Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинические и технологические характеристики мембранных эфферентных методов в интенсивной и заместительной терапии изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточности (обзор литературы) 15
1.1. Характеристика мембранных эфферентных технологий и используемых полупроницаемых мембран в интенсивной и заместительной терапии изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточности; методы, классификация, показания к применению 15
1.2. Острая почечная недостаточность; патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы терапии 25
1.3. Хроническая почечная недостаточность; эпидемиология, клиника, диагностика, современные подходы заместительной терапии 31
1.4. Альбуминовая транспортная система крови; влияние эффективной концентрации альбумина на тактику интенсивной и заместительной терапии изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточности 37
1.5. Миелотоксическая уремическая анемия, патогенез, диагностика, принципы терапии 41
Глава 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика обследованных больных 47
2.2. Комплексная оценка субъективного статуса, физикального осмотра и тяжести функционального состояния больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью 52
2.3. Исследование клиниических и биохимических показателей крови 53
2.4. Оценка адекватности мембранных технологий детоксикации 58
2.5. Методы статистического анализа полученных результатов 59
Результаты исследования и их обсуждение
Глава III. Комплексная оценка исходного состояния, клиническая и лабораторная эффективность некоторых типов мембран и технологий у больных с почечной недостаточностью 59
3.1. Клиническая характеристика исследованных групп больных 59
3.2. Основные гомеостатические показатели исходного состояния больных с почечной недостаточностью 63
3.3. Непосредственные иотдаленные результаты коррекции гомеостаза и компенсации уремии гемодиализом и гемодиафильтрацией у больных с изолированной острой почечной недостаточностью 74
3.4 Непосредственные и отдаленные результаты применения гемодиализа и гемодиафильтрации при использовании полупроницаемых мембран с различной проницаемостью у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности 89
3.5. Динамика некоторых медиаторов воспаления в период заместительной терапии изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточности методами гемодиализа и гемодиафильтрации 104
Глава IV. Оценка диагностического и прогностического значения лигандных функций альбумина и факторов, влияющих на эффективную концентрацию альбумина, у больных с почечной недостаточностью. Анализ межсистемных взаимосвязей важнейших параметров гомеостаза, влияющих на эффективную концентрацию альбумина и определяющих ее транспортные функции 111
4.1. Влияние процедур гемодиализа/гемодиафильтрации на параметры коллоидно-осмотического гомеостаза у больных с изолированной острой почечной недостаточностью 112
4.1.1. Динамика параметров коллоидно-осмотического гомеостаза у больных с изолированной острой почечной недостаточностью 112
4.1.2. Влияние коррекции коллоидно-осмотического гомеостаза процедурами гемодиализа/гемодиафильтрации на состояние больных с изолированной острой почечной недостаточностью 113
4.1.3. Исследование факторов влияющих на динамику коллоидно осмотического гомеостаза по данным корреляционного анализа у больных с изолированной острой почечной недостаточностью 114
4.2. Влияние гемодиализа, гемодиафильтрации и различных диализных мембран на параметры коллоидно-осмотического гомеостаза у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью 116
4.2.1. Динамика параметров коллоидно-осмотического гомеостаза у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на процедурах гемодиализа/гемодиафильтрации с использованием различных типов диализных мембран 116
4.2.2. Влияние коррекции коллоидно-осмотического гомеостаза процедурами гемодиализа/гемодиафильтрациии различными типами диализных мембран на состояние больных с терминальной хронической почечной недостаточностью 119
4.2.3. Исследование факторов влияющих на динамику коллоидно осмотическогогомеостаза по данным корреляционного анализа у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью 121
Глава V. Эффективность коррекции анемии эритропоэзстимулирующими препаратами и внутривенными препаратами железа у больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью 125
5.1. Результаты применения высокопроницаемых и высокоэффективных диализных мембран в сочетании с использованием разных эритропоэзстимулирующих препаратов и современных методовкоррекции гомеостазау больных с терминальной хронической почечной недостаточностью 125
