Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Полиорганная недостаточность как жизнеугрожающее состояние неонатального периода 10
1.1 Общая характеристика полиорганной недостаточности как жизнеугрожающего состояния 10
1.2. Особенности эпидемиологии синдрома полиорганной недостаточности у взрослых и детей 17
1.3. Анатомо-физиологические особенности организма новорожденного ребенка, способствующие развитию полиорганной недостаточности в неонатальном периоде 19
1.4. Роль различных органов и систем в развитии синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных 29
1.5. Прогнозирование развития синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных детей, нуждающихся в транспортировке 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Характеристика обследованных детей 44
2.1.1. Общая характеристика новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности 44
2.1.2. Характеристика новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности и неблагоприятным исходом 47
2.2. Принципы составления формализованной карты 50
2.3. Методы исследования 52
2.3.1. Верификация синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке 52
2.4. Методы статистического анализа данных 54
Глава 3. Результаты исследования 5 5
3.1. Частота органной недостаточности у новорожденных детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке55
3.2. Особенности структуры полиорганной недостаточности в зависимости от основного патологического процесса 56
3.3. Влияние сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных с полиорганной недостаточностью на исход заболевания 59
3.4. Клинико-лабораторные критерии как предикторы исхода полиорганной недостаточности у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке 62
3.5. Анализ диагностических и терапевтических мероприятий, проводимых новорожденным с полиорганной недостаточностью в условиях родильного дома 74
3.5.1. Оценка диагностических мероприятий 74
3.5.2. Частота встречаемости симптомов, свидетельствующих о поражении систем органов 75
3.5.3. Анализ терапии, проводимой новорожденным с полиорганой недостаточностью в условиях родильного дома 77
3.5.4. Оценка эффективности использования алгоритма диагностики и интенсивной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных в условиях родильного дома 82
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 87
Заключение 100
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список использованной литературы
- Анатомо-физиологические особенности организма новорожденного ребенка, способствующие развитию полиорганной недостаточности в неонатальном периоде
- Прогнозирование развития синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных детей, нуждающихся в транспортировке
- Характеристика новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности и неблагоприятным исходом
- Влияние сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных с полиорганной недостаточностью на исход заболевания
Введение к работе
Синдром полиорганной недостаточности является одной из серьезнейших проблем современной медицины критических состояний, как у взрослых, так и у детей, всех возрастных групп (Белобородов В.В., 2001; Зильбер А.П., 2006, Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Tantalean J.A. et al., 2003; Shah P. et al., 2004).
По результатам многочисленных исследований полиорганная недостаточность одна из основных причин гибели пациентов, находящихся в критическом состоянии, что свидетельствует о медико-социальной значимости данной патологии (Гологорский В.А. и соавт., 1982; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Бокерия Л.А., 2005; Вайе А., 2000).
Проблема диагностики и терапии полиорганной недостаточности в педиатрической и неонатальной практике в настоящее время остается не решенной и требует дальнейшего исследования (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003; Бокерия Л.А., 2005; Харькин А.В., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; P. Shah et al., 2004). Вышеизложенное подтверждает ситуация, сложившаяся в кардиохирургии новорожденных. По данным Бокерия Л.А. и соавт. (2005) показатель летальности у новорожденных, перенесших кардиохирургические операции, составляет 23%, причем основной причиной смерти является развитие синдрома полиорганной недостаточности. При возникновении данного осложнения летальность в рассматриваемой группе пациентов составляет от 50 до 95%. Приведенные данные представляются особенно важными, если учесть, что новорожденные наиболее подвержены развитию данного осложнения (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003).
Одним из вариантов решения проблемы оказания помощи новорожденным в критическом состоянии, родившихся в условиях родильных домов стационаров I уровня, явилось создание отделений реанимационно-консультативной помощи на базе областных и краевых детских больниц. Основной задачей этих отделений является оказание консультативной помощи
с использованием средств коммуникации и межгоспитальной транспортировка детей, нуждающихся в квалифицированной реанимационной помощи. Для обеспечения эффективной работы и преемственности терапии на разных этапах были разработаны алгоритмы диагностики и лечения ряда критических состояний новорожденных (Цыбулькин Э.К., 1998; Александрович Ю.С. и соавт., 2005; Володин Н.Н. и соавт., 2007). Однако, несмотря на полученные положительные результаты, летальность от этих заболеваний по-прежнему остается высокой.
