Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы проведения антикоагулянтной терапии у больных с острой почечной недостаточностью (обзор литературы) 11
1.1.Синдром острой почечной недостаточности: этиология, патогенез, клиника, принципы лечения 11
1.2. Значимость эфферентных методов лечения в интенсивной терапии синдромов острой почечной и полиорганной недостаточности 15
1.3. Состояние системы гемостаза при острой почечной недостаточности... 19
1.3.2. Влияние методов заместительной почечной терапии на систему гемостаза 26
1.4. Проведение антикоагулянтной терапии 28
1.4.1. Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином 29
1.4.2.Антикоагуляция низкомолекулярными гепаринами 33
1.4.3.Применение других препаратов 38
1.4.4. Мониторинг проведения гепаринотерапии 40
1.4.5. Алгоритм проведения антикоагулянтной терапии 41
Резюме по обзору литературы 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 .Общая характеристика обследованных групп 44
2.2.Комбинированная оценка состояния пациента в условиях острой уремической интоксикации 46
2.3. Методы исследования и аппаратурное обеспечение 49
2.4.Исследование клинических и биохимических показателей крови 50
2.5. Методики исследования системы гемостаза
2.6. Основные принципы лечения больных с острой почечной недостаточностью 55
2.7.Методы анализа полученных результатов 58
2.8. Методы статистической обработки 61
Резюме 61
Глава 3. Состояние системы гемостаза у пациентов с олигоанурической стадией острой почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии 62
3.1 .Исходное состояние системы гемостаза у больных I, II групп 62
3.2. Виды коагулопатий у пациентов с олигоанурической стадией острой почечной недостаточности 64
Резюме 68
Глава 4. Динамика гемостазиологических параметров 70
4.1.Влияние заместительной почечной терапии на гемостазиологическую динамику 70
4.2. Междиализная динамика гемостазиологических параметров у пациентов, получавших различные антикоагулянты 77
Резюме 82
Глава 5.Алгоритм выбора антикоагулянта для пациентов с острой почечной недостаточностью и его эффективность 84
5.1. Разработка алгоритма выбора антикоагулянта 84
5.2.Оценка эффективности алгоритма выбора антикоагулянта 85
Резюме 93
Заключение 94
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список работ, опубликованных по теме диссертации 102
Список использованной литературы
- Влияние методов заместительной почечной терапии на систему гемостаза
- Методики исследования системы гемостаза
- Виды коагулопатий у пациентов с олигоанурической стадией острой почечной недостаточности
- Междиализная динамика гемостазиологических параметров у пациентов, получавших различные антикоагулянты
Влияние методов заместительной почечной терапии на систему гемостаза
В интенсивной терапии синдрома ОПН проблема временного замещения функции поврежденного органа является ключевой [Никифоров Ю.В. и соавт., 1997]. Своевременная и адекватная терапия ОПН может обеспечить полноценное восстановление нарушенных функциональных способностей почек. Тяжесть состояния пациентов с ОПН, выбор методов ЗПТ и их эффективность оцениваются на основании клинических и биохимических данных [Гуревич К.Я. и соавт., 1993; Ямпольский А.Ф., Сытник СВ., 2004]. ЗПТ является единственно возможным способом компенсации временно утраченных почечных функций у больных с ОПН [Bellomo R., Ronco С, 1998; Lameire N. et. al., 1998]. Ежегодно 50-70 больных на 1 миллион населения нуждаются в ЗПТ [Лукичев Б.Г., Федотова И.В., 1999; Piccini P. et al., 2004], раннее проведение которой обеспечивает снижение уровня летальности при ОПН [Clark W.R., Ronco С, 2004; Hoste Е.А., Kellum J.A., 2004]. В связи с этим востребовано развитие улучшенных технологий для экстракорпоральной детоксикации с использованием современных аппаратов, усовершенствованных мембран, сорбентов [Bellomo R., Ronco С, 2002], оптимальной антикоагуляции для увеличения времени жизни массобменника и обеспечения качества перфузии [Schetz М., 2001]. Широкое распространение комбинированных технологий ЗПТ открыло путь для новых исследований. В настоящее время они ведутся в направлениях улучшения качества ЗПТ, разработки новых подходов экстракорпорального очищения крови при острой почечной, печеночной недостаточности, сепсисе [Bellomo R., Ronco С, 2002; Vinsonneau С. et al., 2005].