5.2.Использование преимуществ современных диализных мембран и новых методов коррекции анемии у больных с изолированной острой почечной недостаточностью 134
Глава VI Оценка эффективности заместительной и интенсивной терапии у пациентов с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью 140
Заключение 145
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Характеристика мембранных эфферентных технологий и используемых полупроницаемых мембран в интенсивной и заместительной терапии изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточности; методы, классификация, показания к применению
- Клиническая характеристика исследованных групп больных
- Непосредственные и отдаленные результаты применения гемодиализа и гемодиафильтрации при использовании полупроницаемых мембран с различной проницаемостью у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности
- Оценка эффективности заместительной и интенсивной терапии у пациентов с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность исследования. Острая почечная недостаточность (ОПН) - одна из наиболее тяжелых клинических ситуаций, приводящих к летальному исходу (Melnikov V.Y., Molitoris B.A., 2008). Диагностика начальной стадии острой почечной недостаточности, назначение медикаментозной нефропротективной и заместительной почечной терапии, позволяет избежать развития анурической формы почечной недостаточности и развитие необратимых полиорганных поражений (Ушакова Н.Д., 2004; Хорошилов С.Е., 2007). Неудовлетворенность результатами лечения изолированной ОПН, качеством и продолжительностью жизни больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН), связанных с недостаточно эффективной элиминацией средне- и высокомолекулярных уремических метаболитов (Leypoldt J.K. et al., 1999; Eknoyan G. et al., 2002), вследствие недостаточно высоких диффузионно- фильтрационных характеристик, привела к созданию качественно новых диализных мембран (Bourer Т., Vanholder R., 2004). Оценка их клинических свойств, особенно в аспекте транспорта веществ молекулярной массой от 5 до 15 кДа, к настоящему времени не выяснена, что и определяет актуальность решения этой задачи. Анализ опубликованных до настоящего времени исследований, не позволяет индивидуализировать выбор модальности заместительной терапии у больных с почечной недостаточностью (Kanagasundaram N. S., 2007).
Учитывая вышеизложенные факты, актуальна диагностическая ценность контроля нарушений лигандных функций альбумина для оценки адекватности заместительной почечной терапии (Ямпольский А.Ф. и соавт., 2001). В литературе имеются сообщения об использовании тестов на содержание свободного от лигандов альбумина – эффективной концентрации альбумина (ЭКА), для контроля эндогенной токсемии и определения показаний к активным методам детоксикации (Федоровский Н.М., и соавт., 2004). В связи с этим, выбор эфферентных методов и/или их комбинации, длительности и кратности процедур для делигандизации альбумина, является крайне актуальным и востребованным.
Почечная анемия сопровождается повышением риска осложнений, смертности и частоты госпитализаций, ухудшением физического состояния и снижением качества жизни (Perelman R.L. et al., 2005). Терапия эритропоэз-стимулирующими препаратами (ЭСП) быстро и достоверно увеличивает уровень гемоглобина и гематокрита и позволяет снизить смертность при ОПН ( T. et al., 2001).
Таким образом, важность выбора мембранных технологий детоксикации, в том числе и с позиций делигандизации альбумина, а также программы коррекции анемии у больных с почечной недостаточностью, являются нерешенной проблемой.
Цель работы - улучшить качество лечения больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью на основе выбора мембран и методов заместительной почечной терапии, направленных на делигандизацию альбумина, и совершенствование схем коррекции анемии.
Задачи исследования:
1.Провести комплексную оценку исходного состояния пациентов с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью. Определить клиническую и лабораторную эффективность современных типов мембран и технологий у больных с почечной недостаточностью.
2.Оценить диагностическое и прогностическое значение лигандных функций альбумина и факторов, влияющих на эффективную концентрацию альбумина, у больных с почечной недостаточностью. Проанализировать межсистемные взаимосвязи важнейших параметров гомеостаза, влияющих на эффективную концентрацию альбумина и определяющих ее транспортные функции.