В то же время конкретные рекомендации по диагностике и интенсивной терапии ПОН у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, отсутствуют. Более того, не разработаны чёткие показания и противопоказания для межгоспитальной транспортировки, а также не определено оптимальное время перевода в ОРИТ стационаров III уровня (Иванеев М.Д. и соавт., 1991, 1998; Казаков Д.П. и соавт., 1996, 2004; Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007; Ajizian S.J., Nakagawa Т.А., 2007; Kunkel S.A., Sinkin R.A., 2007; Stroud M.H. et al., 2008).
Согласно современным представлениям, залогом успешной терапии ПОН у новорожденных является ее своевременное распознавание и предупреждение на ранних стадиях развития. Таким образом, разработка методов диагностики и интенсивной терапии СПОН в стационарах I и II уровней рі на этапе транспортировки крайне необходима (Арноскинд Е.В., 2000; Казаков Д.П., 2004; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Shah P.et al., 2004).
Решение этой проблемы позволило бы оптимизировать критерии диагностики и интенсивную терапию данного состояния, что, в свою очередь, способствовало бы снижению смертности новорожденных, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях I и II уровней и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.
Цель исследования - разработать протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке на
7 основании изучения особенностей течения, диагностики и интенсивной терапии данной патологии. Задачи исследования:
1. Изучить частоту поражения систем органов и их сочетание у
новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.
2. Изучить структуру полиорганной недостаточности в зависимости от
основного заболевания.
Оценить влияние сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных с полиорганной недостаточностью на особенности течения и исход заболевания.
Выявить наиболее значимые клинико-лабораторные критерии, определяющие исход полиорганной недостаточности у новорожденных, подвергшихся транспортировке.
5. На основании полученных результатов разработать и внедрить в
клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной
недостаточностью к межгоспитальной транспортировке.
Научная новизна исследования. Впервые в России изучена частота и структура полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в переводе в ОРИТ стационаров III уровня, проанализировано влияние сроков межгоспитальной транспортировки на исход полиорганной недостаточности, выявлены клинико-лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать высокий риск наступления летального исхода у новорожденных с ПОН, подвергшихся межгоспитальной транспортировке. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование продемонстрировало высокую частоту встречаемости и особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяющие^ с высокой долей вероятности прогнозировать
8 неблагоприятный исход СПОН уже на момент поступления в ОРИТ. Разработан протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке. Полученные результаты позволят оптимизировать диагностику и интенсивную терапию, направленную на устранение ведущего компонента СПОН, непосредственно угрожающего жизни больного.
Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной детской клинической больницы, Мурманской детской областной больницы и Кабардино-Балкарской детской республиканской больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПБГПМА. Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными системами, вовлекаемыми в процесс полиорганной
недостаточности у новорожденных, являются дыхательная, кардиоваскулярная
и центральная нервная системы, независимо от основного заболевания,
послужившего причиной ухудшения состояния.
2. Симптомы поражения систем, наиболее часто вовлекаемых в органную
дисфункцию у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной
транспортировке, как правило, эксплицитны и могут быть основой для
верификации диагноза ПОН в условиях стационаров I и II уровней.
3. Своевременная диагностика и адекватная интенсивная терапия дыхательной
недостаточности, в условиях родильного дома, обеспечит стабилизацию
состояния и значительно снизит вероятность развития полиорганной
недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной
транспортировке.
Личный вклад автора. Автором выполнено планирование диссертации, разработана формализованная карта и проанализирован материал, представленный в работе.
Апробация работы. Материалы работы доложены на II междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2007), IV Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007), IV съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), XI съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов России, опубликованы в 8 печатных изданиях, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 170 библиографических источника, из них 109 работ отечественных авторов и 61 зарубежных.