Экстракорпоральные методы гемокоррекции (ЭГК) и эфферентной терапии востребованы клиницистами тогда, когда традиционные методы купирования острого или хронического эндотоксикоза, аутоиммунного или иммунокомплексного процесса, лечения заболеваний, протекающих со значительными и стойкими расстройствами гемореологии несостоятельны. К ЭГК относят перфузионные операции направленного изменения клеточного и внеклеточного субстратного состава крови больного, в том числе белкового, водно-электролитного или газового, путем ее экстракорпоральной обработки с использованием различных технологий (афферентных, мембранных или сорбционных) [Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1995]. В основе современных методов ЭГК лежат шесть технологий: мембранная, центрифужная, сорбционная, электромагнитная, электрохимическая, преципитационная. Очень перспективными являются мембранные технологии, в которых ведущую роль играют процессы диффузии, ультрафильтрации (фильтрации), конвекции и осмоса, позволяющие за счет вида мембраны, размера и количества пор, площади поверхности осуществлять процессы обмена белков, электролитов и газов [Соколов А.А. и соавт., 2000]. Последние годы отмечены прогрессом в области ЗПТ - стало возможным применение ЭГК в соответствии с динамикой заболевания, с высокой разрешающей способностью, что благоприятно влияет на снижение продолжительности олигурии и исход в целом [Тимохов B.C., Яковлева И.И., 2002].
Основным методом ЗПТ при уремии является гемодиализ (ГД) [Star R.A., 1998; Lameire N. et al., 2004]. Это метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану токсичных низкомолекулярных субстанций с массой до 800Da [Бирюкова Л.С. и соавт., 2003; Ямпольский А.Ф., 2004]. Методом выбора ЗПТ при ОПН в составе ПОН при тяжелой сочетанной патологии, присоединении инфекций, развитии сепсиса, выраженных коагулологических нарушениях являются технологии, которые обеспечивают адекватный контроль уровня уремических токсинов, баланса жидкости, не вызывают патологических нарушений системной гемодинамики, оказывают положительный эффект в отношении гемостазиологических параметров. Этим требованиям отвечают методы, основанные на принципе конвективного массопереноса, - гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ) [Никифоров Ю.В. и соавт., 1997; Яковлева И.И. и соавт., 2002; Недашковский Э.В. и соавт., 2002; Klingel R. et al., 2004; Golper T.A., 2004].
Большинство работ последнего десятилетия освещает применение постоянных диализных технологий в ИТ критических состояний, направленных на коррекцию нестабильности гемодинамики, высокого уровня катаболизма, обусловленных сепсисом, септическим шоком и другими причинами [Guerin С. et al., 2002; D Intini V. et al., 2004; Palevsky P.M., 2004; Leblanc M., 2004; Davenport A., 2004]. Однако вопрос выбора технологии проведения ЗПТ - в интермиттирующем или постоянном режиме - до сих пор дискутируется [Clark W.R., Ronco С, 2004; Golper Т.А., 2004].
В идеале диализные мембраны должны соответствовать возможностям базальной мембраны почечных клубочков, то есть обладать высокопроизводительным транспортом, в том числе, для низкомолекулярных белков, сохраняя, при этом, биосовместимость клеток сосудистого эндотелия [Vanholder R. et al, 2000; Gastaldelo К. et al., 2000]. Полупроницаемые мембраны, используемые в настоящее время, позволяют элиминировать очень широкий спектр токсинов и метаболитов, в сочетании с различными технологиями корригировать кислотно-щелочной, водно-электролитный компоненты гомеостаза [Lameire N. et al., 2004]. Известно, что использование биосовместимых диализных мембран улучшает прогноз пациентов с ОПН, позволяет снизить летальность [Jaorres A. et al., 1999; Clark W.R. et al., 1999; Karson S.A. et al.,2000; Star R.A., Kimmel P.L., 2000]. Есть упоминание о применении антитромбогенной мембраны, состоящей из полиакрилонитрил-полиэтиленоксидного полимера, в сочетании с покрытыми гепарином экстракорпоральным контуром и венозным катетером. И все же создание идеальной мембраны возможно ожидает нас в будущем [SchetzM., 2001].