3.Исследовать эффективность коррекции анемии эритропоэз-стимулирующими препаратами и внутривенными препаратами железа у больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью.
4.Оценить эффективность заместительной почечной и интенсивной терапии у больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью.
Научная новизна работы
В настоящей работе впервые:
1.Исследована эффективность применения высокопоточных высокопроницаемых мембран из полисульфона и полиметилметакрилата с коэффициентом просеивания, по бета – 2 - микроглобулину 0,8 и выше, для заместительной и интенсивной терапии больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью.
2.Предложено использование интактного паратиреоидного гормона в качестве маркера уремии и для оценки эффективности элиминации веществ молекулярной массой до 10 кДа у больных с изолированной острой почечной недостаточностью.
3.Доказана целесообразность использования показателя «эффективная концентрация альбумина» для контроля эффективности процедуры гемодиафильтрации на основании выявления достоверной динамики связывающей способности сывороточного альбумина и ее корреляции с известными маркерами эффективности гемодиафильтрации. «Способ контроля эффективности гемодиафильтрации». Ямпольский М.А., Ямпольский А.Ф., Еремеева Л.Ф. Решение о выдаче патента от 06.06.2011, заявка №2010129712/15(042218), 15.07.2010.
4.Предложено использование показателя «эффективная транспортная концентрация трансферрина» для контроля и коррекции обмена железа у больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью. «Способ оценки эффективного транспорта железа у больного с почечной недостаточностью». Ямпольский М.А., Ямпольский А.Ф., Еремеева Л.Ф., Бердникова А.В. Решение о выдаче патента от 15.06.2011, заявка №2010141374/15(059352), 07.10.2010.
5.Разработана методика экстракорпорального введения препаратов железа гепариновой помпой диализного аппарата через гепариновую линию артериальной части диализной магистрали.
Теоретичская значимость исследования
Полученные данные:
доказывают взаимосвязь между тяжестью состояния и степенью интоксикации, определяемой по уровню эффективной концентрации альбумина, у больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью
показывают, что уровень паратиреоидного гормона может служить информативным показателем интоксикации у больных не только с хронической, но и острой почечной недостаточностью.
позволяют с помощью введения препаратов железа и массивных доз эритропоэз-стимулирующих препаратов осуществлять качественно новый подход к коррекции анемии у пациентов с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью
Практическая значимость исследования
В результате проведенного исследования в клинических условиях были получены данные о влиянии различных мембран и методов заместительной почечной терапии на тяжесть состояния больных с почечной недостаточностью. Соответственно, оптимизированы принципы индивидуального выбора диффузионного или конвекционного метода, типа мембраны и коррекции транспортной функции сывороточного альбумина крови для больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью.
Изучение эффективности выведения токсических субстанций различной молекулярной массы позволило индивидуализировать выбор мембран и технологий заместительной терапии у пациентов с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью
Разработанный в данном исследовании комплекс коррекции анемии, позволил в значительной степени достигнуть целевых значений гемоглобина и, соответственно, корригировать анемию у больных с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью.
Полученные данные могут служить базой для дальнейших исследований в области реаниматологии и нефрологии, позволяют осуществлять наиболее оптимальный подход к разрешению большинства актуальных проблем у исследованного контингента больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры анестезиологии - реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, Краснодарского краевого нефрологического центра и его филиалов: Армавир, Новороссийск, Туапсе, Сочи. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII-ой Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2010); ежегодной международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2010 год); 8-ом ежегодном международном симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (Будва, Черногория, 2010). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 4, получен один патент и два решения о выдаче патента.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком, содержит 63 таблицы. Список литературы включает 190 источников, в том числе 44 отечественных и 146 иностранных авторов.