Анатомо-физиологические особенности организма новорожденного ребенка, способствующие развитию полиорганной недостаточности в неонатальном периоде
По данным многочисленных исследований, как зарубежных (Beal A.L., 1994; Deitch Е.А., 1999; Baue А.Е., 2000; Hankins G.D.V., 2002; Shah P., 2004; Khilnani P., 2006), так и отечественных (Гологорский В.А. и соавт,, 1988; Ерюхин И.А., 2000, 2002; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Зильбер А.П., 2006), синдром ПОН уже в течение 20 лет остается основной причиной смерти среди пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации и занимает около 75-80 % общей летальности. При этом средняя длительность пребывания больного с ПОН в хирургических палатах интенсивной терапии составляет 21 день, а затраты на лечение порядка 85 000 американских долларов. Общие финансовые вложения у выживших и прошедших реабилитацию пациентов приближаются к сумме в 300 000 американских долларов.
Спектр заболеваний, при которых риск развития синдрома ПОН очень высок, весьма разнообразен как у взрослых, так и у детей, причем СПОН может быть осложнением как хирургической, так и соматической патологии. Наиболее часто у взрослых СПОН встречается при тяжелой черепно-мозговой и сочетанной скелетной травме (Шишкина Е.В. и соавт., 2000; Черний В.И. и соавт., 2003; Зейтленок В.Ю. и соавт., 2007; Lausevic Z., 2008); перитоните (Ерюхин И.А., 1983, 2000, 2002; Гологорский В.А., 1988; Гельфанд Е.Б., 2000), панкреатите (Лутфарахманов И.И., 2007; Kylanpaa L., 2006); тяжелой ожоговой болезни (Ермолов А.С. и соавт, 1999). Нередко синдром ПОН развивается и у пациентов с тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения (Гнедовская Е.В. и соавт, 2006; Лебедева Е.В., 2006), инфекционным эндокардитом (Павлова Т.К., 2006), сепсисом (Заболотских И.Б., Голубцов В.В., 2006). Одной из серьезнейших проблем является и развитие СПОН у пациентов, перенесших трансплантацию красного костного мозга (Gordon B.et al., 2000).
Важно отметить, что в большинстве случаев синдром полиорганной недостаточности при указанных нозологических формах является вторичным и развивается на фоне септического процесса, поэтому можно утверждать, что сепсис - это основная причина развития СПОН у взрослых (Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000; Руднов В.А., 2000; Ерюхин И.А. и соавт., 2002; Шляпников С.А., 2002).
У детей, как и у взрослых, причина синдрома полиорганной недостаточности также не может быть определена каким-либо одним этиологическим фактором. Считается что СПОН у детей развивается при наличии тех же условий, что и у взрослых пациентов (Sharmila R.R. 2007; Yu М.С., 2007). Отличительной особенностью СПОН у детей является то, что в ряде случаев он развивается при состояниях, которые могут иметь место только в детском возрасте. Особенно это справедливо для периода новорожденности, для которого характерны такие заболевания как асфиксия новорожденных и персистирующая легочная гипертензия. Именно эти заболевания в большинстве случаев и являются причиной развития полиорганной недостаточности у данной возрастной группы (Nelson R., 1982; Martin-Ancel A. et al., 1995; Hankms G.D.V. et al., 2002; P. Shah et al., 2004). Нередко причиной развития синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных являются и различные хирургические заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе и язвенно-некротический энтероколит (Smith S.D. et al., 1991; Morecroft J.A. et al., 1994; Sonntag J. et al., 1998). Крайне серьезной проблемой на сегодняшний день является диагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных с врожденными пороками сердца (Бокерия Л.А. и соавт., 2005; Харькин А.В., 2008; Ohta Akira et al., 2001; Tokel К. et al., 2002).
Таким образом, синдром полиорганной недостаточности является актуальной проблемой, поскольку именно СПОН является причиной практически всех летальных исходов (97-100%) в педиатрических и взрослых ОРИТ (Wilkinson J. et al., 1986; Prolux F.s 1994).
