первичные - диеновые коньюгаты определяли УФ-спектрофотометрическим способом на длине волны 232 нм. Вторичные продукты ПОЛ - малоновый диальдегид определяли по реакции с тиобарбитуровой кислотой и последующей фотометрией на КФК-3. Общую антиоксидантную активность сыворотки крови определяли как соотношение Imax / SCB .
Исследование концентрации церулоплазмина в сыворотке крови проводили модифицированным методом Ревина (163). 4. Показатели функционального состоянии почек и азотистого баланса - морфологический состав мочи; - минутный диурез; - содержание креатинина и мочевины в плазме и моче; - клубочковая фильтрация рассчитывалась по клиренсу эндогенного креатинина: КФ=(КМ/КИЛ) УМ, где КФ - клубочковая фильтрация, мл/мин; Км и Кпл - креатинин мочи и плазмы; VM - минутный диурез; - динамика токсичности мочи по М.Я.Малаховой. 5. Исследование газов и КЩС артериальной и венозной крови проводилось с помощью аппаратов «Ciba-Corning М 288» и «Ciba-Corning М 348». 6. Микробиологическое исследование проводили с целью диагностики инфицирования сосудистых катетеров и определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Проводился посев с внутренней поверхности катетера после его удаления. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли по диаметрам зон задержки роста микроорганизмов (162). 7. Морфологические методы У больных, погибших от нарастающих проявлений ПОН, исследовалась морфология аортальной стенки на уровне стояния внутриаортального катетера и на уровне бифуркации аорты. До момента летального исхода внутриаортальная окислительная терапия проводилась не менее 6 суток. Исследование влияния гипохлорита натрия на стенку аорты проводилось с помощью светооптической микроскопии гистологических препаратов, приготовленных после 72-96 ч фиксации в 10% забуференном водном растворе нейтрального формалина. Материал заключался в парафин и срезы толщиной 7 мкм окрашивались для обзорной окраски гематоксилин-эозином и для дифференцированной окраски соединительной ткани резорцин-фуксином Вейгерта с подкрашиванием по способу Ван-Гизона (44, 164, 166).
Профилактика инфицирования сосудистых катетеров с помощью «гипохлоритного замка»
Не только длительно существующие синхронные (гнойная рана, брюшная полость, ЖКТ, забрюшшшое пространство), но и метахронные (катетеры, дренажи, тампоны, пролежни) - "растянутые во времени" -источники эндогенной интоксикации (53) играют большую роль в динамике течения патологического процесса при абдоминальном сепсисе. При этом сосудистые катетеры, сопровождающие любого реанимационного больного, играют значимую роль в поддержании инфицирования больного организма.
Для подтверждения диагноза катетер-ассоциированных инфекций мы использовали стандартные критерии (318, 319, 373, 399).
Первым критерием развивающейся КАИ является характерная местная и общая клиническая картина: местно - покраснение, напряжение, отделяемое в области катетеризированной вены; клинически - лихорадка без явного очага инфекции; озноб сразу после использования катетера; нарушение дыхания и кашель после использования катетера; нарушение проходимости катетера и оттока из бассейна катетеризированной вены. Вторым критерием является высеваемая с исследуемого катетера патогенная флора.
Третьим - считается совпадение результатов бактериологического исследования мазков с поверхности катетера и посевов венозной крови на гемокультуру.
Учитывая выраженные бактерицидные, вирицидные, фунгицидные и фибринолитические свойства гипохлорита натрия, для профилактики КАИ использовалась методика «гипохлоритного замка»,.
Под термином «гипохлоритный замок» понималась следущая манипуляция. В перерывах между инфузиями, осуществляемыми в сосудистый катетер, у больных исследуемой группы проводилось заполнение просвета катетера 3 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия.
Срок катетеризации вен у всех исследуемых больных составил не менее 14 суток. Статистический анализ полученных данных показал, что клинически и бактериологически в контрольной группе (п=57) было выявлено 15 (26,3%) случаев КАИ. В 7 случаях с внутреннего просвета катетера высевался S. epidermidis, в 5- Е. coli, в 3 - Pseudomonas aeruginoza. Во всех этих случаях использовался традиционный «гепариновый замок». Однако несмотря на применение прямого антикоагулянта для заполнения просвета катетера, проходимость катетера нарушалась в 5 (8,8%) случаях, что потребовало смены его по проводнику через 15-20 суток после установки. Затруднения проходимости катетера были вызваны в этих случаях не его тромбированием, а постепенно увеличивающейся фибриновой выстилкой вігутреннего просвета катетера, определяемой визуально.