Характеристика мембранных эфферентных технологий и используемых полупроницаемых мембран в интенсивной и заместительной терапии изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточности; методы, классификация, показания к применению
Основой-заместительной/поддерживающей почечной терапии служит полупроницаемая мембрана массобменника - диализатора/гемофильтра/ гемодиафильтра, а так же естественная полупроницаемая- мембрана человеческого организма — брюшина, в случае применения перитонеального диализа (ПД). Принципиальным отличием мембранных методов (экстра - и интракорпоральной детоксикации, органозамещения и коррекции метаболизма-являются: использование полупроницаемой мембраны в качестве основы для метода интенсивной заместительной/ поддерживающей терапии, обеспечивающей коррекцию важнейших метаболических процессов и параметров гомеостаза, детоксикацию и органозамещения, наличие двух технологических компонентов -эфферентного и афферентного, используемых одновременно, с помощью одного массобменного устройства и -не только взаимно дополняющих, но и невозможных один без другого. К общим физическим механизмам трансмембранного транспорта относятся: диффузия, конвекция, осмос и адсорбция низкомолекулярных белков и среднемолекулярных пептидов (СМП) на поверхности мембраны массообменника (Ronco С, BellomoR., Kellum J., 2008). В идеале, диализные мембраны должны соответствовать возможностям базальной мембраны почечных клубочков, то есть обладать способностью к высокопроизводительному транспорту, в т.ч. для низкомолекулярных белков; сохраняя при этом, биосовместимость с кровью, характерной для клеток сосудистого эндотелия..Основными клиническими характеристиками диализных-мембран являются диффузионный конвективныши адсорбционный клиренсы, ультрафильтрационный потенциал мембраны и ее: биосовместимость с. кровью пациента (Соколов А.А., Вельских А.Н., 2003). Эти характеристики складываются изісовокупности;факторов: композициишатериалов мембраны, ее структуры, технологии производства, стерилизации консервации. Существуют следующие типы полупроницаемых мембран массообменников::
а)- немодифицированная целлюлоза (low-flux) - купрофан, диацетат целлюлозы, купраммониум шелк;
б) модифицированная/восстановленная:целлюлоза (low-flux):- хемофан;
в) синтетические (low-flux) - полисульфон, поликарбонат;
г) модифицированная/восстановленная целлюлоза (high-flux) - триацетат целлюлозы;
д) синтетические (high-flux) - полисульфон; полиамид, полиэфирсульфон, полиакрилонитрил, полиметилметакрилат (BourerT., VanholderR., 2004):
Массоперенос обусловлен; количеством,, размерами. и архитектоникой пор мембраны толщиной; её стенки и разницей концентрации растворенных веществ: по; обе стороны мембраны. Конвективный массоперенос характеризуется, скоростью ультрафильтрации (УФ) и коэффициентом просеивания (КП). Размеры пор, их пространственная структура и распределение в стенке мембраны, определяют КП для веществ с различной молекулярной массой. При этом размеры пор, все же играют наиболее важную роль в механизмах конвективного транспорта (Galach Ml, et al., 2003). Используемые в настоящее время мембраны обладают существенно - более высокими характеристиками в сравнении с диализными мембранами, произведенными даже в последние годы ХХ-го века. Заметный прогресс, достигнутый в производстве мембран для диализа в последние десятилетия; позитивно сказался на результатах ЗПТ. Динамика годичной летальности больных, на лечении «хроническим» ГД (возрастная группа 45- 64 лет) в 1998 - 2007 годах в России (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009), приведена в.таблице 1.