Завершая обсуждение эпидемиологии СПОН, следует отметить, что в настоящее время большинство исследований, посвященных этой проблеме, носят описательный характер и рассматривают отдельные случаи развития полиорганной недостаточности у конкретного больного, в то время как данные по распространенности анализируемого патологического состояния в популяции отсутствуют. В то же время все исследователи подчеркивают высокий риск наступления летального исхода в случае развития СПОН, причем по мере прогрессирования заболевания он значительно увеличивается, что обусловлено вовлечением новых систем органов в патологический процесс (Wilkinson J. et ah, 1986; Laue N.M.L. et al., 2002; Tantalean J.A. et al, 2003; Khilnani P., 2006).
Неонатальный период является одним из ответственейших этапов в жизни ребенка. Именно в этот период происходит адаптация всех органов и систем организма к внеутробному существованию. В первые минуты жизни развивается каскад глобальных физиологических реакций, тотально вовлекающий все функциональные системы, органы, ткани и клетки. Причем все эти изменения происходят в форме острейшей запрограммированной «катастрофы» в течение нескольких минут-часов сразу после рождения ребенка. Отличительной особенностью неонатального периода является и транзиторное состояние, при котором все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на состоянии здоровья новорожденного ребенка и способствует развитию различных жизнеугрожающих состояний (Воронцов И.М., 2000; Шабалов Н.П., 2006; Шарыкин А.С., 2005).
Наиболее существенные физиологические изменения при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной происходят со стороны сердечно сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем, поскольку именно они выполняют координирующую роль и определяют состояние организма новорожденного ребенка в целом.
Прогнозирование развития синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных детей, нуждающихся в транспортировке
Принимая во внимание, что синдром полиорганной недостаточности — это патологический процесс, который развивается практически при всех критических состояниях и тяжелых инфекционных поражениях, крайне важна его своевременная диагностика и интенсивная терапия: Только максимально ранние диагностические и терапевтические мероприятия могут способствовать регрессированию проявлений ПОН, поскольку на более поздних стадиях заболевания имеет место уже развернутая клиника полиорганной недостаточности и процесс носит необратимый характер (Александрович Ю.С., Гордеев В.И., 2007).
За последние 30 лет был предложен ряд оценочных шкал для прогнозирования развития и исхода полиорганной недостаточности, как у взрослых (Marchall J.C. et al., 1995; Vincent J.L. et al., 1996), так и у детей (Wilkinson J.D. et al, 1987; Leteurte S. et al., 1999; Doughty L. et al., 2002). Для. диагностики и прогнозирования исхода полиорганной недостаточности у новорожденных существует только несколько шкал, среди которых наиболее известны оценочные системы, предложенные Janota J. et al. (2001) и Shah P. et al. (2004). Указанные шкалы очень редко применяются в клинической практике, в то время как в научно-исследовательских работах они используются очень широко, что связано с рядом факторов, которые будут обсуждены ниже.
Первая шкала для диагностики полиорганной недостаточности у взрослых была предложена Marchall J.C. et al. в 1995 году, известная под названием Multiple Organ Dysfunction System (MODS). Шкала MODS включает в себя оценку параметров шести основных систем организма (дыхательная, мочевыделительная, гепатобилиарная, сердечно-сосудистая, гематологическая и центральная нервная системы), степень дисфункции или недостаточности каждой отдельной системы определяется путем балльной оценки (от 0 до 4). Для верификации диагноза ПОН и степени тяжести полиорганного поражения полученные оценки для каждой конкретной системы суммируются, Минимальная оценка по шкале MODS составляет 0 баллов, максимальная - 26. Достоинством и одновременно недостатком этой системы является то, что для оценки недостаточности той или иной системы используется только один конкретный параметр (РаОг/ИОг; концентрация креатинина, концентрация билирубина и т.п.). К недостаткам шкалы MODS можно отнести и наличие нескольких градаций нарушений функции той или иной системы, что также затрудняет ее использование в рутинной практике, поскольку, на наш взгляд, более оптимальным было бы выделить всего два уровня: отсутствие поражения и недостаточность системы. Существенным недостатком шкалы MODS является и оценка дисфункции той или иной системы без учета проводимой, терапии. Например, индекс РаОгЯчОг рассчитывается без учета уровня респираторной терапии; оценка неврологического статуса производится условно, поскольку при отсутствии данных, свидетельствующих о повреждении мозга, предполагается нормальный ментальный статус.
