Введение к работе
Актуальность темы. Развитие современной абдоминальной хирургии привело к увеличению количества длительных, высокотравматичных оперативных вмешательств, увеличению доли больных пожилой и старческой возрастных групп. Чаще всего у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде осложнения развиваются в дыхательной и сердечно-сосудистой системе (Merrit W.T. et al., 1993; Hurford W.E. et al 2002). По данным G. Heberer (1988), H. Bismuth (1989), W. E. Hurford (2002) частота послеоперационных осложнений при обширных хирургических вмешательствах по поводу онкологического процесса в органах верхнего этажа брюшной полости колеблется в пределах 34 - 61,1%, из них 28 - 47% приходится на дыхательные расстройства. Летальность составляет 1,9 - 9,5%. Адекватная реабилитация системы внешнего дыхания (СВД) с использованием методов респираторной терапии (РТ) может уменьшить частоту послеоперационных осложнений, а следовательно, улучшить результаты лечения. Основные причины развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у гериатрических пациентов можно разделить на две группы. Первая - наличие неблагоприятного сопутствующего фона: течение естественных инволютивных процессов и патология различных органов. С возрастом функциональное состояние основных систем организма ухудшается, что приводит к увеличению риска периоперационной смерти в три раза, а вероятности послеоперационных осложнений - в 5 - 10 раз (Hurford W.E. et al., 2002; Комаров И.Г. с соавт., 2005). Вторая группа причин связана с особенностями хирургического вмешательства, длительностью операции и интра- и послеоперациоными осложнениями. Длительность операции по-прежнему считается одним из основных факторов, запускающих механизмы декомпенсации системы внешнего дыхания. При продолжительности оперативного вмешательства свыше 1,5-2 часов в послеоперационном периоде, как правило, формируется дыхательная недостаточность различной степени выраженности (Козлов И.А. и соавт., 2005).
В мировой литературе продолжает дискутироваться вопрос о тактике проведения РТ в раннем послеоперационном периоде. Применение режимов контролируемой вентиляции легких (CMV) обеспечивает необходимый минутный объем дыхания, но имеет значительное количество неблагоприятных побочных эффектов: неадекватное перераспределение вентиляции, отрицательное влияние на гемодинамику в обоих кругах кровообращения, увеличение дополнительной работы дыхательной мускулатуры вследствие нарушения синхронизации аппарата с пациентом, возрастание риска осложнений искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (Зильбер А.П., 1997; Кассиль В.Л. с соавт., 1997; Кулен Р. с соавт., 2004). В то же время ранний перевод на самостоятельное дыхание таит в себе опасность усугубления гипоксии вследствие остаточного действия миорелаксантов и анестетиков, высокого уровня потребности организма в кислороде в раннем послеоперационном периоде (Bartlett R„ 1980: И.А. Козлов и соавт., 2005). По
РОС. НАЦИОИАЛЪНАЯ БИБЛИОТЕКА 3 Sb&Lfai
мнению ряда авторов (Putensen С. et al., 1994; Barnas G.M. et al., 1995; Кулен P. с соавт., 2004), режимы вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) могут служить тем фактором, который улучшит качество перехода больного, особенно пожилой и старческой возрастной группы, с управляемого дыхания на самостоятельное. При этом отсутствуют четкие рекомендации по применению конкретных режимов.
Таким образом, в настоящее время нет единого подхода к проведению респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций у гериатрических больных. Не определены оптимальные режимы РТ для послеоперационной адаптации системы внешнего дыхания больных пожилой и старческой возрастных групп к самостоятельному дыханию.
Цель исследования. Оптимизировать респираторную терапию дыхательной недостаточности у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций для повышения качества интенсивной терапии.
Задачи исследования:
-
Определить изменения центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции, сурфактантной системы легких (ССЛ) у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.
-
Оценить эффективность консервативного метода респираторной терапии на центральную гемодинамику, кислородотранспортную функцию и ССЛ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.
-
Определить изменения центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и ССЛ при использовании респираторной терапии в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях с поддержкой давлением спонтанных вдохов (CPAP+PS) у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.
-
Оценить эффективность респираторной терапии в режиме пропорциональной поддержки давлением с автоматической компенсацией эндотрахеальной трубки (PPS+ATC) на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и ССЛ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.
-
Определить наиболее оптимальный режим респираторной поддержки у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.
Научная новизна. Определены особенности состояния системы внешнего дыхания на основании анализа кислородотранспортной функции, центральной гемодинамики и сурфактантной системы легких у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.
Выявлена неэффективность консервативного метода респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных. Впервые выявлены особенности режима CPAP+PS, негативно влияющие на систему внешнего дыхания и кровообращения, что позволило расширить показания к его применению у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. Установлено, что PPS+ATC является наиболее оптимальным режимом респираторной терапии у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций. Впервые проведен комплексный анализ современного режима вспомогательной вентиляции легких - PPS+ATC, определены показания к его применению у данной категории больных.
Практическая значимость. Научно обоснована необходимость проведения у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций респираторной терапии, включающей постепенный перевод больного на спонтанное дыхание с использованием режима вспомогательной вентиляции PPS+ATC. Использование указанного подхода позволило к окончанию суток после операции у всех пациентов добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания. У указанной категории больных отсутствовали случаи повторного возобновления ИВЛ, что отмечалось в 9,3% случаев у пациентов, получавших только консервативную респираторную терапию. Определены существенные недостатки использования консервативного метода респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.
Разработан и предложен к практическому применению «Способ комплексной оценки системы внешнего дыхания для определения показаний к переводу на спонтанное дыхание после проведения ИВЛ длительностью до 3 суток» (рацпредложение № 2412 от 16.06.2005 ДВГМУ Росздрава).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексная оценка состояния системы внешнего дыхания у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций выявила наличие острой дыхательной недостаточности II степени в раннем послеоперационном периоде.
-
При обширных онкоабдоминальных операциях у гериатрических больных необходимо использовать мероприятия респираторной терапии под контролем показателей центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и состояния сурфактантной системы легких.
-
Респираторная терапия с использованием вспомогательной вентиляции легких в режиме PPS+ATC у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде является наиболее оптимальной.
Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО РЖД. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ДВГМУ Росздрава.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на заседаниях общественной организации врачей анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края (Хабаровск, 2002, 2004); II Международном симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2003); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск «Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на ДВЖД» (Комсомольске-на-Амуре, 2003); II краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровске, 2004); Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004); II Международном конгрессе по респираторной терапии (Красноярск, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 1 в центральной печати.
Личное участие автора. Автор принимал непосредственное участие в проведении респираторной терапии у всех больных. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором.
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Изложена на 155 страницах. Работа иллюстрирована 7 диаграммами, цифровой материал представлен в 21 таблице, указатель литературы включает 78 работ отечественных и 125 зарубежных авторов.