В? настоящее время к полупроницаемым диализным мембранам предъявляются дополнительные требования: устранение разбросов в диаметре пор, при максимизации их плотности — для оптимальной дифференцировки спектра клиренсов; обеспечение высокой диффузионной1 эффективности, в сочетании с селективнойїконвективной, проницаемостью для средних молекул и существенно более высокой проницаемостью для низкомолекулярных белков,, в сочетании с эффективным: сбережением; плазменного альбумина (Cooper B :A.et al., 2004); обеспечение высокой скорости, полноты заполнения; m дезаэрации- диализатора; очень, важно; чтобы» поверхность, контактирующая: с кровью, была гладкой, не травмирующешформенные:элементы крови:
В 1995 году AkizawaT. и соавторы предложили классификацию диализных мембран по производительности (AkizawaT., Kinugasa Е., ШёигаТ.,1995). Работьь Mariano К ш соавторов; 2005 год, позволяют дополнить ее новым классом «Higb cut-offi (НС); массобменников; (таблица 3):
Мембраны класса НСО обеспечивают необходимые гидравлические и диффузионные характеристики - условия для получения высоких показателей клиренса и достижения резкой границы проницаемости для разделения молекул, которые должны быть удалены с максимальной эффективностью, например, р2 микроглобулин ((32- МГ), кинетика элиминации которого хорошо коррелирует с кинетикой удаления других средних молекул и может считаться для них моделью, (Leypoldt J., 2005). Новое поколение диализаторов НСО, характеризируется большим размером пор, что позволяет с высокой производительностью удалять субстанции с молекулярным весом от 15 до 45кДач (Hutchison Є.A. et al., 2007), что позволяет элиминировать цитокины: ИЛ - 1(26 кДа), ИЛ - 6 (25, 5 кДа), ФНО-а (32 кДа) (Schindler R., Senf R., Frei U., 2002). Приведенные выше изменения позволили расширить спектр модальностей заместительной! терапии изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточности: постоянный амбулаторный перитонеальный диализ все чаще уступает место циклерным методам ПД, а ГД и пролонгированная гемофильтрация - ГДФ на высокопоточных мембранах с повышенными адсорбирующими свойствами - методу, сочетающему все транспортные возможности современных мембран. Взависимости от длительности и особенностей?выполнения, все мембранные технологии поддерживающей/заместительной терапии почечной недостаточности делятся на: прерывистые (intermittent) - (ГД, гемофильтрация, ГДФ, ультрафильтрация (УФ) и длительные (continuous) - продолжительный вено-венозный ГД, продолжительная вено-венозная ГДФ (Ying S., et al., 2009).
Клиническая характеристика исследованных групп больных
В настоящей главе изучены исходные значения клинических, гомеостатических, интоксикационных параметров больных с почечной недостаточностью. Полученные в результате1 исследований данные приводятся и анализируются. Характеристика и частота встречаемости субъективных и объективных клинических симптомов в исследованных группах пациентов отражена в таблицах ЗА и 3.2.
Как видное из таблиц: 3:1 и: 3:2 для больных подгрупп А, Б; 1-ой: группы? были характерны, плохое самочувствие; отсутствие нарушений сна- (50і больных/69;,4%), отсутствие: аппетита (54 больных/75%) ;. жажду отмечали (24 пациента/33,3%). Состояние; пациентов, было? в« основном тяжелым (45больных/62,5%); сознание ясным; (57" человек/7952%), преобладала бледность кожных покровов (50 больных/69 4%), пастозность (32 пациента/44,4%) или» гипергидратация (2Тбольной/29,2%); субфебрилитет (47 пациентов/65,2%), нормальное артериальное давление (45 больных/62,5%), умеренная или выраженная анемия и умеренно выраженная гастроэнтеропатия (44 пациента/61,1%); Для: больных подгрупп В; Г 1-ой группы были характерны плохое самочувствие (29 больных/76,3%), отсутствие нарушений;; сна- (22 больных/57,9%), отсутствие аппетита; (31 больной/81,6%), жажду отмечали (22 пациента/57,9%). Состояние пациентов было в основном тяжелым (33больных/76,3%),, сознание, ясным (28 человек/65,8%); преобладала бледность кожных покровов- (30 больных/71,1%);, гипергидратация; (14 пациента/3 8; 1%) или? пастозность (13/33%), субфебрилитет (27 пациентов/71,1%), нормальное артериальное давление (20 больных/52,6%), анемия и;умеренно выраженная!