Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Интенсивная терапия (ИТ) острой почечной недостаточности (ОПН) - сложная медико-биологическая проблема, социальная значимость которой обусловлена преимущественным поражением лиц молодого возраста [Канус И.И.,1989; Шраменко Е.К.,1990], высокой летальностью [Николаев А.Ю., Милованов Ю.С.,1997; Chertow G.M.e.a.,1995; Frost L. е.a.,1995]. Рост заболеваемости нефритами, составляющими 10,8-15,6% в структуре причин ОПН [Канус И.И. и соавт.,1989,1995], большая вероятность перехода её в хроническую форму [Kleinknecht D., Pallot J.L.,1994] указывают на важность своевременной диагностики и интенсивной терапии почечных повреждений данной этиологии.
Анализ литературы показывает, что основные надежды на успешное лечение больных с ОПН возлагаются на почечную заместительную терапию (ПЗТ) и необоснованно преуменьшается роль консервативных методов. Недостаточная элиминация средне- и высокомолекулярных токсичных метаболитов [Сте-цюк Е.А. с соавт.,1995; Tonnesen Е е.а.,1993 и др.], риск осложнений, связанных с экстракорпоральной депурацией крови [фон Аппен К. с соавт.,1995; Hakim R.M., 1994; Shulman G.,Hakim R., 1994; Himmelfarb J.e.a., 1998 и др.], высокие экономические затраты побуждают искать новые пути повышения эффективности и безопасности применяемого лечения.
Одно из направлений - качественно новый подход к применению методов консервативной терапии, основанных на учёте патогенетических механизмов заболевания, особенностей нарушений гомеостаза и специфике клинических проявлений ОПН, обусловленной фазностью её развития [Поздняков A.M.,1989; Шиманко И.И., Мусселиус С.Г.,1993]. Однако лишь в единичных работах обосновывается принцип этапного лечения [Каїгус И.И.,1989]; недостаточно четко определены роль и место инфузионной терапии в каждом периоде болезни, существуют противоречия в отношении качественного состава инфузионных сред, зтиотропной терапии нефритов [Адо М.А.,1989; Рябов СИ. с соавт., 1994, 1996; Idasiak-Piechocka I., Krzymanski М.,1996 и др.], фармакотерапии ОПН [Дя-дык А.И. с соавт.,1995; Bersten A.D.,Holt A.W.,1995; Conger G., 1998], оценки эффективности различных режимов и методов ПЗТ и их влияния на физиологические параметры организма [Стецюк Е.А.,1998; Bellomo R. е.а., 1993; Jeffrey R.F.e.a.,1994; Hynote E.D.e.a.,1995; Liano F., Pascual J.,1997 и др.].
Необходимость дальнейшего совершенствования комплексной ИТ больных с ОПН при нефритах, основанной на рациональном дифференцированном применении методов консервативного лечения и экстракорпоральной детокси-кации в соответствии с современными представлеігаями о патогенезе ОПН, природе уремии, влиянии проводимого лечения на физиологические параметры организма, явилась основанием для проведения данного исследования, выполненного на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей.
Связь работы с крупными научными программами. Данная научно - ис-
следовательская работа проведена в рамках научной темы "Интенсивная терапия больных с острой почечной недостаточностью" (№ гос. регистрации 1995577).
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось совершенствование методов комплексной интенсивной терапии больных с острой почечной недостаточностью при нефритах различной этиологии, сокращение сроков пребывания больных в критическом состоянии и снижение летальности путём дифференцированного применения консервативных и экстракорпоральных методов лечения с учётом этиологического фактора, тяжести клинического течения и периода заболевания.
Для этого потребовалось решить следующие задачи:
-
Изучить структуру причин, особенности клинического течения и нарушения гомеостаза при ОПН, вызванной нефритами различной этиологии.
-
Изучить динамику изменений показателей гомеостаза в зависимости от причины, периода заболевания и применяемых методов лечения.
-
Выявить основные факторы, определяющие неблагоприятный исход ОПН при нефритах, и возможные пути их устранения.
-
Определить оптимальный, патогенетически обоснованный минимум фармакологических средств в комплексной (ИТ) ОПН в зависимости от причины, степени тяжести и периода заболевания.