Первая шкала для диагностики полиорганной недостаточности у детей была предложена Wilkinson J.D. et al. в 1987 году. Основным достоинством этой шкалы является то, что она позволяет выявить детей с высоким риском развития полиорганной недостаточности, причем их состояние может улучшиться при проведении более активной (агрессивной) терапии. В шкале, предложенной Wilkinson J.D. et al., также как и в системе MODS производится балльная оценка недостаточности той или иной системы, но, в отличие от шкалы Marchall J.C. et al. в ней используется только один уровень оценки -наличие поражения, т.е. 1 балл. Также, в отличие от шкалы MODS, в шкале Wilkinson J.D. et al. применяется не один, а различные признаки поражения систем органов (например, для оценки поражения сердечно-сосудистой системьг используются такие показатели как САД, ЧСС, остановка сердца, катехоламиновая поддержка сердечного выброса и АД). Это позволяет в более ранние сроки заподозрить высокий риск развития ПОН и предотвратить ее дальнейшее прогрессирование. Максимальная оценка по шкале Wilkinson J.D. et al. составляет семь баллов, при этом, чем большее количество систем вовлечено в патологический процесс, тем выше риск смерти ребенка. Несмотря на значительный ряд достоинств, эта шкала не лишена недостатков, одним из которых является отсутствие четких критериев поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы, которые могут быть использованы у новорожденных. В частности, критерием поражения ЖКТ в шкале Wilkinson J.D. et al. является необходимость в гемотрансфузии в объеме 20 мл/кг/сутки по поводу стрессорных язв, причем диагноз должен быть подтвержден эндоскопическими методами исследования, что у новорожденных возможно только в условиях крупного специализированного стационара. Кроме этого, наиболее частой причиной массивных желудочно-кишечных кровотечений у новорожденных, требующих гемотрансфузии в указанной дозе, являются не стрессорные язвы, а геморрагическая болезнь новорожденных, хотя она и не рассматривается в описываемой шкале. Одним из наиболее частых симптомов, свидетельствующих о поражении ЖКТ у новорожденного, является парез кишечника и плохое усвоение питания, которые, по нашему мнению, должны также быть одним из основных критериев поражения желудочно-кишечного тракта у детей периода новорожденности. Подобные комментарии могут быть отнесены и к критериям поражения гепатобилиарной системы, одним из критериев поражения которой является концентрация билирубина 50 мкмоль/л, что также не может быть использовано у новорожденных, поскольку для неонатального периода характерна транзиторная гипербилирубинемия, сопровождающаяся более высокими концентрациями билирубина.
Характеристика новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности и неблагоприятным исходом
В данную группу вошли новорожденные дети с проявлениями полиорганной недостаточности и неблагоприятным исходом. В качестве неблагоприятного исхода рассматривалась смерть ребенка. Всего за период исследования в ОРИТ ЛОДКБ было доставлено 14 (4,3%) новорожденных с СПОН, в результате прогрессирования которого, наступил летальный исход. Распределение умерших новорожденных по массе тела и полу представлено в табл. 4.
Среди новорожденных с ПОН, закончившейся неблагоприятным исходом, было 8 (57,2%) девочек и 6 (43,2%) мальчиков, что свидетельствует об отсутствии зависимости между полом новорожденного и частотой развития ПОН с неблагоприятным исходом. Средняя масса девочек составила 2036 0±404,6 г, а мальчиков-1996,0±335,0 г.