гастроэнтеропатия (28;пацйента/73 6%). Пациенты П-ой: группы, характеризовались, в основном,, хорошим; и удовлетворительным; самочувствием;. (41 пациент/82%); отсутствием нарушений сна (36; больных/72%), нормальным аппетитом (39 больных/78%), жажду отмечали (27 больных /54%); Состояние пациентов было в-основном средней тяжести; (27больных/54%); сознание ясным (50 человек/100%); преобладала, бледность кожных, покровов (35 больных/70%); нормогидратация или пастозность (47; пациентов/94%) обычная температура; тела (43 . пациента/86%), гипертензия (29 больных/58%), анемия (44 пациента/88%) и? умеренно выраженная гастроэнтеропатия (30 пациентов/60%): Характеристика тяжести исходного состояния больных в; группах и подгруппах, оцененная в баллах по шкале APACHE III ш оценка качества жизни (короткая форма медицинских исходов (MOS SF - .36)) (Земченков АіЮ., и соавт., 2009) приведена в таблице 313;
Как видно из таблицы 3.3, наиболее высокие баллы в системе APACHE III, имели пациенты с иОПН подгрупп. В и. Г, где применялись более агрессивные мембраны и методы заместительной/поддерживающей терапии. Среди исследованных больных, наиболее низкие значения по шкале APACHE III, имели пациенты с тХПН, получавшие лечение ГД/ГДФ. Тяжесть состояния пациентов I - группы подгрупп А, Б, где применялись ГД и обычная ГДФ- с низкими характеристиками мембраны, была достоверно ниже, чем у пациентов I - группы подгрупп В, Г и выше, чем у больных П-ой группы. Полученные данные свидетельствуют о правомерности распределения больных по группам и подгруппам, возможности использования оценки тяжести состояния больных, как одной из базовых характеристик при выборе протокола заместительной/ поддерживающей терапии. У больных с тХПН выявлено снижение показателей физического и ролевого физического функционирования, общего и психического здоровья, т.е. отмечено снижение показателей как физической, так и психической составляющей качества жизни, что совпадает с результатами некоторых исследований зарубежных авторов (Fujisawa М., et al., 2000).
Непосредственные и отдаленные результаты применения гемодиализа и гемодиафильтрации при использовании полупроницаемых мембран с различной проницаемостью у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности
Прогресс медицины, в целом и нефрологии и интенсивной терапии В частности-не позволил радикально изменить решение проблемы ЗПТ в терминальнойфазе ХПН. Мы по - прежнему используем изобретение середины 20-го века аппараты «искусственная почка», которые, разумеется, радикально изменились, получив компьютерный мозге мощными компьютерными программами, суперсовременную гидравлику и диагностические устройства, позволяющие мониторировать состояние больного и ход самой процедуры диализа, однако, самой важной для качества-лечения пациента по - прежнему остается диализатор- устройство позволяющее осуществлять массобмен токсичных веществ, накапливающихся при уремии, с помощью 2-х хорошо изученных механизмов: диффузии и конвекции. В этом разделе представлены результаты исследования различных, в том числе и лучших на сегодняшний день диализаторов и гемодиафильтров, использующихся в лечении пациентов с тХПН. Динамика параметров гемодинамики у больных с тХПН на процедурах ГД, подгруппа А и ГДФ, подгруппа Б представлена в таблице 4.10.
В обеих подгруппах больных цифры АДср, несколько превышали верхнюю границу физиологических значений как до, так ипосле процедур ГД/ГДФ. Проведенные процедуры не позволяли стабилизировать АДср на более низких цифрах, это объясняется наличием в каждой подгруппе больных (около 50%) с недостаточной коррекцией артериальнойтипертензшг водно-солевой диетой и медикаментами, кроме того, около 20 % гипертензивных пациентов, имели основой гипертензии не натрий-объемзависимую, что и нашло свое отражение в ходе всего 6-ти недельного исследования. Как и у больных с иОПН, коррекция КОС и газов крови, имела важное значение, для достижения целевых цифр всех параметров метаболизма, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни и предотвращения осложнений. Динамика параметров КОС и газов крови на всех типах диализаторов в обеих подгруппах представлена в таблицах 4.11. и 4.12.