Эффективный диализ, конечно, не сводится только к элиминации эндогенных токсинов, а включает в себя коррекцию жизненно-важных параметров гомеостаза, прогнозирование, предупреждение и лечение осложнений острой уремической интоксикации, в том числе тромботических и/или геморрагических. Поэтому в комплексе интенсивной терапии ОПН важен оптимальный выбор не только метода ЭГК, но и интрадиализной антикоагуляции; сочетание антикоагулянтной и прокоагулянтной терапии; оценка эффективности и безопасности проводимого лечения [Schetz М., 2001; HeinV.O.etal., 2004].
Итак, условием применения современных комбинированных диализных технологий, позволяющим предупредить тромбоз массообменника и магистралей крови, является использование антикоагулянтов [Tu A., Ahmad S., 2000; Davenport А., 2004]. Больные во время ЗПТ подвергаются двум видам риска - возможно свертывание крови в экстракорпоральном контуре кровообращения, с одной стороны, и увеличение геморрагического риска в связи с использованием антикоагулянтов, с другой [Никитский И.Е., 2002; Schetz М., 2001]. Стабилизация крови в экстракорпоральном контуре играет важную роль в обеспечении продолжительности и качества диализной терапии [Van de Wetering J. et al, 1996; Hein V.O. et al., 2004]. Известно, что тромбо-геморрагические осложнения развиваются чаще у пациентов с тяжелыми формами ОПН, которые получали ЗПТ [Schetz M.R.C., 1998]. Геморрагический синдром у больных с ОПН и ПОН усугубляется чрезмерной интрадиализной антикоагуляцией [Чаленко В.В., Жилкина СВ., 1994; Долецкий А.С. и соавт., 2000; Чупрова А.В. и соавт., 2002; Шило В.Ю., Денисов А.Ю., 2002; Lamiere N. et al., 1998], тогда как возникновение системных тробогенных и тромботических (во время ЗПТ) осложнений обусловлено недостаточной антикоагулянтной терапией. Из вышесказанного следует, что главными требованиями к проведению, как антикоагулянтной, так и прокоагулянтной терапии, являются индивидуализация и управляемость, обеспечивающие эффективность и безопасность терапии [KlingelR. etal.,2004].
По стандартным методикам более полувека для системной антикоагулянтной терапии (в том числе стабилизации крови во время процедур ЗПТ) используется нефракционированный гепарин (НФГ) [Hirsh J. et al., 2001; Davenport A., 2004]. Продолжающийся поиск новых препаратов и способов их введения, использование которых позволит сделать антикоагуляцию эффективной, и при этом более безопасной, объясняется высокой частотой осложнений вследствие применения НФГ, не обеспечивающего безопасность антикоагуляции во время проведения эфферентной терапии у пациентов с высоким риском развития тромбо-геморрагических осложнений [Schetz М., 2001; Hein V.O. et al, 2004]. Разработано несколько альтернативных методов предупреждения тромбирования крови в экстракорпоральной системе: применение малых доз НФГ, регионарная гепаринизация контура, использование цитрата натрия, простациклина, гирудина. Однако каждый метод имеет свои технические трудности, осложнения и/или высокую стоимость. В последнее десятилетие НМГ широко используются для тромбопрофилактики в ортопедии, хирургии, кардиологии, акушерстве-гинекологии [Баркаган З.С., 2002; Моисеев СВ., 2003; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003]. По данным отечественной литературы, применение НМГ в нефрологической практике освещено только для пациентов с ХПН [Ильин А.П., Богоявленский В.Ф., 2001; Шило В.Ю., Денисов А.Ю., 2002; Тимоховская Г.Ю. и соавт., 2003]. Нет работ по антикоагуляции НМГ при проведении диффузионно-конвективных методов лечения у больных с ОПН. Нет алгоритма выбора адекватной методики. В связи с этим, вопрос выбора тактики антикоагуляции остается открытым.