-
Дать сравнительную характеристику методов внепочечного очищения крови и определить наиболее эффективные способы экстракорпоральной деток-сикации больных с ОПН.
Объект и предмет исследования. В основу работы положен опыт лечения 205 больных в возрасте от 16 до 80 лет с ОПН, вызванной нефритами различной этиологии: с острым интерстициалышм нефритом - 92 человека, с острым гломерулонефритом - 62 и с острым пиелонефритом - 51 пациент.
Предметом исследования явилось изучение следующих показателей гомеостаза: кислотно-основного состояния (КОС), газов крови, гормонального статуса, параметров гемодинамики, парциальных функций почек у больных в разные периоды ОПН и при использовании различных методов лечения и поиск оптимальной программы комплексной интенсивной терапии данной патологии.
Гипотеза. На современном этапе развития ИТ предложено значительное количество методов лечения больных с ОПН, позволяющих эффективно влиять на различные звенья её патогенеза. Предполагалось путём воздействия на системную и почечную гемодинамику, реологические свойства крови методами консервативного лечения и почечной заместительной терапии поддерживать у больных с ОПН при нефритах высокий фильтрационный градиент в клубочках почек и тем самым ускорять восстановление их функций, улучшая результаты лечения и исход заболевания.
Методология и методы проведенного исследования. Проведен комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий определение и оценку биохимических показателей крови и мочи по общепринятым методикам, показате-
лей КОС и газового состава крови на газовых анализаторах фирм "Radiometer" (Дания) и "Nova Biomedical/State Profile Ultra" (США), показателей центральной гемодинамики методом импедансной плетизмографии, функции почек методом изотопной ренографии и сонографии, содержания гормонов в крови (АКТГ, кортизола, альдостерона, активности ренина плазмы) радиоиммунологическим методом, показателей липидного обмена и аминокислотного состава крови методом тонкослойной хроматографии.
Научная новизна полученных результатов. Впервые в Белоруссии проведен подробный анализ структуры причин ОПН у больных с нефритами; выявлен высокий удельный вес пациентов, у которых клиническая картина уремии развивалась при сохранённом диурезе, определяя несвоевременную диагностику заболевания и позднее начало его лечения.
Обнаружены неизвестные ранее нарушения гомеостаза, включающие приспособительные реакции центральной гемодинамики, гипофизарно-надпочеч-никовой системы, расстройства аминокислотного и липидного обмена, оказывающие неблагоприятное влияние на течение и исход ОПН при нефритах.
Определены новые принципы патогенетически обоснованной комплексной ИТ больных в разные клинические периоды болезни, предусматривающие поддержание высокого фильтрационного градиента в клубочках почек при помощи адекватной инфузиошгой терапии и препаратов сосудистого действия. Показана приоритетность и высокая эффективность консервативных методов лечения, направленных па снижение активности воспалительного процесса, гиперкатаболизма и избыточного образования в организме уремических токсинов, что уменьшает потребность в диализной терапии, улучшает клиническое течение и исход ОПН.
Разработан новый способ лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных с ОПН комбинированным методом малообъёмной коллоидно-осмотической коррекщш ОЦК и гемодиализа с ультрафильтрацией. Изучена эффективность современных и новых методов внепочечного очищения крови и их влияние на физиологические параметры организма больного; определены оптимальные режимы экстракорпоральной детоксикации с учётом патофизиологических особенностей развития ОПН при нефритах и клинических ситуаций.
Практическая значимость полученных результатов. Показана динамика структуры причин ренальной ОПН; обоснована необходимость регулярного мониторинга показателей азотемии при лечении острых нефритов различной этиологии с целью своевременной диагностики нарушений экскреторной функции почек.
Предложенный способ лечения респираторного дистресс-синдрома позволял эффективно устранять явления острой дыхательной недостаточности у больных с ОПН независимо от исходного состояния ОЦК и гемодинамики (положительное решение по экспертизе заявки на изобретение № а19980660 от 13.07.98).