В исследуемой группе (п=53), где прменялся «гипохлоритный замок», бактериологические исследования показали 100% стерильность внутренней поверхности катетеров. В исследуемой группе также не наблюдалось ни одного случая тромбирования катетера или нарушения его функционирования, требующих замены катетера.
Особенно важным, по нашему мнению, является эффект практически полной санации катетеров исследуемой группы от S.epidermidis, что позволяет практически полностью исключить проникновение этого основного инфекционного агента с поверхности кожи через катетеры, обеспечивающие длительный сосудистый доступ.
У больных, погибших от нарастающих проявлений СПОН, исследовалась морфология аортальной стенки на уровне стояния внутриаортального катетера и на уровне бифуркации аорты. Морфологическая картина представлена на рисунках 7 - 12 .
Результаты, полученные при световой микроскопии, не выявили разницы в морфологической картине у больных, получавших и не получавших внутриаортальные инфузии гипохлорита натрия, и характеризовались наличием только возрастных изменений.
Внутренняя оболочка эндотелия сосудов сохранена практически на всех участках. Под слоем эндотелия расположен неповрежденный рыхлый слой соединительной ткани, под ним сплетение эластических волокон.
Средняя оболочка состоит из эластических окончатых мембран, между которыми располагаются эластические волокна и гладкомышечные клетки (в препаратах бифуркации аорты присутствует большее количество мышечных клеток).
Наружная оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани с большим количеством толстых эластических и коллагеновых волокон, расположенных продольно.
Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы
Изменения активности процессов ПОЛ и состояния АОС зависели от степени выраженности СПОН.
У больных с начальными проявлениями органных дисфункций исследования первичного продукта ПОЛ ДК показали его достоверный рост относительно исходного состояния в процессе интенсивной терапии (таблица 32, рисунок 20). Однако следует отметить значительное опережение в темпах роста ДК у больных 2-й группы, которым дополнительно внутривенно вводился гипохлорит натрия. К пятым суткам интенсивной терапии этот показатель был выше исходного уровня на 10,7%, 25,3% и 11,3% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах исследования. Сходная динамика получена и при исследовании МДА (таблица 33, рисунок 20). Рост этого вторичного продукта ПОЛ составил к пятым суткам в 1-й, 2-й и 3-й группах пациентов соответственно 13,2%, 40,7% и 10,1%. Темпы роста МДА также были значительно выше в тех случаях, когда проводилось внутривенное НЭХОК.
Полученная динамика позволяет сделать вывод об активации процессов ПОЛ в послеоперационном периоде у больных с начинающейся органной дисфункцией. Повышенная активность ПОЛ особенно выражена у больных, которым в комплекс интенсивной терапии включено внутривенное нэхок.
У больных с выраженным СПОН исходный уровень показателей активности ПОЛ был значительно выше (таблицы 34 и 35, рисунки 21 и 22). 4,5,6,7,8,9,10 -достоверность относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р 0,05)
Исследования ДК выявили наибольший их рост в 5-й и 8-й группах больных, интенсивная терапия которых дополнялась внутривенным введением гипохлорита натрия. При этом следует отметить в 5-й группе больных рост продукции ДК на 15,3% уже с первых суток лечения.
Рост продукции МДА в процессе интенсивной терапии был более значителен по сравнению с ростом ДК. К восьмым суткам после операции максимальные значения относительно исходного состояния были зарегистрированы у больных 4-й (на 55,7%), 5-й (на 132%) и 8-й группы (на 49,3%). Значительный рост МДА под влиянием внутривенно вводимого гипохлорита натрия известно достаточно давно (234). Однако следует отметить обнаруженный минимальный рост уровня МДА у больных с внутриаортальной терапией дополненной внутриаортальным НЭХОК. В 10-й же группе на фоне дополнительного внутриаортального введения реамберина происходила стабилизация роста МДА ко вторым суткам послеоперационного периода с дальнейшим постепенным снижением этого показателя до исходных величин.
![Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]](/i/i/4602/211083.png "Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс] Кутепов Дмитрий Евгеньевич")