Методики исследования системы гемостаза
с интервалом 6 часов Все пациенты были разделены на четыре группы. В зависимости от использованнного препарата для проведения антикоагулянтнои терапии группы разделены на подгруппы. I группу составили больные с изолированной ОПН (п=48), в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 42,14±3,85 лет), из них мужчин - 32, женщин -16. Проведено 118 ГД. В подгруппе А ежедневная антикоагулянтная терапия проводилась НФГ в дозе 125-150 МЕ/кг/сут (подколшо 4 раза в сутки), во время ГД - гепариновым насосом внутривенно, постоянной инфузией в артериальную кровопроводящую линию в дозе 25-40 МЕ/кг/час. В подгруппе В - НМГ надропарином кальция в дозе 40-80 UI аХа/кг 2 раза в сутки подкожно, интрадиализная - в дозе 14-20 UI аХа/кг внутривенно болюсно на старте процедуры ЗПТ. В подгруппе С - антикоагулянтная терапия (в том числе интрадиализная стабилизация крови в контуре) проводилась НМГ эноксапарином в дозе 1,25-1,5 мг/кг массы тела (подкожно с интервалом 12 часов) и в дозе 1,0-1,25 мг/кг внутривенно болюсно на старте процедуры в артериальную кровопроводящую линию.
Во II группу вошли больные с ОПН - компонентом синдрома ПОН (п=92) в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 45,27±4,18 лет), из них мужчин-62, женщин - 30. Проведено 274 процедуры: 56ГДи218ГДФ.
В подгруппе А - НФГ в дозе 50-100 МЕ/кг/сут (подкожно с интервалом 6 часов 4 раза в стуки), во время ЗПТ - внутривенно постоянной инфузией гепариновым насосом в артериальную линию в течение 5 часов в дозе 10-20 МЕ/кг/час. В подгруппе В - НМГ надропарином кальция в дозе 35-40 UI аХа/кг 1-2 раза в сутки подкожно ежедневно, во время ЗПТ в дозе 8-10 UI аХа/кг внутривенно болюсно на старте процедуры. В подгруппе С I ежедневная антикоагулянтная терапия проводилась НМГ эноксапарином в дозе 0,75-1 мг/кг массы тела (подкожно с интервалом 12 часов), во время ЗПТ стабилизация крови в контуре в дозе 0,5-0,75 мг/кг внутривенно болюсно на старте процедуры в артериальную кровопроводящую линию. Ш и IV группы являлись группами сравнения. В качестве ЗПТ применялись в I и Ш группах - ГД, во II и IV группах - ГДФ и/или ГД. Антикоагулянтная терапия в подгруппах Ш и IV групп проводилась препаратом, выбор которого осуществлялся на основе разработанного нами алгоритма. Дозы примененных антикоагулянтов были аналогичны тем, которые использовались в I и II группах.
Применительно к задачам исследования нами использован комплексный подход. Его основой является изучение данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. В обобщенном виде схема оценки состояния больного с ОПН представлена на рисунке 1. Такой подход оказался наиболее адекватным для выявления особенностей системы гемостаза, соотносимых с традиционными клинико-лабораторными параметрами, характерными для обследованных больных с ОПН.
Комплексное исследование пациентов осуществляли при поступлении в палаты реанимации и интенсивной терапии отделения диализа нефрологического центра, до и после проведения ЗПТ, а также на 3, 5, 7, 10 и 14 сутки лечения. Показания к проведению метода заместительной терапии определялись по клиническим и лабораторным критериям [Гуревич К.Я. и соавт., 1993]. Обследование включало оценку: субъективного (жалобы) и объективного (осмотр) статуса; системной гемодинамики; лабораторных данных, баллов по шкале APACHE ПІ [Knaus W.A. et al., 1991].
Тяжесть состояния всех пациентов оценивали по системе APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) [Knaus W.A. et al., 1991]. Эта шкала позволяет произвести оценку динамики тяжести обследуемых больных в течение относительно короткого времени при использовании эфферентных процедур с учетом жизненно важных параметров гомеостаза (Ямпольский АФ., 2004). Сумма индивидуальных оценок параметров комбинируется со значениями возраста и учетом хронических заболеваний, составляющих в целом баллы шкалы APACHE III.
Субъективный и объективный статус включал оценку самочувствия (хорошее, удовлетворительное, плохое, контакту не доступен); сна (нарушен, не нарушен, контакту не доступен); аппетита (сохранен, отсутствует, контакту не доступен); жажды (есть, нет, контакту не доступен), температуры тела (снижена, нормальная, субфебрильная, фебрильная, гектическая) и клинического осмотра.