Наиболее часто случаи развития синдрома полиорганной недостаточности с неблагоприятным исходом были отмечены у новорожденных с массой тела 1001-1500 г - 6 (43,2%) детей, средний гестационный возраст которых составил 33,1±1,7 недели, что свидетельствует о высоком риске развития ПОН с неблагоприятным исходом у новорожденных-с низкой массой тела.
Сроки межгосггитальной транспортировки новорожденных с ПОН и неблагоприятным исходом в ОРИТ стационара Ш уровня представлены в табл. 5.
. Большинство новорожденных было доставлено в ОРИТ госпиталя Ш уровня в течение первых трех суток жизни - 7 (50% ) детей, при этом средние сроки наступления летального исхода составили 7,1±1,9 суток.
Продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ и длительность респираторной терапии с использованием искусственной вентиляции легких представлена в таблице 6.
Средняя продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ составила 10,3±2,7 суток, а продолжительность респираторной терапии с использованием ИВЛ -7,3±1,9 суток, на основании чего можно утверждать, что риск развития неблагоприятного исхода у новорожденных с ПОН наиболее высок именно в первые десять дней жизни.
Распределение новорожденных с синдромом ПОН и наступившим неблагоприятным исходом в зависимости от основного заболевания представлено в табл. 7.
Наиболее частой причиной полиорганной недостаточности новорожденных с неблагоприятным исходом явилось прогрессирование раннего неонатального сепсиса, который имел место у 8 (57,1%) детей и респираторный дистресс-синдром новорожденных, который был верифицирован у 4 (28,6%) детей. Полученные данные соответствуют и результатам ранее проведенных исследований (Цыбулькин Э.К., 2002; Квасников Б.Б. и соавт. 2006; Wilkinson J.D. et al., 1987; Bone R.C.et al., 1992; Peters M.J. et al., 2004; Sharma R. et al., 2007).
Следует отметить, что у 5 (64,3%) умерших новорожденных с синдромом ПОН имело место внутрижелудочковое кровоизлияние различной степени тяжести: ВЖКI-II степени было выявлено у 4 (28,6%) детей, ВЖК Ш степени - у 3 (21,4%) и ВЖК IV степени - у 1 (7,2%) ребенка.
У всех новорожденных детей с ПОН и неблагоприятным исходом было отмечено вовлечение в патологический процесс более трех систем органов, причем у 8 (57,1%) детей было отмечено поражение четырех систем, а у 5 (35,7%) - пяти систем, что свидетельствует о высоком риске наступления летального исхода при поражении более трех систем внутренних органов.
Влияние сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных с полиорганной недостаточностью на исход заболевания
Статистически значимые зависимости между основным заболеванием и количеством вовлеченных в патологический процесс систем отсутствуют, причем это было характерно как для доношенных, так и для недоношенных новорожденных. Наиболее часто имело место поражение центральной нервной и респираторной систем, причем у доношенных новорожденных сочетанное поражение было диагностировано в 97,7%, а у недоношенных детей в 98,2% случаев. Поражение сердечно-сосудистой системы было отмечено в 26,3-68,0% случаев у доношенных и в 16,7% - 52,8%) у недоношенных новорожденных.
Как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных выявлена статистически значимая зависимость между основным заболеванием и пораженной системой органов. В частности, у доношенных детей с аспирационным синдромом отмечалось поражение респираторной и центральной нервной систем (% =6,1; р 0,05 и % =6,5; р 0,05 соответственно), а у детей с родовой травмой основным компонентом СПОН было поражение кардиоваскулярной системы {% =4,4; р 0,05).
Подобные зависимости имели место и у недоношенных новорожденных. При наличии РДС и внутриутробной инфекции всегда поражались центральная нервная и респираторная системы.
Таким образом, значимых различий в течение синдрома ПОН у доношенных и недоношенных новорожденных нами не выявлено, что свидетельствует об универсальности и неспецифичности данного патологического процесса. Ведущей системой в развитии синдрома ПОН как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных является центральная нервная система.
Исследована зависимость развития СПОН от сроков перегоспитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии госпиталя третьего уровня. Полученные результаты представлены в табл. 11.