Полноценная коррекция рН обеспеченная встречным транспортом ионов бикарбоната из диализирующей жидкости в кровь и, соответственно, водорода в диализат, была достигнута в ходе процедур ГД и ГДФ на всех типах, использованных диализаторов, благодаря маленьким размерам указанных ионов и высоким скоростям встречных потоков крови и диализирующей жидкости. Деятельность коррекции рН подтверждалась и достоверной позитивной динамикой щелочного резерва (ABE) (за двумя исключениями FX 80 ГД и HF 80 ГДФ, причем в последнем случае, просто нечего было коррегировать ABE исходно +3). Насыщение артериальной крови кислородом, у исследованных больных, почти всегда находилось на верхней границе нормы или превышало ее, что очевидно связано с применением высоких доз внутривенных препаратов железа, ЭСП и, соответственно, высоких для исследуемой патологии цифр гемоглобина. После проведенных процедур отмечалась нормализация этого параметра, как на ГД, так и на ГДФ для всех типов диализаторов. Насыщение артериальной крови углекислотой оставалось примерно на том же уровне на процедурах ГД, иногда снижаясь ниже границ физиологической нормы для диализаторов F8HPS и HF80S. Приведенные данные показывают, что современные диализные технологии не приводят к нарушениям газового состава крови. Нарушения минерального и осмотического гомеостазов могут стать критичными, вследствие гипернатриемии, высокой осмолярности плазмы, длительно существующая гипокальциемия, в сочетании с гиперфосфатемией часто приводят к тяжелому остеопорозу, выражающемуся в патологических переломах костей, в том числе позвоночника, а гиперкальциемия в кальцификации сосудов, в том числе коронарных. Даже перечисленных выше факторе в полне достаточно, чтобы считать этот раздел метаболизма важнейшим, для больных с тХПН. Показатели минерального и осмотического гомеостазов на процедурах ГД/ГДФ для всех типов, исследованных диализаторов/гемодиафильтров показаны в таблице 4.13 и 4.14. Показатели глюкозы крови, исходно находившиеся на верхней границе нормы после процедур ГД/ГДФ, оставались примерно на таком же уровне, отчетливо демонстрируя преимущество глюкозосодержащих концентратов, использованных в нашем исследовании. Конвективный компонет ГДФ, сопровождавшийся достаточно высокими потерями глюкозы, не приводил к ее снижению на фоне диффузионного переноса глюкозы из диализирующей жидкости в кровь. Необходимое для больных с тХПН снижение натрия в ходе процедур ГД/ГДФ обеспечивалось всеми типами диализаторов, как на ГД, так и на ГДФ, однако, диализаторы F8HPSH HF80S, все-таки в худшую сторону, отличались по этому показателю, предоставляя существенно меньшую возможность, для снижения плазменного натрия. В то же время, показатели осмолярности исходно превышавшие нормальные-значения, у больных обеих подгрупп в результате проведенных процедур, всегда стабилизировались на идеальных значениях за счет эффективного удаления мочевины и других осмотически активных веществ, входящих в пул «дискриминанты осмолярности». У исследованных подгрупп больных, кальций плазмы, находившийся у верхних значений нормы, на всех типах диализаторов и процедур, в значительной части, случаев, достигал чрезмерно высоких значений, что потребовало в дальнейшем, перевода большей части больных на другие типы диализных концентратов с более низким содержанием кальция в диализирующей жидкости (1,25 ммоль/л). Как и следовало ожидать, все типы использованных диализаторов, обеспечивали почти двукратное снижение концентраций фосфора, при этом конвективная добавка процедуры ГДФ, практически не изменяла этого соотношения. Соответственно, снижался до нормальных значений кальций - фосфорный «продукт» и в отношении коррекции этого параметра, существенно лучше проявили себя FX 80, HiFlo 18 и Hi 18, а худшим в исследованной серии стал диализатор F8HPS, единственный, не приводивший к снижению этого параметра. Обязательное для больных с тХПН, снижение накопленного за междиализный период общего пула калия и, соответственно, его плазменных концентраций, обеспечивалось всеми типами диализаторов, однако, в подгруппе А для диализаторов F8 HPS и HF 80S это снижение носило недостоверный характер и только дополнительная фильтрация на процедурах ГДФ даже на этих двух типах диализаторов делала динамику калия достоверной.