Клинический осмотр состоял из оценки общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое); сознания (ясное, заторможен, отсутствует); гидратации тканей (нормогидратация, дегидратация, гипергидратация), которую определяли по изменению тургора кожи, отражающему изменения объема интерстициальной жидкости. Тургор определяли методом взятия кожной складки на верхних конечностях, в области грудины или тыльной стороны кисти: при адекватной гидратации кожа возвращалась к исходному состоянию, при дефиците жидкости -оставалась поднятой в течение нескольких секунд [Корячкин В.А. и соавт., 2001]; цвета кожных покровов (обычной окраски, бледные, цианотичные, иктеричные), наличия подкожных геморрагии, гематом [Баркаган З.С., MOMOTA.IL, 2001].
После оценки объективного статуса и физикального осмотра пациентов, осуществляли измерение АД и ЧСС. Контроль АД - систолического, диастолического и среднего, ЧСС, частоты дыхательных движений, температуры тела в подмышечной впадине - проводился на аппарате «SMU 612» фирмы «Hellege» при поступлении, до и после перфузии, в междиализный период, то есть в моменты забора крови для лабораторного исследования.
Методы исследования и аппаратурное обеспечение обследования больных с острой уремической интоксикацией приведены в таблице 7. Проведено 1824 лабораторных исследований - гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов гематологическим анализатором «Sysmex SF-3000», 1778 биохимических параметров крови - биохимическим анализатором «Cobas Mira plus», 1456 исследований ВСММ - спектрофотометром СФ-46, 714 исследований ОКА и ЭКА - анализатором «зонд АКЛ -1» (ИФХМ); 281 исследование газов и электролитов крови (натрий, калий) микроанализатором газов крови Rapid Lab 865 «Bayer», электролитов (натрий, калий, кальций) крови на аппарате Ionometer 3EF-HK - 614, электрокоагулограмм -608 на электрокоагулографе Н334, биохимических коагулограмм на полуавтоматическом анализаторе «Start 4» - 1864.
Виды коагулопатий у пациентов с олигоанурической стадией острой почечной недостаточности
Исследовались параметры, характеризующие сосудисто-тромбоцитарное, коагуляционное, антикоагулянтное и фибринолитическое звенья системы гемостаза [Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2000] (таб. 8).
Протромбиновый коэффициент=ПВ больного (с)/ПВ контроля (с) ISI - международный индекс чувствительности тромбопластина. 2.3. ТВ - это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина, тест характеризует Ш фазу свертывания: скорость превращения фибриногена в фибрин и зависит от содержания фибриногена и ингибиторов, блокирующих действие тромбина, а также самосборку фибрин-мономера (норма 12-19 с); является одним из распространенных методов контроля лечения гепарином и фибринолитиками, в этих случаях ТВ должно увеличиваться в 2-3 раза. 2.4. ABC (каолиновое время) - метод позволяет контролировать и регулировать уровень гепаринизации больного во время экстракорпоральной циркуляции крови (аппарат искусственного кровообращения, искусственная почка), рассчитывать нейтрализующую дозу протамина сульфата и оценивать полноту нейтрализации гепарина (норма 70-120 с).
Содержание фибриногена (норма 2,0-4,0 г/л) - коагулометрическим методом по Clauss А Фибринолитическое звено. ПДФ (норма 5 мг/мл) - тест латекс-агглютинации моноклональными антителами к продуктам деградации фибриногена. ПДФ образуются в организме при активации- системы-фибринолиза в ответ на внутрисосудистое фибринообразование. 4. Антикоагулянтное звено. AT III (норма 80-120%) - наиболее важный естественный ингибитор свертывания. Снижение активности AT III -фактор тромбогенного риска, повышение активности - фактор геморрагического риска. Метод исследования - фотометрический с хромогенным субстратом.
Основными принципами лечения пациентов с изолированной ОПН были: коррекция КОС, водно-электролитного, осмотического, белкового компонентов гомеостаза; нарушений системы гемостаза (прокоагулянтная и антикоагулянтная терапия); а также реологическая терапия, стабилизация системной и внутрипочечной гемодинамики, стимуляция диуреза, профилактика и лечение инфекционных осложнений, диета.