Разработанная комплексная ИТ ОПН при нефритах, основаїшая на патоге-
нетических принципах и дифференцированном применении консервативного лечения и экстракорпоральных методов детоксикации, внедрена в клиническую практику Республиканского специализированного медицинского центра анестезиологии - реаниматологии и обусловила снижение летальности с 25,0 до 6,21%. По материалам диссертации разработан протокол обследования и лечения больных с острой почечной недостаточностью в стационарных условиях, утвержденный приказом МЗ РБ от 27.04.99 г. Полученные результаты положены в основу лекций и практических занятий для слушателей циклов усовершенствования врачей кафедры анестезиологии и реаниматологии БелГИУВ.
Экономическая значимость полученных результатов. Внедрение в клиническую практику Республиканского центра ИТ больных с ОПН разработанных принципов и методов комплексной интенсивной терапии больных с ОПН при нефритах привело к сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 42,7% по сравнению с контрольным периодом (1980-1984 г.г.), уменьшению количества гемодиализов на 1 больного с 3,80±0,24 до 2,85±0,18 (Р<0,001), что в целом дало значительный экономический эффект.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Структура причин ОПН, обусловленной острыми нефритами, видоизменилась в сторону увеличения количества тубулошггерстициальных поражений почечной ткани полиэтиологичной природы. Высокий удельный вес при всех видах нефритов приобретает ОПН с сохранённым диурезом.
-
Одним из ведущих факторов, определяющих выраженность эндотокси-коза и тяжесть ОПН, является степень функциональных нарушений всех органов системы естествешшй детоксикации организма, в первую очередь почек и желудочно-кишечного тракта.
-
Прогностически неблагоприятными факторами ОПН при острых нефритах являются поздняя госпитализация больных, анурия, гиперкатаболизм, уровень АКТГ менее 50% от нормы, инфекционные осложнения и полиорганная дисфункция с вовлечением в патологический процесс 3 и более органов.
-
Своевременная патогенетически обоснованная фармакологическая коррекция гомеостатических нарушений, реологических расстройств, ОЦК позволяет поддержать высокий фильтрационный градиент в клубочках почек, ускорить восстановление их выделительной функции, снизить скорость прогресси-рования уремической интоксикации, уменьшить количество тяжёлых форм ОПН и потребность в диализной терапии.
-
Дифференцированное применение различных методов ИТ ОПН с учётом её патогенетических особенностей, направленное на ограничение гиперкатаболизма, интенсивности воспалительного процесса, избыточного образования уремических токсинов и ускорение их элиминации естественными путями и методами искусственной детоксикации организма, снижает сроки восстановления почечных функций и параметров гомеостаза, улучшая клиническое течение и исход заболевания.
-
Разработанный метод малообъёмной коллоидно-осмотической коррек-
ции ОЦК гемодиализом- и ультрафильтрацией эффективно устраняет водно-электролитные нарушения, улучшает вентиляционно - перфузионные соотношения, приводя к ликвидации гипоксии и стабилизации состояния больного.
Личный вклад соискателя. Автором определены цель и задачи исследования, проведен анализ клинических данных, осуществлена статистическая обработка полученных результатов по клиническим группам с оценкой результатов в зависимости от применяемых методов лечения, предложен и клинически апробирован новый метод лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных с ОГПІ. Лично автором сформулированы выводы и практические рекомендации, написаны все фрагменты диссертации.
Апробация результатов диссертации. Результаты исследований доложены на Республиканской конференции, посвященной 70-летию Минской городской станции скорой медицинской помощи (1992 г.), III съезде анестезиологов-реаниматологов Беларуси (1995 г.), научно-практических конференциях "Актуальные вопросы искусственной вентиляции лёгких" (1997 г.) и "Интенсивная терапия сепсиса" (1998 г.), VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998 г.).
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ: 3 статьи в научных журналах, 1 работа в научном сборнике и 8 -в тезисах докладов съездов и конференций. Объём публикаций - 40 страниц. По материалам диссертации оформлена патентная заявка на изобретение (№ а 19980660 от 13.07.98).
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Текст диссертации изложен на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирован 40 таблицами, 20 рисунками. Библиография включает 345 работ: 177 работ отечественных и 168 -зарубежных авторов.