К настоящему времени описано около 200 уремических токсинов, создана международная группа (EUTox) (Vanholder R., et al., 2009); 22 (4), занимающаяся их изучением и первые попытки их классифицировать, однако к настоящему времени единственная классификация, имеющая практическую направленность, то есть дающая возможность представить, какими именно типами мембран и методами, можно их элиминировать является классификация по молекулярному весу маркеров, соответствующих групп. Именно этот принцип был положен нами- ві основу настоящего исследования, их динамика на процедурах ГД/ГДФ представлена в таблицах 4.15 и 4.16. Мочевина самое маленькое вещество, представленное в-ряду уремических маркеров, любая мембрана половолоконного диализатора позволяет практически полностью элиминировать ее за тот короткий промежуток времени, пока она находится в капилляре диализатора. Мочевина, если не основной, то наиболее традиционный маркер уремии, ее концентрация является базой расчета единственного, общепризнанного на сегодняшний день индекса адекватности диализа (eKT/V), в нашем исследовании она демонстрировала более, чем 3 - 4-х кратное снижение в ходе ГД/ГДФ, во всех случаях достоверным, наиболее эффективным способом удаления явилась ГДФ на гемодиафильтре Hi 18 Xevonta.
Оценка эффективности заместительной и интенсивной терапии у пациентов с изолированной острой и терминальной хронической почечной недостаточностью
Исходя из указанных целевых значений, динамики- маркеров , уремии для ГД/ГДФ, следует рекомендовать .следующие параметры процедуры: а) объемная скорость потока крови 300 - 350 мл/мин б) объемная скорость потока диализирующей жидкости 500 - 800-мл/мин в) объемная скорость фильтрации- и замещения, фильтрационных потерь субституционными растворами для процедуры.ГДФ 30-50 мл/кг/час Идеальным способом получения диализирующей жидкости является, приготовленный- в заводских условиях концентрат, очищенная методом обратного осмоса вода, бикарбонатный картридж для буферирования раствора и приготовленный самой- диализной машиной субституат. При высоком уровне мочевины крови (более 30 ммоль/л) и. осмолярности (выше 315 мосммоль/л) рекомендуется! использовать невысокую скорость- как потока крови (200-250 мл/мин), так и диализирующей жидкости (300 мл/мин), для профилактики дисэквилибрического синдрома.- Оптимальным сосудистым доступом для процедур ГД/ГДФ является, установленный по Сельдингеру (Пилотович B.C., Калачик О.В., 2009), специальный яремный или подключичный, двухпросветный катетер для ГД. Для предотвращения паракатетериального кровотечения желательно проводить процедуру не ранее, чем через 4-6 часов после катетеризации.
Полученные в нашем исследовании результаты отчетливо продемонстрировали возможности формирования более индивидуализированного и основанного на широком спектре факторов. подхода, к выбору компонентов ЗПТ у больных с иОПН и тХПН. Результаты лечения больных 1-ой группы представлены в таблицах 6.11 и 6.12.
Стоит отметить, что полученная даже в о бщей группе больных летальность почти в 2 раза ниже обычно достигаемой вібольшинстве европейских исследований» Стоит отметить, что в ходе:6-ти:недельного; исследования ни один пациент не;умер..
Таким;образом; проведенное исследование позволило доказать, что каждая мембрана-имеет свои-полезные и негативные свойства; выраженные по -разному для процедурТД и ЕДФ, что позволяет и обязывает нас применять. индивидуальный подход к выбору диализатора и процедуры в-соответствии . особенностями:метаболических нарушений; сопутствующими; заболеваниями, осложнениями;и:физикальными данными пациента.