Коррекция нарушений системы гемостаза: 1 .Прокоагулянтная терапия2.Антикоагулянтная терапия, интрадиализная в т.ч. (один из препаратов) 1.Плазма свежезамороженная 2.Викасол в/вЗ.Апротинины: Гордокс в/в 4.Дицинон в/в 1.НФГ п/к,в/в (интрадиализно) 2.НМГ надропарин кальций п/к, в/в (интрадиализно) 3. НМГ эноксапарин п/к, в/в (интрадиализно) 15 мл/кг/сут 9-18 мл/сут 5,5-11 тыс. ЕД/кг/сут 0,03-0,06 г/кг/сут 50-100 МЕ/кг/сут 10-20 МЕ/кг/час 35-40 UI аХа/кг/сут 8-Ю UI аХа/кг 0,75-1,0 мг/кг/сут 0,5-0,75 мг/кг
Для диагностики ДВС -синдрома использовалась диагностическая шкала, предложенная Yu М. et al. в 2000 году (табл. 1). В соответствии с рекомендациями Matsuda Т. (1996) выделяли коагуляционный вариант синдрома ДВС (дефицит антикоагулянтов, преобладают признаки активации прокоагулянтов), фибринолитический вариант синдрома ДВС (преобладают признаки активации профибринолитических факторов, дефицит антифибринолитических факторов) или коагулопатию потребления, как исход обоих вариантов (признаки истощения системы гемостаза). Ниже представлены электрокоагулографические критерии диагностики вариантов течения ДВС-синдрома (табл.13 и рис. 2). Таблица 13 Электрокоагулографические критерии вариантов течения синдрома ДВС
Тромбогенные и тромботические осложнения 1 .Клинические: (осмотр): акроцианоз, поверхностная гангрена. 2.Инструментальные: электрокардиография (инфаркт миокарда, очаговые изменения миокарда), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (очаговая пневмония, тромбоэмболия легочной артерии). З.При проведении ЗПТ: частичный или полный тромбоз кровопроводящих линий, ловушки пузырьков воздуха венозной кровопроводящей линии, массообменника (диализатора).
Междиализная динамика гемостазиологических параметров у пациентов, получавших различные антикоагулянты
В последние десятилетия расширение хирургической активности, тяжелые травмы, острые инфекционные заболевания (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), осложняющиеся сепсисом, травматическим, геморрагическим, инфекционно-токсическим шоком, повреждением системы гемостаза, - приводят к развитию органной/системной дисфункции/недостаточности. По данным мировой литературы острая почечная недостаточность развивается как осложнение хирургического сепсиса в 75% случаев [Piccinni P. et al., 2004], тяжелых острых инфекционных заболеваний в 20-90% случаев [Онищенко Н.А. и соавт., 2001; Рабинович В.И., 2002], воздействия нефротоксических веществ в 34% [Brendolan А., 2000], осложненных родов в 11-52% [Александрова И.В. и соавт., 2002; Brendolan А,, 2000]. Острая почечная недостаточность как компонент синдрома полиорганной недостаточности выделяют в связи с тяжестью течения, высокой летальностью (более 80% ), обусловленной вовлечением в патологический процесс нескольких систем организма. К их числу относится и система гемостаза, патологические изменения которой развиваются вследствие длительного влияния гипоперфузии тканей, гипоксии различного генеза, влияния эндо- и экзотоксинов [Гаврилов O.K., 1981]. Широкий спектр мембранных эфферентных технологий позволяет адекватно компенсировать нарушения гомеостаза, характерные для острой почечной и полиорганной недостаточности [Palevsky P.M., 2004; Lameire N. et al., 2004]. Указанные синдромы и повреждение системы гемостаза сопровождают друг друга. Многофакторное патологическое воздействие приводит к развитию коагулопатий, проявляющихся тромбогенными, геморрагическими осложнениями или их сочетанием. Патофизиологические нарушения касаются всех звеньев системы гемостаза [Hardaway R.M., 2000].