Из табл. 11 видно, что при перегоспитализации в первые 3 суток после рождения поражение одной системы имело место только у 2 (0,7%) новорожденных, поражением 2 систем было выявлено у 52 (18,6%) новорожденных, недостаточность 3 систем была диагностирована у 148 (52,9%) новорожденных. Признаки недостаточности 4 и более систем были отмечены у (27,9%) новорожденных. Таким образом, наиболее часто имело место поражение трех систем.
При перегоспитализации в период с 3 по 7 сутки жизни первичное поражение 1 системы было отмечено у 2 (0,6%), а вторичное у 85 (93,4%) новорожденных.
Первичное поражение 2 систем было выявлено у 7 (13,5%), а вторичное у 5 (5,5%) новорожденных. Первичная недостаточность 3 систем имела место у 23 (44,2%), а вторичная у 1 (1,1%) новорожденного. Поражение 4 и более систем было диагностировано у 20 (38,5%) новорожденных.
При перегоспитализации после 7 суток жизни вторичное поражение 1 системы было отмечено у 44 (97,8%) новорожденных, первичной недостаточности 1 системы выявлено не было. Первичная недостаточность 2 систем имела место у 2 (10,0%) новорожденных, а вторичная у 1 (2,2%) ребенка. У 17 (85,0%) пациентов была диагностирована первичная недостаточность 3 системы, и у 1 (5,%) новорожденного была выявлена недостаточность 4 и более систем, в то время как вторично пораженных систем выявлено не было.
Поражение сердечно-сосудистой системы в первые 3 суток регистрировалось у 148 (42%) новорожденных, с 3 по 7 сутки у 34 (10%) новорожденных и после 7 суток жизни у 3 детей (0,8%).
Недостаточность респираторной системы и ЦНС в первые 3 суток отмечалась у 275 (77%) новорожденных, от 3 до 7 суток - у 52 (15%) и 55 (15%о); и после 7 суток у 20 (5,6%) и 19 (5,3%) новорожденных соответственно.
Поражение всех остальных систем до 3 суток отмечалось у 164 (46%) новорожденных, с 3 по 7 сутки у 124 (35%) детей и после 7 суток у 43 (12%) новорожденных.
Особого внимания заслуживают данные, свидетельствующие, что при перегоспитализации в первые дни жизни, наиболее выраженные клинические проявления недостаточности были отмечены со стороны респираторной системы, однако, при перегоспитализации в первые три дня жизни указанные изменения сохранялись только лишь в течение семи дней с последующей регрессией. В то же время при перегоспитализции в более поздние сроки недостаточность респираторной системы сохранялась в течение более длительного времени и требовала более инвазивной терапии.
Также был выявлен ряд особенностей влияния перегоспитализации на течение и исход полиорганной недостаточности у детей с различным сроком гестации.
Наиболее часто доношенные новорожденные переводились в ОРИТ в 1 сутки жизни - 54 (41,22%) новорожденных. В дальнейшем отмечалось уменьшение количества перегоспитализаций - так с 1 по 3 сутки было переведено 49 (37,4%) детей; с 3 по 7 сутки - 21 (16,03%) ребенок и в возрасте более 7 суток было переведено всего лишь 7 (5,34% ) новорожденных. Наибольшее число недоношенных новорожденных было переведено с 1 по 3 сутки жизни - 100 (44,64%о) детей. С 3 по 7 сутки жизни было перегоспитализировано 30 (13,39%) детей, а в возрасте 7 суток и более всего 15 (6,7% ) новорожденных.
Из вышеизложенного следует, что наиболее часто доношенные новорожденные с синдромом полиорганной недостаточности переводились в госпиталь III уровня в 1 сутки жизни (41,22% ), в то время как недоношенные дети чаще всего переводились в ОРИТ на 2-3 сутки жизни. Выявленные различия в сроках перегоспитализации доношенных и недоношенных новорожденных связаны с быстрым прогрессированием и более злокачественным течением полиорганной недостаточности у недоношенных детей, что, в свою очередь, и обуславливает необходимость проведения длительной терапии на месте до стабилизации состояния ребенка перед транспортировкой.