Анализ данных, полученных в ходе первого этапа нашего исследования, позволил выявить следующие закономерности. У пациентов I группы в 26,2% случаев - изолированная тромбоцитопения, гиперкоагуляционный синдром - у 13,2% больных, изолированная активация фибринолиза - у 11,5% пациентов. В этой же группе сочетание тромбоцитопении с гиперкоагуляционным синдромом выявлено в 11,6% случаев, сочетание тромбоцитопении с активацией фибринолиза - в 37,5% случаев.
У пациентов с острой почечной недостаточностью - компонентом синдрома полиораннои недостаточности гемостазиологические нарушения более выраженные в сравнении с больными I группы. Наиболее часто встречающаяся коагулопатия - ДВС-синдром, выявленный у 74,3% этих больных: коагуляционный вариант - у 18,7% пациентов, фибринолитический - у 32,5%, коагулопатия потребления - у 23,1%. Для больных II группы также были характерны сочетание тромбоцитопении с гиперкоагуляционным синдромом (10,5%) или с активацией фибринолиза (15,2%).
На систему гемостаза влияют не только основная патология, оложнившаяся развитием острой почечной недостаточности, сама уремия, но и проводимая интенсивная и заместительная почечная терапия с испольванием антикоагулянтов [Holt A.W. et al., 1996; Schetz M.R.C., 1998]. Коагулологические нарушения более выражены у пациентов, в комплекс интенсивной терапии которых включены эфферентные методы лечения. Во время проведения гемодиализа/гемодиафильтрации больные подвергаются двум видам риска: в случае недостаточной стабилизации крови в экстракорпоральном контуре возможно развитие тромботических осложнений, и наоборот, чрезмерная антикоагуляция повышает геморрагический риск [Чаленко В.В., Жилкина СВ., 1994; Никитский И.Е., 2002]. Правильный выбор метода антикоагуляции - один из залогов адекватного проведения экстракорпоральной коррекции гомеостаза. Гемостазиологическая нестабильньсть, характеризующаяся увеличением балла, оцененного по диагностической шкале ДВС-синдрома Yu М. et al. (2000) в конце гемодиализа/гемодиафильтрации, обусловлена неадекватно выбранным режимом антикоагуляции, что, соответственно, сопровождается развитием гемостазилогических осложнений: интрадиализных и/или в последиализном периоде (сильная прямая корреляционная связь - г = 0,86). Возрастание балла по окончании процедур заместительной почечной терапии происходило у пациентов, получавших эноксапарин, за счет значительного увеличения фибринолитической активности; у больных, получавших нефракционированнный гепарин - преимущественно за счет усугубления тромбоцитопении. Заметная вариабельность значений активированного парциального тромбопластинового времени во время процедур гемодиализа/гемодиафильтрации наблюдалась при использовании нефракционированного гепарина, а применение низкомолекулярных гепаринов обеспечивало более стабильную и предсказуемую антикоагуляционную активность. Выявлена средняя прямая корреляционная взаимосвязь между динамикой гемостазиологических изменений и темпом снижения маркеров уремии во время заместительной почечной терапии. В междиализный период повышение количества тромбоцитов и снижение маркеров ДВС-синдрома в более короткие сроки происходило при использовании низкомолекулярных гепаринов.
На основании данных литературных источников и полученных в нашем исследовании, мы пришли к выводу, что в основу выбора антикоагулянта должны быть положены результаты коагулологического обследования и особенности фармакокинетики и фармакодинамики того или иного препарата. При фибринолитическом варианте ДВС-синдрома препарат выбора низкомолекулярный гепарин надропарин, не обладающий выраженной профибринолитической активностью. При коагуляционном варианте течения ДВС-синдрома - низкомолекулярный гепарин эноксапарин, обладающий таковой. Если выявлена коагулопатия потребления, препарат выбора - нефракционированный гепарин, что определяется его коротким периодом действия и возможностью быстрой нейтрализации протамина сульфатом. При выявлении изолированной тромбоцитопении низкомолекулярные гепарины. При гиперкоагуляционном синдроме антикоагулянты выбора - эноксапарин или НФГ. При изолированной гиперактивации фибринолиза или при ее сочетании с тромбоцитопенией антикоагулянт выбора - надропарин. При сочетании тромбоцитопении с гиперкоагуляционным синдромом антикоагулянт выбора - клексан.
